急性重型胰腺炎的诊断与治疗.ppt

急性重型胰腺炎的诊断与治疗,YUHONHO,急性胰腺炎,由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症常见的急腹症病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%40%。,概述,胰腺的解剖及功能,胰岛,胰管,腺细胞,病因及发病机制,一、胆胰管阻塞结石狭窄肿瘤寄生虫（蛔虫）,胆胰管的解剖示意图,二、酗酒和暴饮暴食分泌增加排出受阻Oddi括约肌痉挛乳头水肿胰管蛋白栓形成,三、其它因素手术与创伤内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症,三、其它因素感染病毒、细菌药物利尿剂、免疫抑制剂皮质激素等遗传因素原因不明,急性胰腺炎发病机理,胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶,病理,一、水肿型（间质型）二、出血坏死型,胰腺间质水肿,胰腺出血坏死,胰腺出血坏死,急性胰腺炎的诊断,临床症状与体征淀粉酶测定,急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎非感染性坏死感染性坏死胰周积液非感染性感染性胰腺假性囊肿非感染性胰腺脓肿,急性胰腺炎病死率,间质型0%坏死型-无合并感染10%-合并感染30%UomoG.Pacreas2019,急性重型胰腺炎定义,1992年亚特兰大国际胰腺病会议急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症。BradlyEL.ArchSung1993,器官功能衰竭,休克：收缩压2mg/dL胃肠道出血：500ml/24h其他：DIC，胰性脑病等,局部并发症,坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿,如何早期判断重型AP,临床经验APACHEII评分系统其它评分系统（Ranson,Glasgow,我国的标准)血清标志物腹腔穿刺液CT扫描,APACHEII评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation)APSpointsAgepointsChronichealthevaluationpoints8分有重症可能,DiagnosisofPancreatitis,ClinicalDiagnosisLabstudies;Serumamylase;LevelsRisewithin2-12hrs,3xtimesnormaliscutoff.(n35-118IU/literlevelsnormalin2-3days.Persistenceoflevels10daysdenotecomplicationlikecyst,abscess.5%casesnoincreasevalue,Diagnosisofpancreatitis(contd),Serumlipase2xtimesthenormal(2.3-20.0IU/L)n=3-5daysCRprotein,LDH,SerumNeutrophilelastase,IL-6,andalphamacroglobulinTrypsinlikeImmunoreactivity,入院时年龄55岁WBC16000/mm3血糖200mg/dLLDH350IU/LAST250IU/L,48小时内Hct下降10%BUN升高5mg/dL血Ca4mEq/L液体缺失6L,重症胰腺炎的早期诊断Ranson标准,3项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高,Mortalityprediction(asperRansoncriteria),A.Sixsigns=100%,GLASGOWCRITERIA,AnytimeduringFirst48hrsafteradmission1.WBC15000Cu/mm2.Bloodglucose10mmol/l3.BUN16mmol/L4.Artpo2,600u/L(n=250)8.ASTOrALT200u/l,重型胰腺炎的早期判断,腹腔穿刺液咖啡样腹水或抽出量20ml有诊断价值（腹水淀粉酶血清淀粉酶）血清标志物C反应蛋白正铁血白蛋白，IL-6粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等,CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值,Balthazar-Ranson系统A级胰腺形态正常B级胰腺局部或弥漫性肿大C级胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级单侧胰周积液（通常在前方）E级两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气,急性胰腺炎CT指数,CT分级分值坏死分值A0无0B11/32C21/24D31/26E4总分=CT分级（04）+坏死（06）,mortalityCTSI0-33%CTSI4-66%CTSI7-1017%最好72小時行CT,增强扫描,一般扫描,坏死性胰腺炎合并感染的诊断,怀疑感染感染中毒症状：高热器官功能衰竭难以纠正WBC20000个/mm3确诊感染CT引导下胰腺穿刺抽吸涂片革兰氏染色需氧菌、厌氧菌、真菌培养,胆源性胰腺炎,胆道疾病史：胆石症、胆绞痛CT或B超阳性发现发病的症状与体征预测指标：ALP300u/LALT100u/LTBIL40umol/LAMS400u/L女性、年龄50ys,急性重型胰腺炎的治疗,急性轻型胰腺炎的治疗,禁食支持疗法止痛抗生素？,急性重型胰腺炎的治疗,一、现代化监护与复苏1、生命体征监护呼吸监护：PO2SaO2心血管监护2、补充血容量晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压胶体液，维持血球压积在30%3、镇痛,预防感染,约30%的坏死型胰腺炎合并感染延迟感染：一周内24%，第三周71%常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆菌、肠球菌二重感染：真菌、G+菌,Riskofbacterialinfectiononnecrotictissue60%inprovencasesofNPRiskinistweek=25%Riskin2ndweek=35-40%Riskin3rdweek=60%OrganismsareGramnegativeE-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci,预防感染的措施,肠内营养肠道去污染：口服不吸收抗生素全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑,营养支持,足够的热量非蛋白质热卡/蛋白热卡比例合适脂肪的补充：高脂血症为禁忌症胶体的补充：血浆与白蛋白维生素的补充：水溶性与脂溶性电解质平衡与微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+,营养支持的途径,肠内营养减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管高蛋白、低脂肪配方静脉内营养,LEXIPAFANT-PAFantagonist,CauseoforganfailureandtissuedamageinAPisactivationofimmunesysteminvolvinginteractionsofcytokinesandmediators.RoleofPAFplateletactivatingfactorisevidentinpancreaticinjuryandSIRSLAXIPAFANTisPAFantagonist;Resultsareencouraging;Theyreduceseverityoforganfailure.Ifgivenwithin72hrs,胆源性胰腺炎,ERCP取石指征有明显阻塞性黄疸（Tbil5mg%)进行性黄疸外科手术指征ERCP取石失败者,ERCP,(1)檢查有無膽道梗阻,乳頭部病變,合併膽管炎(2)EST術,解除梗阻(3)膽道洁淨,防止繼續結石排出(4)部份替代膽囊切除術(5)重症手術前,協助了解探查膽道endoscopically(ERCP)14%ptsofAPhavecoexistingcholangitis,胆源性胰腺炎,胆囊结石合并急性胰腺炎近期内易出现急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎发作有急性胰腺炎史的胆囊结石需予以切除什么时候切除？轻症AP：恢复后一周重症AP：恢复后一月,外科手术,坏死合并感染：胰内脓肿、假性囊肿感染、胰周脓肿发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔胆结石内镜治疗失败,IndicationsofOperationINNP,ClinicalcriteriaSurgicalacuteabdomenSepsissyndromeShocksyndromeNonresponsetoICU,Morphologic+BacteriologicInfectednecrosesExtendedpancreaticnecrosis50%Erapancreatic+retroperitonealnecrosesStenosisofCBD,Duodenum,largebowel,减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂阿托品胰高糖素降钙素5-FU生长抑素,有争议的疗法,Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%),Somatostatin组对照组病例数4040死亡率8（20）16（40）并发症数13（32.5）23（58.5）MitrovicM,etal.ProcGastroSurgicalClub1993;1445,Somatostatin对照病例数6930死亡率13（19）7（23）休克27（39）12（40）呼吸功能不全4（6）4（13）肾功能不全3（4）4（13）败血症1（1.5）2（6.7）出血1（1.5）1（3.3）JostJo.ChirPrax1985;35:633,Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%),Somatostatin治疗急性胰腺炎集萃分析,作者对照组治疗组死亡率死亡率Usadel7/414/36NSSchon