泌尿结石.ppt

泌尿系结石的治疗与护理,至善十二病房（泌尿外科）山东大学第二医院邢燕飞,泌尿系结石概况,男性多余女性，约3：1我国尿石症多见于南方地区，北方相对少见上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显高于下尿路（膀胱、尿道）结石尿石症发病率每10万人每年新发病例约100人左右，人群患病率约1%，严重的结石病能造成肾功能丧失,泌尿系结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、输尿管、膀胱和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石最为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。,泌尿系结石的原因,流行病学因素患病率15%，易复发可达50%好发年龄2050岁，男女比例3：1热带和亚热带好发，富裕人群好发上尿路结石，贫困地区好发下尿路结石尿液因素饱和状态（某种原因破坏了平衡）泌尿系局部因素1、尿路梗阻BPH2、尿路感染3、尿路异物,哪些人比较容易得结石,首先，我们来了解一下从工作环境上看哪些人容易得结石。结石的形成和工作环境有很大的关系，如办公室的工作人员由于活动少，尿酸盐等物质容易沉淀形成结石，同时因为办公室人员经济收入相对较高，饮食比较丰富，摄入乳类蛋白多也容易形成结石；司机由于工作原因不能及时补充水分，有时候上厕所也不是很方便，长时间的习惯性憋尿就可能容易形成结石。,哪些人比较容易得结石,再来看一下从生活习惯上来看哪些人容易得结石。经常吸烟、饮酒者容易得结石虽然吸烟、饮酒对结石的形成没有直接影响，但是大量吸烟、饮酒会使机体的新陈代谢发生改变，使尿液的成分发生改变，从而诱发结石形成；同时长时间地工作、暴饮暴食、不吃早餐、不经常喝水、爱吃夜宵等不良的饮食习惯的人都很容易引发结石。,哪些人比较容易得结石,最后我们从饮水方面来看哪些人容易得结石。饮水的多少和结石有很大的关系，一般多饮水的人不容易得结石。硬水含有大量导致结石形成的钙、磷、碳、镁等物质，饮用大量硬水，尿液中的晶体物质会沉淀凝聚逐渐成结石，长期饮用矿物质含量较高的水，容易引起结石疾病的发生。因此水质硬度较高的地区如章丘等地区的人就容易得结石。,结石不能置之不理,引起腔道梗阻由于结石的存在，使原来通畅的腔道变窄或完全闭塞，引起结石以上腔道扩张积水。例如，输尿管结石可以引起结石以上的输尿管扩张，严重时可引起肾脏严重积水，最终导致肾衰；急性梗阻时可以出现严重肾绞痛，而慢性梗阻疼痛不明显，病人容易忽视。,结石不能置之不理,膀胱内或尿道内的结石可以引起排尿梗阻，排尿成点滴状，或完全尿不出，称尿潴留。其次是容易引起感染。由于结石的存在，导致尿液引流不畅，常引起继发性感染。局部损伤结石对输尿管或肾盂黏膜摩擦，导致损伤出血。癌变由于结石的长期慢性刺激，可使肾脏、输尿管黏膜发生癌变。这种情况发生机会虽然很小，可一旦发生其恶性程度很高。,结石患者应做哪些检查,B超检查可以明确肾脏内或膀胱内结石的大小、部位，也可了解肾脏是否有积水。但对于输尿管结石，由于肠道空气干扰，B超常不能找到结石。如出现肾盂积水，也可间接说明输尿管有梗阻。因此，B超对尿路结石的诊断只能作为一种辅助或筛选方法。,结石患者应做哪些检查,X线检查可拍尿路平片。在肠道准备下拍全尿路平片，可在肾区或输尿管相应部位找到钙化灶，但尿酸结石在平片中不能显影。,结石患者应做哪些检查,静脉肾盂造影是通过静脉注入造影剂，经过肾脏排泄显示泌尿系腔道的变化，所以也称排泄性尿路造影，可以发现结石的大小、部位及肾脏功能情况。如果肾脏功能不好，或是其他原因肾脏不能显影，可用逆插管造影来解决（也称逆行造影）。由于病人暴露于X线时间长，且需一定的条件，所以不是诊断结石的首选方法。,结石患者应做哪些检查,当然，CT、MRI可以帮助确诊，可以更全面了解肾脏大小、肾结石、肾实质病变等情况。对造影剂过敏或不能接触X线的孕妇、儿童更适合做MRI。,泌尿系结石治疗现状,结石的治疗（保守治疗）,药物治疗是首选疗法。对于结石小于1cm，对肾功能影响小，且尿路无狭窄、无梗阻者，尤其是初发病人，可用药物治疗帮助排石，例如金钱草冲剂、肾石通颗粒等口服药，并多饮水、多活动，帮助结石排出。,结石的治疗（体外碎石）,体外冲击波碎石（ESWL）高能聚焦使结石粉碎，随尿排出体外。这种治疗要求患者肾功能要好，结石远端没有梗阻。,体外冲击波碎石,体外冲击波碎石（ESWL),1980年德国首先用于临床,3cm以下的结石碎石效果好，较大结石可以分次进行，注意两次ESWL之间隔不应少于7d，ESWL后可出现血尿，一般不需特殊处理,结石的治疗（体外碎石）,碎石前准备：碎石前需做心电图、血常规、尿常规检查，拍摄腹部平片及静脉尿路造影随时当日晨禁食，前一天下午服用缓泻剂携带病历、X光片、化验单、心电图报告等最好家属陪同，请不要独立开车前来女同志宜避开月经期碎石,结石的治疗（体内碎石）,微创手术治疗即经腔道放置输尿管镜、经皮肾镜，利用人体自然腔道直接进入腔道到达结石处，用超声、激光或弹道碎石等方法击碎结石，帮助排出。