（运筹学与控制论专业论文）再保险在医疗保险中的应用.pdf

摘要 摘要 医疗费用的高速增长是近二十年在各个国家普遍出现的现象，如何控制医疗 费用已经成为世界性的难题，同时医疗保费的研究也成为保险行业的热点问题。 对医疗保险公司来说，如何确定患者和保险公司双方认可的保费，以及设定患者 个人需要支付的医疗费用额度( 最优自付额) ，成为一个重要的研究课题。本文注 意到医疗保险公司患者最优自付额三者之间的关系，与再保险研究领域中的再保 险公司原保险公司最优自留额三者关系的雷同，提出利用再保险研究中已经非常 成熟的最优自留额模型来研究医疗保险的最优自付额，这就是本文的主要思想。 本文主要内容为：用再保险的研究方法研究医疗保险的最优自付额，根据再 保险中的最优再保险模型建立了索赔额为对数正态分布的医疗保险的最优自付额 模型。由于所得模型是一个关于保费、损失额与最优自付额的非线性方程组，本 文提出了基于三次样条函数和单纯形法的模型的数值求解方法，该数值方法有很 高的计算精度。数值仿真试验表明用再保险的研究方法研究医疗保险不仅可以得 到合理的医疗保险最优白付额，而且有助于解释实际中保费、损失额与自付额之 间的关系。 本文的创新点是应用再保险中确定最优自留额的模型来研究医疗保险中的最 优自付额，在均值方差保费原理下计算索赔额为对数正态分布时的最优自付额。 关键词：最优再保险，厚尾分布，三次样条，单纯形法 a b r s t r a c r a b s t r a c t t h eh i g h - s p e e di n c r e a s eo fm e d i c a lf e eh a sb e c o m eac o m m o np h e n o m e n o ni n e a c hc o u n t r yi nn e a r l yt w e n t yy e a r s h o wt oc o n t r o lt h ei n e a s eo fm e d i c a lf e eh a s b e c o m eaw o r l d w i d ep r o b l e ma n dt h er e l e v a n ts t u d i e sf o rm e d i c a lf e eh a v ea l s o b e c o m ea h o t s p o t s i n c et h er e i n s u r a n c ec o m p a n yp a y so f ft h ep a r to ff e ew h i c he x c e e d s t h es e l f - r e m a i na m o u n ta n dt h eh o s p i t a l i z a t i o ni n s u r a n c ec o m p a n yp a y st h ee x c e e d i n g p a r tw h e nm e d i c a lf e eg o e sb e y o n dt h el o w e s ts e l f - p a y m e n ta m o u n t ，w em a y c o n s i d e ra h o s p i t a l i z a t i o ni n s u r a n c ec o m p a n ya s a l li n s u r a n c eu n i ta n da ni n d i v i d u a la c c e p t i n g m e d i c a lc a r ea st h ei n s u r a n c ec o m p a n yi nt h ep r o c e s so fi n s u r a n c e t h i st h e s i s a p p l i e st h e r e s e a r c hm e t h o df o ri n s u r a n c et o s t u d yt h e l o w e s t s e l f - p a y m e n ta m o u n to fh o s p i t a l i z a t i o ni n s u r a n c ea n ds e tu pal o w e s ts e l f - p a y m e n t a m o u n tm o d e lw i t har e f e r e n c et ot h eo p t i m a lr e i n s u r a n c em o d e l s i n c et h em o d e li s a b o u tan o n - l i n e a rs y s t e mo fe q u a t i o n sw i t hp a r a m e t e r sa si n s u r a n c ef e e ，l o s sa m o u n t a n dt h es e l f - p a y m e n ta m o u n t ，t h et h e s i sa d v a n c e st h en u m e r i c a ls o l u t i o nw i t hab a s eo n s p l i n ef u n c t i o na n dt h en e l d e r - m e a ds i m p l e xa l g o r i t h mm o d e l t h en u m e r i c a ls o l u t i o n i sh i g l l l ya c c u r a t e t h en u m e r i c a ls i m u l a t i o nt e s t i n gs h o w st h a tar e s e a r c ho i lm e d i c a l c a r ew i t ham e t h o df o rr e i n s u r a n c en o to n l yh e l p su st oo b t a i nt h el o w e s ts e l f - p a y m e n t a m o u n to fr e a s o n a b l em e d i c a lc a r eb u ta l s oi saf a v o rf o rp e o p l et oe x p l a i nt h e r e l a t i o n s h i pa m o n g t h ei n s u r a n c ef e e ，l o s sa m o u n ta n ds e l f - p a y m e n ta m o u n t a sf o ri n n o v a t i o no ft h et h e s i s ，t h e r ea r es e v e r a lp o i n t st h a tam e t h o df o ri n s u r a n c e s t u d yi su s e dt od or e s e a r c ho nm e d i c a lc a r ea n dv a r i a n c ep r i n c i p l ei sa p p l i e dt o c a l c u l a t et h es e l f - p a y m e n ta m o u n tw h e nt h ea m o u n to fc l a i mf o rc o m p e n s a t i o n c o u n t e r c l a i mi sl o g n o