（外科学专业论文）外伤性颅骨缺损手术修补时机的依据研究.pdf

外伤性颅骨缺损手术修补时机的依据研究 研究生：辛振学 专业：外科学 导师：徐兆冰教授 中文摘要 l | i i ii ii iii i i iri iii iiil 18 0 619 4 目的 探讨外伤性颅骨缺损手术修补时机的相关依据。 方法 回顾性分析山东省聊城市第二人民医院2 0 0 4 年1 月至2 0 0 9 年12 月期 间收治的外伤性颅骨缺损患者1 0 5 例，根据外伤性颅骨缺损减压窗的塌陷程 度分为三组：减压窗轻度塌陷组、减压窗中度塌陷组和减压窗重度塌陷组。 根据患者颅骨修补术前的头颅c t 测量减压窗塌陷的程度：减压窗塌陷 2 c m 者为减压窗重度塌陷组。评估三组颅骨缺损患者初次术后至颅骨 修补时所需时间的变化、术后神经功能的改善情况及并发症的发生情况，探 讨外伤性颅骨缺损手术修补时机的相关依据。 结果 1 0 5 例外伤性颅骨缺损患者中初次术后至颅骨修补时所需时间小于初次 术后3 个月者7 9 例，初次术后至颅骨修补时所需时间大于初次术后3 个月 者2 6 例。减压窗轻、中度塌陷组初次术后至颅骨修补时所需时间明显早于 减压窗重度塌陷组。7 3 例患者术后神经功能获得改善，改善率6 9 5 2 。2 6 例患者术后出现并发症，发生率2 4 7 6 。减压窗轻度塌陷组：平均手术修补 时间为初次术后8 + 0 15 周；术后神经功能获得改善3 2 例，改善率8 2 0 5 ； 术后并发症5 例，发生率1 2 8 2 。减压窗中度塌陷组：平均手术修补时间为 初次术后9 - 4 - 0 4 5 周；术后神经功能获得改善2 6 例，改善率7 6 4 7 ：术后并 发症6 例，发生率17 6 5 。减压窗重度塌陷组：平均手术修补时间为初次术 后1 5 4 - 0 6 5 周；术后神经功能获得改善1 5 例，改善率4 6 8 8 ；术后并发症 l3 例，发生率4 6 8 8 。减压窗轻、中度塌陷组术后患者神经功能改善明显 优于重度塌陷组，且术后并发症少于重度塌陷组。 结论 l 外伤性颅骨缺损以患者初次术后减压窗的塌陷程度变化作为手术修补 时机的依据是准确、可靠的，而仅仅依靠初次术后时间的长短作为修补依据 是片面的、不确切的。外伤性颅骨缺损应在患者颅内压正常、原刀口愈合及 生命征稳定的情况下出现减压窗轻度塌陷时即可手术修补治疗。这不仅可以 尽早解除患者颅骨缺损带来的精神、心理压力和改善颅骨缺损综合症，而且 可终止或逆转颅骨缺损所造成的继发性脑损害，改善神经功能、提高患者生 活质量，同时可减少修补术后并发症的发生。 关键词颅骨缺损颅骨修补手术时机依据减压窗神经功能并发症 2 t h es t u d yo fe v i d e n c eo f0 p e r a t i v eo p p o r t u n i t y i nt r a u m a t i cc r a n i o p l a s t y p o s t g r a d u a t e ：x i nz h e n x u e s p e c i a l t y ：s u r g e o n t u t o r ：p r o f x uz h a o b i n g a b s t r a c t u b j e c t i v e t oo b s e r v et h ee v i d e n c eo fo p e r a t i v eo p p o r t u n i t yi nt r a u m a t i cc r a n i o p l a s t y m e t h o d s t oa n a l y z e10 5c a s e sw i t hs k u l ld e f e c tr e t r o s p e c t i v e l yd u r i n gj a n u a r y2 0 0 4 a n dd e c e m b e r2 0 0 9i nt h e p e o p l e sh o s p i t a l o fl i a o c h e n go fs h a n d o n g p r o v i n c e a l lo ft h ec a s e sw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t ot h r e eg r o u p sa c c o r d i n gt o t h ed e g r e eo fu m b i l i c a t i o no fd e c o m p r e s s i o nw i n d o w w h i c hb a s e do ns k u l lc t s c a n ：l i g h tu m b i l i c a t i o ng r o u pi sn om o r et h a nlc m ，s e v e r eu m b i l i c a t i o ng r o u p i sm o r et h a n2 c m ，b e t w e e nt h e mi sm i d r a n g eg r o u p e v a l u a t et h et i m ei n m e n d i n