临床执业医师考试常考点呼吸系统考前串讲习题讲义：第二节.docx

医学教育网免费提供24小时客服电话二节：肺动脉高压与肺源性心脏病一、继发性肺动脉高压1、继发性肺动脉高压最常见(比原发性肺动脉高压)。2 、 COPD 是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因。3 、 发病机制：肺动脉高压形成的3 因素：（1） 肺血管阻力增加的功能因素 ：1.缺氧：是最关键因素 ，缺氧可以使血管平滑肌细胞膜对Ca离子通透性增加，可通过治疗使病情恢复 ;2.CO2潴留。题目：引起肺动脉高压最重要、最关键的因素是：缺氧 （2 ） 机械解剖因素 ：肺血管重塑（3 ）血容量增多和血液粘稠度增加 ：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。二、原发性肺动脉高压（现改名特发性肺动脉高压IPH ）1、病因及发病机制：迄今病因不明，但绝对跟 COPD 无关，COPD 是继发性肺动脉高压的病因2、诊断：右心导管术 (确诊的方法)：是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法 。肺动脉高压诊断标准 ：静息mPAP(肺动脉平均压)25mmHg(这是显 性肺动脉高压),或运动mPAP30mmHg(这是隐 性肺动脉高压)（静25运3） ，PAWP正常(静息时为1215mmHg)3、临床表现：(1)症状：呼吸困难(以活动后呼吸困难为首发症状 )、胸痛、头晕或晕厥、咯血等;(2)体征：见肺心病。4、治疗(1)血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO吸入;(2)抗凝治疗：华法令为首选抗凝药三、肺源性心脏病（一）病因和发病机制1、病因：COPD 最多见 ，约占80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。2、发病机制：(1)肺动脉高压的形成(2)心衰：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。（二）临床表现（必考点）：1、肺、心功能代偿期 ：(1)P2亢进或写成P2A2(肺动脉高压引起 )，三尖瓣区出现收缩期杂音(2)剑突下见明显心脏搏动(说明右心室肥厚或扩大 )，颈静脉充盈(胸腔内压升高)。2、肺、心功能失代偿期 ：右心衰(全身瘀血)、呼衰。【右心衰在失代偿期的体征： 1、颈静脉怒张;2、肝颈静脉回流征阳性(最据特异性，强烈提示右心衰);3下肢水肿;4、重者腹水】3、实验室检查(1)X 线：首选检查 ，右下肺动脉干扩张（只要题干提到肺动脉干扩张肯定有肺动脉高压） ，其横径=15mm;肺动脉段明显突出或其高度=3mm;右心室增大症;中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。(2)ECG（常考点） ：1、电轴右偏、额面平均电轴=+90度;2、重度顺钟向转位;RV1+Sv5=1.05mV;3、肺型P波，P波高耸呈尖峰型。（口诀：肺型P 波高而尖，钟向转位轴右偏）。(3)心超：右心室流出道内径 =30mm 、右心室内径=20mm 、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心室增大。4、并发症：(1)肺性脑病：慢性肺心病死亡的首要原因；检查：首选血气分析。(2)心律失常：多表现为房早 及阵发性室上速 ，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。(3)酸碱失衡及电解质紊乱;肺心病病人：呼酸 + 代酸 (长期缺氧，二氧化碳升高，二氧化碳代表呼吸性。升高呼酸)重点：血气分析（三步法） ：(1)1.呼吸：和CO2有关，即注意题目二氧化碳分压值的变化(正常值： 3545 )，如减低则是呼碱，升高则是呼酸。2.代谢：和HCO3(正常值： 22-27 ，平均24 )有关，HCO3代表碱，与呼吸性刚好相反，升高代碱，降低代酸。(2)PH值。正常值是7.35-7.45，小于7.35酸中毒。大于7.45碱中毒。PH 在正常范围代偿性，在范围之外是失代偿。(3)BE(剩余碱)，正常范围：-3-+3. BE 反应代谢性。向负值 方向发展：代酸 剩下的钱(碱)还欠人家的，成负的了，就是寒(酸)向正值 方向发展：代碱例题： pH:7.188(酸中毒，失代偿)，PaCO2：72mmHg(呼酸)，HCO324.6(正常)，BE：5mol/L(代谢性碱中毒) 诊断：呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒，失代偿期（三）治疗分急性加重期和缓解期治疗1、急性加重期：(1)控制感染：首要措施。 使用敏感的抗生素，不是广谱的(2)氧疗(3)控制心衰：慢性肺心病患者一般在积极抗感染、改善呼吸功能后心衰能缓解，只有对症治疗后仍不能改善者，可适当选用利尿、强心剂或血管扩张药。1)利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用 (小剂量即常规剂量的1/2-2/3)：双克25mg，1-3次/日2)强心剂适应症：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心衰患者;以右心衰为主要表现而无明显感染者，和(或)出现急性左心衰者。3)