慢性阻塞性肺病.ppt

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease)COPD,泰山医学院附属医院内科教研室孟玲,病例,患者男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前起无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。不伴发热，胸痛、咯血等。7年前上述症状较前加重，上3层楼有明显地气促、喘憋，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前受凉后出现发热，体温38，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，为进一步诊治入院。吸烟40年，每日20支。查体：T38，P100次分，R25次分，BP11070mmHg。慢性病容，端坐呼吸，口唇发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音及少量湿啰音。心界不大，心音低，心率100次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10109L，N85%，PLT180109L，Hb160gL；尿常规（-）。肺功能检查：FEV1FVC为50%；FEV1占预计值40%。,慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南(2009),GlobalInitiativeObstructiveLungDisease,定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应并与患者的疾病严重程度相关。,正常,COPD,2009年GOLD修订版,强调,1、气流受限不完全可逆2、呈进行性发展3、可以预防和治疗4、全身（肺外效应）（ExtrapulmonaryEffects）：体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍。,5.每个COPD患者的临床病情取决于:症状严重程度（特别是呼吸困难和运动能力的降低）全身效应各种合并症并不是仅仅与气流受限程度相关6.合并存在的疾病常使COPD的治疗变得复杂。COPD患者发生心梗、心绞痛、骨质疏松、呼吸道感染、骨折、抑郁症、糖尿病、睡眠障碍、贫血、青光眼和肺癌的危险增加。,各地区有差别，男女之间有差别,引自程显声等.中华结核和呼吸杂志1998.21：749,地区,北京湖北辽宁合计,153968382934133119,9812471651393,6.372.961.774.21,169608129904334132,45842127627,2.700.521.401.84,32356165111838467251,14392892922020,3.0,患病率(%),男,不同地区15岁以上人群COPD患病率,我国COPD现状,人数,例数,患病率(%),人数,例数,患病率(%),人数,例数,女,合计,PercentChangeinAge-AdjustedDeathRates,U.S.,1965-1998,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportionof1965Rate,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,59%,64%,35%,+163%,7%,CoronaryHeartDisease,Stroke,OtherCVD,COPD,AllOtherCauses,病因和发病机制：对有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关,1.吸烟2.职业性粉尘和化学物质3.空气污染4.感染：是COPD发生发展的重要因素5.蛋白酶抗蛋白酶失衡6.氧化应激增加7.炎症机制,吸烟是COPD最常见的危险因素，去除这一危险因素是预防和控制COPD一个重要的步骤。然而，在可能存在的情况下应考虑COPD的其他险因素,包括:职业性的粉剂和化学物质，在通风不良的居室中使用生物燃料进行烹饪和加热导致的室内空气污染，后者特别常见于发展中国家的妇女中）引自GOLD,临床表现,体征,视诊：桶状胸,1、视诊：桶状胸、缩唇呼吸、胸腹部反常运动2、触诊:触觉语颤降低3、叩诊：叩诊呈过清音，肺下界下移4、听诊：肺部有不固定的干鸣音和哮鸣音，肺心病体征如第二心音分裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全杂音。5、全身体征：包括颈静脉扩张、肝大和外周水肿，肌肉质量下降和外周肌肉无力，紫绀。,体征,实验室及特殊检查,一、肺功能检查二、胸部X线检查：三、胸部CT检查：四、血气分析检查：五、其他：血常规、痰培养,判断气流受限的主要客观指标、金标准、金指标。对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1、FEV1/FVC：评价气流受限的敏感指标。FEV1预计值：评估严重程度的指标。2、TLC、FRC和RV增加，VC下降，由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。3、一氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降，该项指标供诊断参考。,肺功能检查,肺功能:正常人和COPD患者,正常人,主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。,目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。除外其它疾病:肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸，发现肺大疱。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；,胸部X线检查：,X线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,小叶中心型：多发、小低密度区，无壁，上、中叶为著，可融合成大片低密度区。1cm以下者在常规CT上不易发现。,CT检查,全小叶型：肺容积增加，密度减低，肺血管减少，结构简化。,肺大泡：120cm，多为28cm,边缘清楚，壁薄，胸膜下多见。常伴有小叶中心央型肺气肿。,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭血液检查：判断有无感染痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用,COPD的漏诊和误诊,诊断,1.根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD的诊断,诊断,2.必备条件：不完全可逆的气流受限。吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC70%FEV180%预计值,诊断,3.无症状COPD:无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC90%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生给氧方式:鼻导管、面罩持续低流量吸氧氧浓度28%-30%,AECOPD时严重度分层和潜在病原体,COPD急性加重时的抗菌药物治疗,糖皮质激素在AECOPD中的应用,全身用糖皮质激素（口服或静脉使用）推荐用于治疗AECOPD：泼尼松口服3040mg/d，710d缩短康复时间改善肺功能（FEV1）和低氧血症（PaO2）减少早期复发，治疗失败，延长住院时间的风险,,糖皮质激素的应