gs k u l ld e f e c t ，t h ec h a n g eo f n e u r a lf u n c t i o na f t e ro p e r a t e ，a n dt h er a t eo f c o m p l i c a t i o n s oa st oo b s e r v et h ee v i d e n c eo fo p e r a t i v eo p p o r t u n i t yi nt r a u m - a t i cc r a n i o p l a s t y r e s u l t s a l lo ft h e10 5c a s e sw i t hs k u l ld e f e c t ，7 9c a s e st a k ec r a n i o p l a s t yi nt h r e e m o n t h sa f t e rd e c o m p r e s s i v ec r a n i e c t o m ya n d2 6c a s e st a k ec r a n i o p l a s t ya f t e r t h r e em o n t h s ，t h eo p e r a t et i m eo fl i g h ta n dm i d r a n g eu m b i l i c a t i o ng r o u pi sm u c h e a r l i e rt h a ns e v e r eg r o u p 7 3c a s e sh a v eb e n e f i t si nn e u r a lf u n c t i o n ，t h er a t ei s 6 9 5 2 ；2 6c a s eh a v ec o m p l i c a t i o na f t e rt h eo p e r a t i o no fc r a n i o p l a s t y ，i n c i d e n c e r a t ei s2 4 7 6 t h el i g h tu m b i l i c a t i o ng r o u p ：t h em e a nt i m eo fc r a n i o p l a s t yi s 8 4 - 0 15w e e k sa f t e rd e c o m p r e s s i v ec r a n i e c t o m y ，t h en e u r a lf u n c t i o ni m p r o v e d f r o mc r a n i o p l a s t yi s3 2c a s e s ，t h er a t ei s8 2 0 5 ，5c a s e sh a v ec o m p l i c a t i o n ， i n c i d e n c er a t ei s12 8 2 t h em i d r a n g eu m b i l i c a t i o ng r o u p ：t h em e a nt i m eo f c r a n i o p l a s t yi s9 + 0 4 5w e e k sa f t e rd e c o m p r e s s i v ec r a n i e c t o m y ，t h en e u r a lf u n c t i o ni m p r o v e df r o mc r a n i o p l a s t yi s2 6c a s e s ，t h er a t ei s7 6 4 7 ，6c a s e sh a v e c o m p l i c a t i o n ，i n c i d e n c er a t e i s17 6 5 t h es e v e r eu m b i l i c a t i o ng r o u p ：t h e m e a nt i m e o fc r a n i o p l a s t yi s 15 + 0 6 5w e e k sa f t e rd e c o m p r e s s i v ec r a n i e c t o m y ，t h en e u r a lf u n c t i o ni m p r o v e df r o mc r a n i o p l a s t y i s15c a s e s ，t h er a t ei s 3 4 6 8 8 ，1 3c a s e sh a v ec o m p l i c a t i o n ，i n c i d e n c er a t ei s4 6 8 8 t h el i g h ta n d m i d r a n g eu m b i l i c a t i o ng r o u pt a k eb e t t e rn e u r a lf u n c t i o ni m p r o v e m e n ta n dh a v e l e s sc o m p l i c a t i o n c o n c l u s i o n s t a k et h ec h a n g eo fd e c o