,输尿管结石的手术治疗,适应症：结石直径.、表面粗糙，上段梗阻严重，非手术治疗失败者。冲击波碎石腹腔镜手术输尿管镜取石术输尿管切开取石术,输尿管镜取石、碎石术适用于输尿管中下段结石，泌尿系平片不显影结石，肥胖、结石硬、停留时间长、用ESWL困难，ESWL所致石街,输尿管软件取石术,膀胱结石,症状：典型尿频、尿急、下腹及会阴痛排尿中断伴放射性巨痛诊断,膀胱结石,有典型的膀胱结石之症状。直肠（或阴道）腹壁双合诊可摸及较大的膀胱结石。3尿道探子经尿道探查膀胱结石，术者可察觉金属探子与结石摩擦的感觉和声音。平片能确诊不诱X线的膀胱结石。B超能检出透光和不透光镜的磅胱结石。膀胱镜不仅可观察到结石的大小、形状和数目，同时可发现膀胱内其他病变。,结石的治疗（开放手术）,对严重影响肾功能等，应采取开放手术方法治疗。对引起结石的病因治疗也不能忽视，解除梗阻的原因，纠正畸形，治疗引起结石的代谢性疾病。,肾盏或肾窦切开取石术,兵团农一师医院泌尿外科,肾实质切开取石术,肾部分切除术,输尿管切开取石术,经皮肾镜术取石,经皮肾镜和输尿管镜既是诊断方法，又是取石治疗手段经皮肾镜适用于2.5cm肾盂结石及肾下盏结石,两种手术瘢痕的比较,只有铅笔粗细,护理措施,（一）非手术治疗1、肾绞痛的护理：2、促进排石：鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增强病人代谢，促进结石排出。3、病情观察：观察尿液内是否有结石排出，每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，可看到或听到结石的排出。4、抗感染,（二）体外冲击波碎石,1、术前护理（1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位（2）术前准备：术前三天忌进产气食物，前1日口服缓泻剂，术晨禁食水。,体外冲击波碎石,2、术后护理（1）饮食：多饮水（2）体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，适当活动，经常变换体位。肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后可能发生“石街”现象，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位，以利于结石的排出。（3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析；定时摄片观察结石排出情况。若需再次治疗，间隔时间不少于7日。,（三）手术治疗,1、术前护理（1）心理护理（2）术前准备：输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位。继发性结石或老年病人，应注意全身情况和原发病的治疗,2、术后护理,（1）体位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利于引流。肾实质切开者，应卧床2周（2）输液和饮食：肠蠕动恢复后，可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日3000-4000ml；血压平稳者可用利尿剂，以增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。（3）病情观察（4）引流管的护理,双J管护理（体外碎石不用）,目的起到输尿管支架、内引流作用有效减少尿瘘、输尿管官腔狭窄注意事项嘱患者多饮水勿夹导尿管，保持导尿管畅通勿憋尿避免剧烈运动根据医嘱在术后1-3月至门诊拔管,健康教育,1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。2、解除局部因素3、饮食指导：根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。,4、药物预防：维生素B6减少草酸含量氧化镁增加草酸溶解度枸橼酸钾、碳酸钙降低尿酸和胱氨酸结石的发病率别嘌醇抑制含钙结石氯化铵酸化尿液，防止感染性结石,5、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进；鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。6、复诊:定期行尿液化验、x线、B超检查。