糖尿病诊治需注意的几点问题.ppt

中国糖尿病的患病率,2007-2008年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%,糖尿病前期的患病率15.5%。来自上海交通大学医学院的学者一项以2010年的一个具有全国代表性的成年人样本为基础的研究指出中国成年人群的糖尿病总体发病率估计为11.6%。,诊断注意点,完整的诊断应包括：1、是否糖尿病2、是哪一型糖尿病3、有无并发症4、有无伴发病以及加重糖尿病的因素单纯测空腹血糖不测餐后血糖将会漏诊相当比例糖尿病患者确诊前需通过抽静脉血查血糖等指标而不是靠血糖仪结果作为诊断标准，确诊后首选血糖仪监测血糖不推荐静脉抽血测血糖,HbA1C作为血糖控制是否达标金标准，也是随诊患者是否需调整降糖方案必备指标，一般在调整降糖方案3个月后复查超过7.0%提示降糖方案仍需调整HbA1C作为初诊高血糖患者是糖尿病还是应激性高血糖鉴别的很重要参考指标HbA1C作为糖尿病患者降糖治疗是否需胰岛素治疗、口服药物需几种重要参考（后面有详细解释）HbA1C目前国内很多医院做的数据很多不准确，来我这看病的拿了下面很多医院该项检查报告单很多与病情不符，所以我建议可考虑购买快速检测HbA1C仪，5分钟出结果，只要手指头一滴血即可。我科采取的是厂家投放形式，仪器免费，只购买其耗材，可增加科室收入同时服务地方百姓HbA1C不达标者3个月复查一次，达标者6-12个月复查一次,重视糖化血红蛋白（HbA1C）,重视特殊类型糖尿病,临床上有一些内分泌疾病如库欣综合征、肢端肥大症等内分泌疾病导致的糖尿病一旦尽早确诊手术治疗可根治糖尿病，我曾接诊过类似几例误治为2型糖尿病十余年患者及时手术治疗，病情大为缓解。这些内分泌疾病都有非常典型的面部、体型特征，只要诊疗思路开阔还是很好发现的,注意妊娠期糖尿病诊断标准,2013版诊断标准75gOGTT试验服糖后3小时血糖水平被取消，且空腹血糖标准改为5.1mmol/L（2010年版为5.3mmol/L），服糖后2小时血糖标准改为8.5mmol/L（2010年版为8.6mmol/L），3个时间点（服糖后1小时血糖标准为10.0mmol/L）只需有1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。,糖尿病治疗,糖尿病治疗,降糖治疗,糖尿病治疗,中国2型糖尿病的控制目标,降糖治疗,血糖控制目标,儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在5年以内的患者比如恶性肿瘤晚期亦不宜制定严格的控制目标（比如HbA1C7%甚至8%）除外上述的人群如年轻人、孕妇需严格控制血糖，在不发生低血糖前提下血糖越接近正常越好（比如HbA1C在6.5%、6.0%以下）,重视对糖尿病患者宣教,重视对科室医生护士及糖尿病患者及家属正确的糖尿病知识学习教育，因为这是基础治疗，同时目前存在太多的糖尿病防治知识误区比如胰岛素治疗产生依赖性、比如糖尿病患者不能吃甜食等等建议科室护士积极报考安徽省糖尿病专科护士，参与糖尿病患者宣教,饮食治疗原则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者,13,15,降糖药物的选择和治疗路径,选用口服降糖药还是胰岛素治疗或是联合治疗需综合判断，建议先掌握胰岛素治疗适应症（见后），该使用胰岛素治疗是无需犹豫，除此之外则选用口服降糖药或联合治疗选用何种口服降糖药及选用几种口服降糖药，首先需掌握每种口服降糖药物禁忌症，有禁忌症者不用，另外需参考糖尿病病程和胰岛功能（病程长胰岛功能差者促泌剂如磺脲类、格列那类效果不佳）、HbA1C（决定用几种降糖药物）、有无肝肾功能损害（若有选用肝肾功能副作用小的药物）、体重及肥胖程度,口服降糖药物,体重胖或瘦者降糖药物选择,除二甲双胍、GLP-1类似物（注射制剂）明确具有降低体重作用，糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、DPP-4抑制剂（口服制剂）不增加体重外，其它降糖药物如胰岛素、磺脲类、格列那类、噻唑烷二酮类均增加体重体重达标也是糖尿病治疗是否达标一个方面，除了饮食控制和运动锻炼外，对于体重超标患者应考虑选用或联合使用降低体重或不增加体重药物,肝肾功能不全患者的降糖药物选择,严重肝肾功能不全糖尿病患者需胰岛素控制血糖口服降糖药中从肾脏排泄低的药物有格列喹酮、格列那类、糖苷酶抑制剂，若轻度肾功能患者拒绝胰岛素治疗可优先选用上述降糖药物,根据HbA1c判断降糖药物是否联合治疗,HbA1c目标达标值为7%，由实测值7%的差值估测需几种降糖药物胰岛素、双胍类、磺脲类最大能降HbA1c达2%，格列那类、噻唑烷二酮类最大能降1.5%，糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂最大能降1%，GLP-1最大能降0.8%饮食控制、运动锻炼若执行到位最大能分别降低HbA1c达2%，由此可见非药物治疗重要性例如HbA1c7.5%差值为0.5%，估计一种降糖药物即可，无需联合降糖药物，例如HbA1c9%差值大于2%估计需联合降糖药物方可达标HbA1c过高（如11%）需胰岛素或联合胰岛素强化治疗，至少短期内需胰岛素强化治疗不建议3种以上口服降糖药物联合使用，超过2种（或3种）口服降糖药物则需及早胰岛素或联合胰岛素治疗,口服降糖药物禁忌症或不适应症,双胍类禁忌证及不适应证：糖尿病急性并发症、急性感染、肝肾功能不全、缺氧性疾病（如心、肺功能不全）、孕妇、乳母、胃肠道反应严重,口服降糖药物禁忌症或不适应症,磺脲类禁忌证及不适应证：（1）1型DM（2）2型合并严重感染、糖尿病急性并发症、大手术或妊娠、哺乳、儿童，2型晚期细胞功能差者（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）磺脲类药物过敏或重度不良反应者,口服降糖药物禁忌症或不适应症,格列那类禁忌证及不适应证：（1）1型DM（2）2型合并严重感染、糖尿病急性并发症、大手术或妊娠、哺乳、儿童，2型晚期细胞功能差者（3）严重肝肾功能不全时（4）药物过敏或重度不良反应者,口服降糖药物禁忌症或不适应症,格列那类禁忌证及不适应证：（1）1型DM（2）2型合并严重感染、糖尿病急性并发症、大手术或妊娠、哺乳、儿童，2型晚期细胞功能差者（3）严重肝肾功能不全时（4）药物过敏或重度不良反应者,口服降糖药物禁忌症或不适应症,糖苷酶抑制剂类禁忌证及不适应证：肠梗阻、18岁以下者、妊娠及哺乳者禁用噻唑烷二酮类禁忌证及不适应证：孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭（有水钠潴留作用）、肝功能不良、前列腺癌患者、有骨质疏松的老年女性患者（骨折风险增加）,根据胰岛功能选用降糖治疗方案,1型糖尿病或胰岛功能差的2型糖尿病（糖尿病病史长者）不选用胰岛素促泌剂如磺脲类、格列那类胰岛功能好的尤其是初诊肥胖患者存在严重胰岛素抵抗，不建议使用胰岛素促泌剂如磺脲类、格列那类或胰岛素（除非短期强化治疗），应选用胰岛素增敏治疗如运动、双胍类、噻唑烷二酮类及不增加胰岛素分泌的药物，因为高胰岛素血症本身可导致动脉硬化,不能联合治疗的方案,同一类降糖药物不能联合使用如消渴丸（含格列本脲）不能联合格列美脲作用性质相似药物不能联合使用如格列美脲不能与格列那类联合使用预混胰岛素不能与胰岛素促泌剂如磺脲类、格列那类联合,需考虑的其它问题,依从性差的如年轻人、喜漏服药者选用方便的降糖方案如长效制剂依从性好的患者、老年患者及易低血糖者选用短效制剂及不易产生低血糖的药物如甘精胰岛素、瑞格列那、阿卡波糖需考虑患者经济条件选用合适降糖方案，因同一患者可选用多种降糖方案，贫困患者需选用便宜方案以利于依从性及治疗连续性磺脲类降糖药失效无需再改用磺脲类中其它药物，理论上磺脲类或格列那类失效提示胰岛功能差若无效无需再互相互换需考虑联合治疗或改胰岛素治疗,胰岛素治疗,以下患者需用胰岛素治疗,1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.合并重症疾病，包括肝肾功能不全5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.各种继发性糖尿病9.糖尿病合并感染10.新诊断的2型糖尿病若HbA1C9%或空腹血糖11.1mmol/L考虑胰岛素强化治疗1-3月以利于胰岛功能恢复，之后可停用胰岛素改用口服降糖药,新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径,胰岛素的制剂及其特点,胰岛素有多种分类方法：按来源,分为动物胰岛素、合成人胰岛素、胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素，甘精胰岛素、地特胰岛素）起效作用快慢和维持作用时间，分为超短效、短效（可用于皮下、肌肉注射和静脉注射）、中效（中效胰岛素是混悬液，抽取前要摇匀，只可皮下或肌肉注射，不可静脉点滴）和长效胰岛素（亦为混悬液，不可静滴）预混胰岛素：短效和中效胰岛素预先混合,短效30%，中效胰岛素70%(30/70)的制剂，称为“30R”；短效与中效各占50%（50/50）的称为“50R”,初始剂量1型0.50.8U/(kgd),不超过1.02型补充治疗0.2U/(kgd)替代治疗剂量同1型糖尿病降糖效力：HbA1c下降2.0%根据胖瘦、体重、糖尿病病程、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，而不是根据血糖高低。