m p r e s s i o nw i n d o wu m b i l i c a t i o na se v i d e n c ef o r o p e r a t i v eo p p o r t u n i t yo fc r a n i o p l a s t y i sr e l i a b l ea n dp r e c i s e o n l yt a k et h e c h a n g eo ft i m ea se v i d e n c ef o ro p e r a t i v eo p p o r t u n i t yo fc r a n i o p l a s t yi s l i m i t e d a n di n a c c u r a t e t r a u m a t i cc r a n i o p l a s t yn e e dt ob e t a k e na se a r l ya sp o s s i b l e o n c et h ei n t e r n a lc e r e b r a lp r e s s u r e ( i c p ) i sn o r m a l ，d e c o m p r e s s i o nw i n d o wi si n l i g h tu m b i l i c a t i o n ，o p e r a t i v ei n c i s i o ni sh e a l i n ga n dv i t a ls i g ni ss t a b l e i t n o t o n l yc a nr e l i e fs p i r i t u a l a n dm e n t a ls t r e s sb r o u g h tb ys k u l ld e f e c t ，i m p r o v e s e v e r es e l f - c o n s c i o u ss y m p t o m ，b u ta l s os t o pe v e n r e v e r s et h es e c o n d r yb r a i n i n j u r y ，i m p r o v e n e u r a lf u n c t i o n ，e l e v a t eq u a l i t yo fl i f e ，a l s o r e d u c et h e i n c i d e n c eo fs o m ec o m p l i c a t i o n k e yw o r d s s k u l ld e f e c t ；c r a n i o p l a s t y ；o p e r a t i v eo p p o r t u n i t y ；e v i d e n c e ； d e c o m p r e s s i o nw i n d o w ；n e u r a lf u n c t i o n ；c o m p l i c a t i o n 4 英文缩写英文全称 c t m r i 符合说明 中文全称 c o m p u t e dt o m o g r a p h y计算机断层成像 m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g 磁共振成像 c s f c e r e b r a ls p i n a lf l u i d脑脊液 i c p i n t e r n a lc e r e b r a lp r e s s u r e 颅内压 5 - - o 。 刖吾 颅骨缺损( s k u l ld e f e c t ) 是颅脑损伤及神经外科术后常见的后遗症。近年 来，随着人们生活水平的提高，交通工具的日益增多，交通事故的发生率也 随之增加；而且传统去骨瓣减压或标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广 和应用，临床中外伤性颅骨缺损的患者越来越多，但同时也带来了不少棘手的 并发症。去大骨瓣减压术后造成的严重并发症主要有f 2 】：( 1 ) 造成大片颅骨 缺损，破坏了颅腔内的正常生理平衡，引起脑组织局部膨出、嵌顿、软化和囊 变并形成脑穿通畸形。( 2 ) 引起减压区内水分潴留，形成间质性脑水肿，使脑组 织缺氧、退变、萎缩。( 3 ) 神经废损加重，造成新的偏瘫、失语等功能障碍。 ( 4 ) 颅骨缺损区受大气压的作用，对局部脑皮层的血流动力学及该侧外侧裂 池脑脊液循环产生不良影响。( 5 ) 硬膜敞开后癫痫发生率增高。( 6 ) 手术 创面渗血进入蛛网膜下腔，导致脑积水。( 7 ) 由于减压速度快，减压充分，脑挫裂 伤区脑血管骤然降压，微血管充血破裂或非挫裂伤区桥静脉、蛛网膜撕裂，可 引起迟发性脑出血和纵裂池积液。( 8 ) 颅内感染及头皮切口裂开机会增加。 因颅脑创伤后患者相对营养不良，呈负氮平衡状态，头皮切口愈合慢，由于脑组 织膨出或患者因咳嗽、打喷嚏等使颅内压突然升高，极易造成头皮切口裂开。 颅骨缺损不仅导致脑组织失去了正常颅骨的屏障作用而易再次受伤，而且影 响外观和引起各种临床神经症状，研究证明颅骨缺损的直径大于3 c m 患者在 临床上即可产生症状。