,一般预防,一、尿路结石病人忌吃菠菜(含草酸盐最高)二、肾结石病人睡前不宜喝牛奶(含钙较多)三、不喝浓茶，改喝清茶或白开水，根据结石的成分调节饮食结构，决定预防结石的饮食。四、治疗引起泌尿系结石的某些原发病，如甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺腺瘤、腺癌或增生性变化等）；尿路梗阻因素（前列腺增生以及尿道狭窄等）五、平时要多活动；,根据结石成分的针对性预防,类别：1.草酸钙结石的预防2.磷酸钙和磷酸铵镁结石的预防3.尿酸结石的预防4.胱氨酸结石的预防,草酸钙结石的预防,一、饮水指导(各类结石)1、成年男性饮水量约2500-3000毫升/天，女病人、心肺肾功能正常的老年人约2000-2500毫升/天，小儿酌减。夏季可适当增加饮水量，使每日尿量维持在2000-3000毫升以上。2、饮水方法：饮水量要分布全天，结石成分的排泄多在夜间和清晨达到高峰，因此除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也许饮水300-500毫升，一般一次饮水300毫升左右，活动时可略增加饮水量，多饮水可冲洗泌尿系统结石，也可稀释尿液，改变PH值。,草酸钙结石的预防,3、饮用水宜用温度适宜的磁化水（使用磁化杯），因磁化水具有较强的溶钙能力、降低钙盐的溶解度、抑制钙结石的再形成，应该注意饮水卫生，注意水质，避免饮用含钙过高的水。二、饮食指导：总的原则是：注意动物蛋白质、谷类、蔬菜纤维素搭配食用，以低糖、低脂、低钠饮食为宜（适当限制钠即食盐的摄入可减少钠、钙、尿酸、草酸盐的经肾排出，有利于防止结石复发）。,尿路结石病人吃糖过多，不但妨碍治疗，而且会促进尿结石的进一步形成，服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加，钙和草酸均会促进结石形成，尿的酸度增加，可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀，促进结石形成。草酸钙结石应避免食用：菠菜、萝卜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品；可可、巧克力、红茶、酸梅、可乐、啤酒；维生素C高的食物不宜多吃如柠檬、西红柿、草莓等；口服维生素B6及镁制剂，有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症。,磷酸钙和磷酸铵镁结石的预防,一、饮水指导同上,磷酸钙和磷酸铵镁结石的预防,二、饮食指导：磷酸钙和磷酸铵镁结石：碱性尿易形成磷酸铵镁结石（尿液PH值7.2），肉类食物可使尿液呈酸性，宜低磷酸钙饮食及宜食酸性食物，建议加强控制感染，泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。由变形杆菌、葡萄球菌和链球菌等造成的尿路感染容易诱发结石，这些细菌能将尿素分解为氨，使尿变成碱性，易使尿酸盐沉淀而形成结石。,磷酸钙和磷酸铵镁结石的预防,此外，细菌及其引起的脓块、坏死组织等也可作为结石的核心而导致结石生成；应禁食所有奶制品、加磷酸之柠檬汁、可乐、咖啡；口服氯化铵可使尿液酸化，以提高磷酸盐的溶解度；严重感染的患者，建议使用乙酰羟肟酸或羟基脲等。,尿酸结石的预防,一、饮水指导同上,尿酸结石的预防,二、饮食指导：尿酸结石：宜采用低嘌呤饮食，限制蛋白质摄入量，水果、蔬菜能使尿液转为碱性，多食用新鲜蔬菜和水果，肥胖患者用低热量膳食，宜用的食品：五谷类应以细粮为主，青菜水果可任意食用，鸡蛋和牛奶可适当食用。建议碱性饮食，忌用的食品有：猪、牛、鸭、鹅肉，动物内脏，盐渍或油炸食品，青鱼、白带鱼，肉干及各种肉汤、肉汁、哈、蟹；蔬菜有各种豆类、菠菜、菜花、龙须菜及各种食用菌，酒、浓茶、咖啡、可可等；强烈的香料及调味品,尿酸结石的预防,不宜饮酒，饮酒可增加尿酸水平，还可引起尿液浓缩。口服碳酸氢钠及枸橼酸氢钾钠（医生指导下应用）可碱化尿液。血尿酸及尿尿酸增高者，可口服别嘌呤醇及叶酸以减少尿酸的形成。,胱氨酸结石的预防,一、饮水指导同上,胱氨酸结石的预防,二、饮食指导：胱胺酸结石：注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度；碱化尿液，使尿的pH达到7.5以上,可以口服枸橼酸氢钾钠(友来特)23mmol,4次/天;宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食,避免过多食用富含蛋氨酸的食物(大豆、小麦、鱼、肉、豆类、蘑菇)，以减少胱氨酸的排泄；限制钠盐的摄入，推荐钠盐的摄入量限制在2g/天以下；尿液检查胱氨酸的排泄较高时，在医生指导下应用药物治疗,定期复查不能忽视,结石移动时可引起疼痛和血尿；当不移动且固定在一个部位时往往症状很轻，病人不注意，时间一长便可导致肾脏严重积水。因此，不论是药