体重轻、消瘦者一般胰岛素抵抗轻，需要的最终胰岛素剂量偏少，若该类患者开始时血糖很高使用很大剂量胰岛素虽血糖下降速度很快但接下来很容易低血糖。病程长者体内胰岛素残余量少需要胰岛素剂量相对较多,使用原则和剂量调节,1型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前短效或速效类似物,晚餐前或睡前NPH（或基础胰岛素）（2）胰岛素泵（CSII）,2型糖尿病补充治疗：睡前NPH（或长效或基础胰岛素）或早、晚餐前NPH替代治疗：早、晚餐前RI+NPH(或预混胰岛素），胰岛功能极差时方案同1型糖尿病,1型糖尿病强烈推荐每日3+1注射方案（同前），虽然注射次数多但血糖波动少。临床上有一些1型糖尿病患者不愿4次注射方法选用预混胰岛素早晚2次注射很难使血糖达标，可尝试使用预混胰岛素+阿卡波糖，因为单纯预混胰岛素易致餐后高血糖但餐前低血糖，这时尽量减少胰岛素剂量避免餐前低血糖，但减少剂量后餐后血糖更高可以阿卡波糖来抵消（但还是尽量劝说该类病人使用4次注射方法），必要时可联合二甲双胍,2型糖尿病2种口服降糖药达最大剂量后糖化血红蛋白仍不达标必须使用胰岛素，首选在原口服降糖药基础之上加上睡前基础胰岛素如甘精胰岛素，起始剂量0.2U/(kgd)，每3-5天测空腹血糖若未达目标值每次增加2-4U直至达目标值，再测餐后血糖调整口服药，若空腹血糖达标餐后血糖再高都不能增加甘精胰岛素剂量若患者病程长胰岛功能差上述方案空腹血糖肯定还是能控制很好但餐后血糖不一定能控制，若排除饮食运动因素后可考虑改用胰岛素替代治疗如每日2次预混胰岛素注射方法或4次胰岛素注射方法甘精胰岛素+口服降糖药方案虽方便但费用相对来说比每日2次预混胰岛素方案高，对于农村经济条件差患者可考虑后者方案,30R预混胰岛素优点是方便价格相对便宜，但存在明显的餐后高血糖餐前低血糖缺点，特别是患者午餐前和夜间低血糖，若出现上述情况，可采取少食多餐（早晚分餐进食）或30R减量加上阿卡波糖或改用50R方案,空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象空腹高血糖临床上非常常见，这时要询问患者夜间有无低血糖反应、有无睡眠障碍、有无夜间进食，很难确定是什么原因时要监测晚餐后2小时血糖并加测夜间0点、2点、4点、6点血糖以确定空腹高血糖原因，当然有动态血糖监测就更好断定原因了,胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生,二肽基肽酶-4抑制剂,作用机制：二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀和维格列汀可降低HbA1c1.0%。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。,胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂,作用机制：GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射可以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当。GLP-1受体激动剂有显著的降低体重作用，单独使用不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）多为轻到中度，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物,高血压,控制目标为140/80mmHg降压药物选择时应考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性以及对代谢的影响等因素供选择的药物主要有ACEI、ARB、CCB、利尿剂、受体阻断剂。其中ACEI或ARB为首选药物，为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂,尤其是合并冠心病者。,血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂，用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%-40%。对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药,年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素之一（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类