颅骨缺损患者常常出现颅骨缺损综合征，表现为头昏、 头痛、怕震动、注意力不集中、易疲劳、易激怒、焦虑、忧郁、局部胀痛、 缺损边缘痛以及不能忍受的局部脑震动等躯体、精神和心理各方面的症状。 外伤性颅骨缺损随着术后脑水肿、脑肿胀的减轻或缓解以及大气压力及 竖立位时的引力作用，可使脑组织向下移位，将脑脊液挤出颅腔，致使颅内 压逐渐降低，减压窗处即形成塌陷。站立位时，颅内压可进一步降低，塌陷 更加明显；而卧位时，减压窗处塌陷减轻或轻度膨隆，这种状态使得局部脑 皮层血管处于扭曲伸直状态而影响局部脑组织供血，时间过长则可导致局部 脑萎缩，引起继发性脑损害，从而引起临床神经症状”j 。颅骨缺损还可影响 颅内动静脉的血液动力学变化，而进一步造成脑功能紊乱。国内研究显示颅 骨缺损患侧颅内动脉平均血流速度较正常颅内动脉血流速度低，而健侧颅内 动脉血流速度正常，两侧的颅内动脉血流度明显不对称，具有显著性【4 】。而 6 颅骨缺损修补后可使脑静脉回流加快，脑脊液循环速度增加1 倍【5 】。随着颅 骨缺损的时间延长，缺损区局部脑组织受损将会加重，患侧脑可逐渐变形扩 张，从而造成器质性损害1 6 】。患者在颅骨缺损的病理状态下，记忆力、认知 力、肢体功能障碍及语言功能障碍等常常无改善或继续加重，而且可诱发癫 痫发作。因此，颅骨缺损修补治疗是有必要的。 颅骨成形术是神经外科最古老、最常见的手术之一，发展到目前，技术 己成熟，临床应用也非常广泛。但是，在颅骨修补手术时机的选择上，经历 了从过去的初次术后6 个月后行颅骨修补术，到后来的初次术后3 6 个月 施行，直到现在的初次术后3 个月内进行，颅骨修补的手术时间逐渐缩短，而 且现在大量文献报道颅骨修补应早期( 3 个月内) 甚至超早期( 4 - 6 周) 施行。 李谷等1 7 1 研究表示，早期颅骨修补( 3 个 月) 更好。杜光勇等1 8 】报道重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期( 4 - - - 6 周) 进 行颅骨修补是可行的。冯爱平等【9 】研究认为颅骨巨大缺损修补应在颅内压恢 复正常的前提下，在第一次手术后6 周左右为宜，这有利于神经功能和局部 血流动力学及脑血管功能的恢复，并对局部组织无不良影响。k u o j r 等【1 0 1 认为只要等到患者脑水肿消失、颅内压恢复后即可进行颅骨修补术。目前， 临床上对于外伤性颅骨缺损手术修补时机的选择大多仅仅依靠初次术后时 间的长短作为依据，然而仅依靠初次术后时间的长短作为依据是片面的和不 确切的。我们依据外伤性颅骨缺损患者初次术后减压窗的塌陷程度变化，来 评估颅骨缺损患者初次术后至颅骨修补时所需时间的变化、术后神经功能的 改善情况及并发症的发生情况，探讨外伤性颅骨缺损手术修补时机的相关依 据，为临床上外伤性颅骨缺损修补手术时机的选择提供重要的理论依据。 7 材料与方法 对山东省聊城市第二人民医院2 0 0 4 年1 月至2 0 0 9 年l2 月期间收治的 1 0 5 例外伤性颅骨缺损患者行颅骨修补术，根据外伤性颅骨缺损减压窗的塌 陷程度分为三组，其中减压窗轻度塌陷组3 9 例，减压窗中度塌陷组3 4 例， 减压窗重度塌陷组3 2 例。对于三组颅骨缺损患者初次术后至颅骨修补时所 需的时间变化、术后神经功能的改善情况及并发症的发生情况进行观察，现 报告如下。 一一般资料 以闭合性颅脑损伤、去骨瓣减压术后颅骨缺损存活者，且术后无感染、 刀口愈合良好及生命征稳定者作为入选对象，除外其他严重原发疾病及并发 脑积水等致脑膨出的病例。选择山东省聊城市第二人民医院2 0 0 4 年1 月至 2 0 0 9 年l2 月期间收治的外伤性颅骨缺损患者l0 5 例，均经神经系统检查、 头颅c t 诊断明确，均合并程度不等的脑神经功能障碍。根据外伤性颅骨缺 损减压窗的塌陷程度分为三组，患者颅骨修补术前常规头颅c t 检查并测量 减压窗塌陷情况，即测量减压窗塌陷最低点头皮距模拟原头颅头皮的垂直距 离。减压窗塌陷 2 c m 者为减压窗重度塌陷组，共3 2 例，男2 2 例，女10 例；年 龄1 9 6 l 岁，平均( 4 5 士1 0 8 ) 岁。右侧缺损4 6 例，左侧缺损51 例，双侧 缺损8 例。额颞部颅骨缺损2 3 例，额颞顶部缺损5 4 例，颞顶部缺损2 8 例。 缺损面积5 x 7 c m 1 2 x 1 5 c m 不等。三组病例在年龄、性别、术前病情等基本条 件的构成方面，差异无显著性( p 0 0 5 ) ，三组具有可比性。 二临床表现 减压窗轻度塌陷组患者：记忆力下降2 6 例，智力下降1 1 例，听力下降 1 0 例，视野缺损8 例，肢体感觉减退2 2 例，肢体运动障碍2 2 例，语言功能 障碍19 例，癫痫1 例，非特异性症状3 5 例( 头昏、头痛、易激怒、焦虑等) ， 病理反射阳性者16 例。减压窗中度塌陷组患者：记忆力下降2 0 例，智力下 降7 例，听力下降5 例，视野缺损5 例，肢体感觉减退l8 例，肢体运动障 碍18 例，语言功能障碍1 4 例，癫痫1 例，非特异性症状2 8 例( 头昏、头痛、 8 易激怒、焦虑等) ，病理反射阳性者12 例。减压窗重度塌陷组患者：记忆力 下降2 5 例，智力下降“例，听力下降7 例，视野缺损6 例，肢体感觉减退 2 0 例，肢体运动障碍2 l 例，语言功能障碍16 例，癫痫2 例，非特异性症状 2 9 例( 头昏、头痛、易激怒、焦虑等) ，病理反射阳性者14 例。 三修补材料及方法 三组病例修补材料均采用骨水泥、自体颅骨及钛网修补治疗，三组病例 的修补材料的选择无显著性差异( p o 0 5 ) 。 麻醉与体位：三组病例均采用气管插管全身麻醉。按颅骨缺损部位采取相 应的手术体位。 颅骨修补术手术步骤： ( 1 ) 沿原手术切口疤痕切开。 ( 2 ) 自帽状腱膜下、肌层下分离，翻转皮瓣或肌皮瓣后用丝线悬吊、暴露 颅骨缺损，注意剥离时避免硬脑膜、蛛网膜破裂，否则应严密缝合或修补硬 脑膜，避免术后脑脊液漏。 ( 3 ) 显露颅骨缺损边缘，创面严密电凝止血。 ( 4 ) 根据颅骨缺损部位的外形骨水泥塑形、修剪及补片上分散钻孔( 2 r a m 大小) 后备用；消毒后的自体颅骨骨瓣上分散钻孔( 2 m m 大小) 后备用；将 数字化三维成形的钛网消毒后备用。 ( 5 ) 骨水泥补片或钛网给予覆盖法修补于颅骨缺损处；自体颅骨骨瓣给予 镶嵌法修补于颅骨缺损处。 ( 6 ) 固定：将骨水泥补片给予l o 号丝线固定；自体颅骨骨瓣给予1 0 号丝 线或连接钛板、钛钉固定：钛网给予钛钉固定。将缺损中央的硬脑膜用丝线 悬吊数针固定在颅骨补片上，以减少死腔，防止术后血肿、积液的发生。 ( 7 ) 最后缝合头皮。头皮下放置引流管引流，加压包扎。 四统计学方法 所有结果均经统计软件s p s s l 0 0 进行统计分析：外伤性颅骨缺损初次 术后至颅骨修补时所需时间的变化情况比较采用k o l m o g o r o v s m i r n o v 检验 和单方向方差分析方法o n e w a ya n o v a 进行分析；外伤性颅骨缺损患者术 后神经功能改善情况及并发症发生情况的计数资料比较采用r * c 表资料的 x 2 检验进行分析。 9 五评估指标 1 初次术后至颅骨修补时所需时间评价指标：记录颅骨缺损患者初次手 术至颅骨缺损修补手术时所需的时间。 2 神经功能评价指标：n i h s s ( 美国国立卫生研究院卒中量表) 。 3 并发症观察指标：观察有无颅骨缺损修补术后常见的各种并发症。 卒中量表2美国国立卫生研究院卒中最表( n i h s s ) 检查评分 l 意识水平0 ( 清醒，反应敏锐) 1 ( 嗜睡，最小刺徽能唤醒病入完成指令、 回答问题或有反应) 2 ( 昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激 或疼痛刺激才能有非固定模式的反应) 3 ( 仅有反射活动或自发反应，或完全没 反应、软瘫、无反应) 2 意识水平提问( 月份，年龄) ( 仅对最初回答评分) 0 ( 都正确) l ( 正确回答一个) 2 ( 两个都不正确或不能说) 3 意识水平指令( 睁、闭眼：张手、握拳) ( 仅对0 ( 都正确) 最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分)l ( 正确完成一个) 2 ( 都不正确】 4 眼向外斜视o ( 都正确) 1 ( 斜视部分受限，或虽有不正确凝视 但两眼无力盆偏差或完全麻痹) 、 2 ( 两眼力t 有偏差或完全麻痹) 5 视野( 在病人眼睛正前方移动手指检查偏盲；有意识0 ( 无视野缺失) 或理解障碍时可用视威胁：有明显不对称记1 分：l ( 部分偏盲) 外展5 0 勺0 0 时紧张度消失为完全偏盲记2 分)2 ( 完全偏盲) 6 面瘫o ( 正常) 1 ( 最小) 2 ( 部分) 3 ( 完全) l o 7 上肢运动( 坐位臂前伸9 护，仰卧上抬4 5 0 要求坚持 1 0 秒：对于有意识或理解障碍者，评定者，评定者抬起 病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧) 8 下肢运动( 仰卧位患腿在3 0 0 位置坚持5 秒；对于有意识 或理解降碍者，评定者抬起患肢于要求位置) 9 共济失调( 指鼻、跟膝胫试验，有减轻明显不呈比例时 记分。偏瘫病人可没有共济失调，不是不能检查) 1 0 感觉( 用针检查，对于有意识或理解障碍者，除非 有明确证据：不对称面部、扭曲、不对称躲避反应， 均记正常。只有明确的偏身感觉丧失时，记为不正常) 11 忽视症 12 构音障碍 1 3 语言( 命名、阅读测试：从一般神经系统检查中 对指令的反应判断理解能力) 0 ( 于要求位皿坚持1 0 秒) 1 ( 1 0 秒前有网落) 2 ( 不能于要求肢位保持1 0 秒，但可抗一些重力) 3 ( 肢休落下，不能抗重力) o ( 于要求位置坚持5 秒) l ( 5 秒前有回落) 2 ( 5 秒时落到床上，但可 抗一些重力) 3 ( 立即落下，不能抗重力) o ( 没有共济失调) l ( 一侧肢体有) 2 ( 两侧肢体均有) 0 ( 正常，没有感觉缺失) 1 ( 轻到中度，患侧针刺感 不明显或为钝性或仅有 触觉) 2 f 严重到完全感觉缺失， 病人无触觉) o ( 没有忽视症) l ( 有偏身视觉、触觉或听觉忽视) 2 ( 超过一种形式的严重的偏身忽视) 0 ( 正常) 1 ( 轻到中度，至少有一些发音不清，虽 有困难，但能被理解) 2 ( 言语不清，不能被理解) o ( 正常) 1 ( 轻到中度：命名错误、找词错 误、言语错乱和或理解表达能力障碍) 2 ( 严重，据韦氏、b r o e a s 失语 盆表修订版) 3 ( 哑或完全失语) 娃里 三日禾 表一三组外伤性颅骨缺损患者初次术后至修补时所需时间情况比较 三组k o l m o g o r o v s m i r n o v 检验正态性检验结果，p 均 o 0 5 ，说明资料符合 正态或近似正态分布。三组单方向方差分析结果：f = 9 2 9 8 7 ，p = o o 0 5 ，拒绝 了三组外伤性颅骨缺损患者初次术后至修补时所需时间无显著性差异的检 验假设，说明三组外伤性颅骨缺损患者初次术后至修补时所需时间总体均数 有显著性差异，进一步进行组间的两两比较。轻度塌陷组和重度塌陷组的q 检验结果不在同一列，说明两组时间有统计学意义；中度塌陷组和重度塌陷 组之间在同一格内，无统计学意义。轻度塌陷组和中度塌陷组之间p = o 0 6 1 ， 接近o 0 5 ，鉴于观察例数较少，还不能确切得出两组间的时间无统计学意义， 应加大观察例数再作分析。 ， 表二三组外伤性颅骨缺损患者术后神经功能改善情况比较 分组 改善无明显改善 ( 例数)( 例数) 合计 改善率( ) ( 例数) 轻度塌陷组 中度塌陷组 3 2 2 6 7 8 3 9 3 4 重度塌陷组1 5 173 2 8 2 0 5 7 6 4 7 4 6 8 8 三组资料之间比较：x 2 = 1 1 4 1 0 ，p = o 0 0 3 0 0 5 ，有显著性差异。轻度塌陷 组与重度塌陷组之间比较：x 2 = 9 7 2 0 ，p = o 0 0 2 0 0 5 ，有显著性差异。中度塌 陷组与重度塌陷组之间比较：x 2 = 6 1 3 6 ，p = o 0 1 3 0 0 5 ，无显著性差异。 1 2 表三三组外伤性颅骨缺损患者术后并发症发生情况比较 三组资料之间比较：x 2 = 1 2 3 0 8 ，p = o 0 0 2 0 0 5 ，有显著性差异。轻度塌陷组 与重度塌陷组之间比较：x 2 = 1 0 0 7 4 ，p = o 0 0 2 0 0 5 ，有显著性差异。中度塌 陷组与重度塌陷组之间比较：x 2 = 6 4 9 1 ，p = o 0 11 0 0 5 ，无显著性差异。 表四三种颅骨修补材料治疗外伤性颅骨缺损术后并发症情况比较 三组资料之间比较：x 2 = 15 119 ，p = o 0 0 1 0 0 5 ，看显著性差异。钛网组与 1 3 骨水泥组之间比较：x 2 = 13 8 3 8 ，p = o 0 0 0 0 5 ，有显著性差异。自体颅骨组与 骨水泥组之间比较：x 2 = 6 7 2 3 ，p = o 0 10 0 0 5 ，无显著性差异。 10 5 例外伤性颅骨缺损患者中初次术后至颅骨修补时所需时间小于初次 术后3 个月者7 9 例，初次术后至颅骨修补时所需时间大于初次术后3 个月 者2 6 例。减压窗轻、中度塌陷组初次术后至颅骨修补时所需时间明显早于 减压窗重度塌陷组。7 3 例患者术后神经功能获得改善，改善率6 9 5 2 。2 6 例患者术后出现并发症，发生率2 4 7 6 。减压窗轻度塌陷组：平均手术修补 时间为初次术后8 + 0 15 周；术后神经功能获得改善3 2 例，改善率8 2 0 5 ； 术后并发症5 例，发生率12 8 2 。减压窗中度塌陷组：平均手术修补时间为 初次术后9 + 0 4 5 周；术后神经功能获得改善2 6 例，改善率7 6 4 7 ；术后并 发症6 例，发生率17 6 5 。减压窗重度塌陷组：平均手术修补时间为初次术 后15 4 - 0 6 5 周；术后神经功能获得改善15 例，改善率4 6 8 8 ；术后并发症 l3 例，发生率4 6 8 8 。减压窗轻、中度塌陷组术后患者神经功能改善明显 优于重度塌陷组，且术后并发症少于重度塌陷组。钛网组治疗外伤性颅骨缺 损术后并发症5 例，发生率1 2 1 9 ，自体颅骨组治疗外伤性颅骨缺损术后并 发症8 例，发生率2 2 2 2 ，骨水泥组治疗外伤性颅骨缺损术后并发症13 例， 发生率4 6 4 3 。钛网组、自体颅骨组术后并发症发生率明显低于骨水泥组。 1 4 讨论 一颅骨缺损手术修补的必要性 颅骨缺损( s k u l ld e f e c t ) 是颅脑损伤及神经外科术后常见的后遗症，以中 青年多见。近年来，随着人们生活水平的提高，交通工具的日益增多，交通 事故的发生率也随之增加；而且传统去骨瓣减压或标准大骨瓣减压治疗重型 颅脑损伤的推广和应用，临床中外伤性颅骨缺损的患者越来越多，但同时也带 来了不少棘手的并发症【1 1 。去大骨瓣减压术后造成的严重并发症主要有 1 2 】：( 1 ) 造成大片颅骨缺损，破坏了颅腔内的正常生理平衡，引起脑组织局部膨 出、嵌顿、软化和囊变并形成脑穿通畸形。( 2 ) 引起减压区内水分潴留，形成 间质性脑水肿，使脑组织缺氧、退变、萎缩。( 3 ) 神经废损加重，造成新的偏瘫、 失语等功能障碍。( 4 ) 颅骨缺损区受大气压的作用，对局部脑皮层的血流动 力学及该侧外侧裂池脑脊液循环产生不良影响。( 5 ) 硬膜敞开后癫痫发生率 增高。( 6 ) 手术创面渗血进入蛛网膜下腔，导致脑积水。( 7 ) 由于减压速度快， 减压充分，脑挫裂伤区脑血管骤然降压，微血管充血破裂或非挫裂伤区桥静 脉、蛛网膜撕裂，可引起迟发性脑出血和纵裂池积液。( 8 ) 颅内感染及头皮 切口裂开机会增加。颅骨缺损不仅导致脑组织失去了正常颅骨的屏障作用而 易再次受伤，而且影响外观和引起各种i 临床神经症状，研究证明颅骨缺损的 直径大于3 c m 患者在临床上即可产生症状。颅骨缺损患者常常出现颅骨缺损 综合征，表现为头昏、头痛、怕震动、注意力不集中、易疲劳、易激怒、焦 虑、忧郁、局部胀痛、缺损边缘痛以及不能忍受的局部脑震动等躯体、精神 和心理各方面的症状。 外伤性颅骨缺损随着术后脑水肿、脑肿胀的减轻或缓解以及大气压力及 竖立位时的引力作用，可使脑组织向下移位，将脑脊液挤出颅腔，致使颅内 压逐渐降低，减压窗处即形成塌陷。站立位时，颅内压可进一步降低，塌陷 更加明显：而卧位时，减压窗处塌陷减轻或轻度膨隆，这种状态使得局部脑 皮层血管处于扭曲伸直状态而影响局部脑组织供血，时间过长则可导致局部 脑萎缩，引起继发性脑损害，从而引起临床神经症状【3 】。颅骨缺损还可影响 颅内动静脉的血液动力学变化，而进一步造成脑功能紊乱。动物实验研究表 明，去骨瓣减压后造成的颅骨缺损对局部的脑血流动力学的改变非常显著，与 之相关的引起脑氧代谢率和脑糖代谢率改变，进一步造成脑神经功能受损 】。国内研究显示颅骨缺损患侧颅内动脉平均血流速度较正常颅内动脉血流 速度低，而健侧颅内动脉血流速度正常，两侧的颅内动脉血流度明显不对称， 具有显著性【4 1 。w i n k l e r 等【1 2 】报道颅骨修补后对修补侧的大脑中动脉和颈内 动脉血流动力学紊乱有一定的改善作用，对去骨瓣减压后损伤明显的脑血流 储备能力则有明显的改善；颅骨修补后原先颅骨缺损侧的皮质血流灌注障碍 能够恢复至接近正常水平【1 3 】。患者在颅骨缺损的病理状态下，记忆力、认知 力、肢体功能障碍及语言功能障碍等常常无改善或继续加重，而且可诱发癫 痫发作。 颅骨缺损修补术不仅恢复了头颅的正常外貌，恢复了对脑组织完整的颅 骨保护屏障，避免了再次损伤，而且可以尽早解除颅骨缺损带来的精神、心 理压力和改善颅骨缺损综合症，同时纠正了c s f 动力学的紊乱，恢复了脑血 管储备能力，使脑葡萄糖代谢增加，可终止或逆转颅骨缺损所造成的继发性脑 损害，改善了患者神经功能，提高了患者生活质量，从而使患者重返社会生 活。 因此，颅骨缺损手术修补治疗是有必要的，而且逐渐受到神经外科医生 的关注。 二 颅骨修补的手术时机及依据 颅骨缺损修补的手术时机，应当根据病人的全身和局部情况而定。对于 单纯凹陷性或粉碎性骨折作塌陷骨片摘除后，即可同期一次手术完成颅骨修 补术 1 4 - 2 2 】。对于开放性颅脑损伤伤口感染者，颅骨修补手术应在伤i z l 愈合6 个月后施行【2 3 1 。颅脑损伤术后有感染者应在感染控制后6 个月可进行颅骨修 补术( 2 4 1 。对于闭合性颅脑损伤行去骨瓣减压术后颅骨缺损的患者在临床上最 常见，其颅骨缺损手术修补时机的选择经历了从过去的初次术后6 个月后行 颅骨修补术，到后来的初次术后3 6 个月施行，直到现在的初次术后3 个月 内进行，颅骨修补的手术时间逐渐缩短，而且现在大量文献报道颅骨修补应 早期( 3 个月内) 甚至超早期( 4 - 6 周) 施行。李谷等【7 】研究表示，早期颅骨修补 ( 3 个月) 更好。杜光勇等【8 】报道重型 颅脑损伤去骨瓣减压后超早期( 4 - - - 6 周) 进行颅骨修补是可行的。冯爱平等 【9 l 研究认为颅骨巨大缺损修补应在颅内压恢复正常的前提下，在第一次手术 后6 周左右为宜，这有利于神经功能和局部血流动力学及脑血管功能的恢复， 1 6 并对局部组织无不良影响。k u o j r 等【1 0 】认为只要等到患者脑水肿消失、颅内 压恢复后即可进行颅骨修补术。目前，临床上外伤性颅骨缺损手术修补时间 的选择长短不一，而且大多仅仅依靠初次术后时间的长短作为颅骨修补手术 时机的选择依据。 外伤性颅骨缺损随着脑水肿、脑肿胀的减轻或缓解以及大气压力及竖立 位时的引力作用，使减压窗处脑组织向下移位，将脑脊液挤出颅腔，颅内压 逐渐降低，减压窗处即形成塌陷。我们根据患者颅骨修补术前头颅c t 来测 量减压窗的塌陷情况，即测量减压窗塌陷最低点头皮距模拟原头颅头皮的垂 直距离。根据塌陷程度可分为三组：减压窗塌陷 2 c m 者为减压窗重 度塌陷组。外伤性颅骨缺损初次术后至颅骨修补时所需时间平均为：减压窗 轻度塌陷组8 + 0 15 周，减压窗中度塌陷组9 + 0 4 5 周，减压窗重度塌陷组 l5 + 0 6 5 周。本组中7 9 例初次术后至颅骨修补时所需时间小于初次术后3 个 月，占7 5 2 4 ；2 6 例初次术后至颅骨修补时所需时间大于初次术后3 个月， 占2 4 7 6 。统计学分析显示外伤性颅骨缺损减压窗轻、中度塌陷组初次术后 至颅骨修补时平均所需时间小于3 个月，而外伤性颅骨缺损减压窗重度塌陷 组初次术后至颅骨修补时平均所需时间大于3 个月，而且外伤性颅骨缺损减 压窗轻、中度塌陷组初次术后至颅骨修补时所需时间明显早于减压窗重度塌 陷组。除外合并脑积水、脑软化灶等原因致脑膨出的颅骨缺损患者，外伤性 颅骨缺损患者减压窗塌陷程度随着时间的延长呈逐渐加重的趋势。总之，外 伤性颅骨缺损减压窗轻、中度塌陷组的患者是初次术后早期( 3 个月) 施行 颅骨修补治疗的，与目前临床上多数人主张早期颅骨修补治疗的理念是相符 合的。 本组外伤性颅骨缺损减压窗轻、中度及重度塌陷组患者术后神经功能改 善情况及并发症的发生情况在统计学上也有明显的差异。减压窗轻度塌陷组 术后神经功能获得改善3 2 例，改善率8 2 0 5 ；术后并发症5 例，发生率 1 2 8 2 。减压窗中度塌陷组术后神经功能获得改善2 6 例，改善率7 6 4 7 ； 术后并发症6 例，发生率l7 6 5 。减压窗重度塌陷组术后神经功能获得改善 15 例，改善率4 6 8 8 ；术后并发症1 3 例，发生率4 6 8 8 。减压窗轻、中 度塌陷组术后患者神经功能改善明显优于重度塌陷组，且术后并发症少于重 度塌陷组。减压窗轻度塌陷组患者术后神经功能改善率最高，且术后并发症 发生率最低；而减压窗重度塌陷组术后神经功能改善率最低，且术后并发症 发生率最高。因此，外伤性颅骨缺损患者在减压窗出现轻度塌陷时即可手术 修补治疗，这有利于患者的神经功能早期获得改善，同时可将并发症的发生 降至最低水平。 由于外伤性颅骨缺损减压窗开始塌陷的时间不是固定的，减压窗的塌陷 常与患者颅脑损伤的轻重程度、有无并发症的出现、身体的机能状态以及体 位等多种因素有关。早的可发生于初次术后4 周左右，晚的也可发生于初次 术后8 周以后或甚至更长，时间长短不等。因此，临床上仅仅依靠颅骨缺损 初次术后时间的长短作为颅骨修补手术时机的选择依据是片面的、不确切 的。根据以上研究分析，我们认为：外伤性颅骨缺损手术修补时机的选择更 应以患者初次术后减压窗的塌陷变化情况作为依据，它比单纯的依据时间更 加准确、可靠且有效。外伤性颅骨缺损应在颅内压正常、原刀口愈合良好及 生命征稳定情况下患者出现减压窗轻度塌陷时即可手术修补治疗。这为临床 上外伤性颅骨缺损修补手术时机的选择提供了重要的依据。 三颅骨修补的手术适应症及禁忌症 颅骨修补的手术适应症：颅骨缺损大于直径3 c m 者；如缺损处有肌肉 及头发覆盖，且颅骨缺损面积较小( 直径 3 c m ) 多无症状，可不必修补治疗。 颞肌下或枕下减压术后，有肥厚的肌肉或筋膜覆盖并在颅骨缺损区形成坚韧 的纤维性愈合层，起到原有颅骨对脑的保护作用，临床上也无症状，可不必 修补治疗。局部神经症状、体征明显或引起头昏、头痛、注意力不集中、 易激怒、焦虑等颅骨缺损综合征；颅骨缺损部位有碍美观；脑膜脑瘢痕 形成伴发癫痫者( 需同时行癫痫灶切除术) ；严重精神负担影响工作和生 活者。 颅骨修补的手术禁忌症：颅内存有病灶、颅内压增高的脑膨出者，除 外合并脑积水的脑膨出者。生命征不稳定、营养状况差者；初期清创不 彻底、局部伤口已感染者；全身情况差、多脏器功能不全、神经功能缺损 严重、不能自理生活者；尤其对于长期昏迷、植物生存、脑死亡、恶性肿瘤 术后等患者，不要盲目修补治疗。颅骨缺损区头皮菲薄、有大片疤痕者。对 于以上情况不能急于修补治疗，可积极治疗观察病情变化，可待患者病情稳 定好转、条件成熟后再考虑行颅骨修补手术治疗。 四颅骨缺损的修补材料 目前颅骨缺损的修补材料众多，大体上可分为自体组织和异体材料两 种。自体组织主要有：自体肋骨、髂骨或自体颅骨。异体材料包括：有机玻 璃、骨水泥、硅橡胶板、钛网等。自体骨被认为是最理想的骨移植材料，从 自体颅骨骨瓣到自体肋骨、腓骨或髂骨脊处的皮质骨或松质骨等都可选用 【25 1 ，然而自体骨移植，骨组织来源是有限的，而且常造成新的损伤和潜在的 供区组织功能降低及后遗症等问题，最严重的是修补术后自体移植骨片常有 不同程度的吸收变小以及移位、下陷等并发症，影响移植的成功与否【2 6 1 。国 外报道自体骨移植的失败率可高达1 3 3 0 【27 1 。自体颅骨骨瓣修补颅骨自 然是最为理想的，它无排斥反应，不用塑形，美观、强度好，有正常的颅骨 弧度和厚度，费用低廉，最易为患者接受，不会产生精神心理障碍，但是自体 颅骨骨瓣的保存以及术后的吸收仍将是面临的主要问题。体内保存骨瓣易被 吸收变薄、变小；体外保存中深低温保存的活性成分最高，但深低温也只是 降低了离体骨瓣的氧化，放置时间越长，回植后骨质吸收越明显 2 8 】。因此， 自体颅骨骨瓣术后吸收的缺点将限制其大量推广应用。本组中2 例患者术后 并发自体颅骨骨瓣吸收，只能再次给予手术修补治疗，以三维成形钛网作为 替代修补材料。有机玻璃经加热塑形可作为修补材料，方便易行，但对整形 要求较高的眼眶、鼻根等处效果差，而且抗冲压强度差，易碎裂，也不是理 想的材料。骨水泥具有良好的塑形性能，自凝固化后坚固稳定，隔温、防寒， 可透过x 线，而且价格便宜，尤其对眉弓、额角等部位整容效果好。但其组 织相容性差，术后常有变形、皮下积液、感染、移位等问题。最近新兴的e h 复合型骨水泥是由我国自行研制开发的修补材料，其成分是：轻磷灰石约 7 8 ( 人体骨：轻磷灰石约7 7 ) 、高分子聚合物约2 2 ( 人体骨：纤维性胶原蛋 白给2 3 ) ，它具有良好的生物相容性：无细胞毒性、无致敏反应、无遗传毒 理、长期骨内植入与组织结合良好；而且还具有良好的骨结合性。长期动物 植入试验结果表明，在e h 复合型骨水泥材料中有新骨产生，显示其良好的 骨结合性。e h 复合型骨水泥具有良好的理化性能：低吸水值、溶解值，良好 的机械强度可保证材料在体内不被吸收、不变形；可精确