r m a ld i s t r i b u t i o n s e c o n d l y , an e wa n dh i g h - e f f i c i e n c yn u m e r i c a l s o l u t i o ni sa d v a n c e dw i t hab a s eo ns p l i n ef u n c t i o na n dt h en e l d e r - m e a ds i m p l e x a l g o r i t h mm o d e l k e y w o r d s ：o p t i m a lr e i n s u r a n c e ，t h i c kt a i ld i s t r i b u t e s ，s p l i n e ，n e l d e r - m e a ds i m p l e x a l g o r i t h m i i 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地 方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含 为获得电子科技大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明 确的说明并表示谢意。 签名：遁啦日期：矿谚年y 月z j 日 关于论文使用授权的说明 本学位论文作者完全了解电子科技大学有关保留、使用学位论文 的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁 盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权电子科技大学可以将学位论文 的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或 扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 ( 保密的学位论文在解密后应遵守此规定) 签名：旦j 盘f 一导师签名：j d 虹 日期：枷扩年j ，月2ie t 第一章绪论 第一章绪论 国外医疗保险制度已历经百余年的发展与演变，在实践过程中不断探索、改 进和完善，已形成了各不相同的医疗保险制度。国外医学对国外有关国家的医 疗保险模式、筹资方式、费用控制措施、费用支付方式等进行了阐释，对各自的 优缺点进行了简单分析【i 】，可见国外对医疗保险的重视。国外医疗保险的四种典型 模式是：加拿大的全民保险模式；德国的社会保险模式；美国的商业保险模式； 新加坡的储蓄保险模式。我国的保险行业起步晚，医疗保险更是落后于国外许多 发达国家。医疗保障是一项基本的社会保障。人的一生可以躲过失业风险，躲过 意外伤害的风险，但谁也躲不过衰老和疾病。由政府组织实施的覆盖全体人民的 基本医疗保险是公民享有的基本权利。以上四种医疗保险模式各有利弊，但对我 国在进行的医改有着很多启示。启示一，医改要和国情紧密结合；启示二，要扩 大受保人覆盖面，要健全统筹基金的监督机制，强化基金的监督管理；启示三， 必须强化医疗服务管理，加快医疗医药体制改革。这就需要国家对个人的医疗保 险进行总体管理，需要降低对资金管理使用的风险，需要最大程度地使资金的积 累和利用达到最优。 1 1国内外医疗保险的现状 德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保 险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即一 定收入以下的人有强制性义务，在3 5 9 个法定医疗保险公司中选择一家参加保险， 而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。德国几 乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约9 0 参加了法定保险，约8 参 加私人保险。德国法定医疗保险体系主要有以下优点。首先，患者就医方便。投 保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务；其次， 投保人拥有较大的自由选择空间，可在3 0 0 多家法定医疗保险公司之间选择最满 意的保险服务；第三，医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部 的治疗费用，对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。 英国的“国家卫生服务体系 于1 9 4 8 年建立，英国所有的纳税人和在英国有 电子科技大学硕士学位论文 居住权的人都可免费享受该体系的服务，其原则是“不论个人收入如何，只根据 个人的不同需要，为人们提供全面的、免费的医疗服务”。然而，随着英国人口的 增加和百姓健康要求的提高，完全依赖国家的“国家卫生服务体系 逐渐不堪重 负，弊端慢慢显现。1 9 7 5 年，该体系开支占到英国g d p 的3 8 ，1 9 9 5 年占到5 7 ，2 0 0 3 年是7 7 。目前，“国家卫生服务体系 中仅英格兰地区就有超过1 0 0 万工作人员，年耗资5 0 0 亿英镑以上。英国社会目前形成了“有钱人去私立医院 看病，穷人到免费医院排队 的局面。从目前的情况看，如果英国不解决“国家 卫生服务体系”资金筹集分配和医护人员短缺的问题，矛盾还是很难缓解。 新加坡是一个经济高度发达的城市国家，人均国民生产总值居于世界前列。 多年来，新加坡政府高度重视卫生领域的投入，也实施了一套由保健储蓄计划、 健保双全计划和保健基金三部分组成的较为科学的医疗保健体系。而随着国家医 疗市场形势的演变，政府也开始不断完善这一体系。新加坡的医疗收费由国家定 价，分a 、b 1 、b 2 、c 四个等级。政府对a 、b 1 、b 2 、c 的津贴率分别为0 、 2 0 、6 5 和8 9 。住院费超过5 0 0 新元( c 级) 至1 0 0 0 元( b 2 级) ，方可启动 保健储蓄。实施于1 9 9 0 年的健保双全计划属于社会保险性质，采用自愿参加原则。 目前，已有超过5 0 的新加坡人加入了这一计划。在实施增值健保双全计划下。 在新计划下，增值计划的3 5 万个投保人可在支付较少保费的同时，享有更多的赔 偿。新加坡在不断完善医疗保健体系。 拥有约1 8 亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了 让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗 为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。这种制度为保障人民健康和社会稳定发挥 了重要作用。“统一医疗体系”覆盖了巴西9 0 的人口，加上私人医疗保险的补充， 巴西人都能享有基本的医疗服务。 美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择 医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低 产出而闻名于世。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的 比例，美国均为全世界最高。但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却 不尽如人意。尽管美国推出了各种扶持弱势群体的医疗补助计划，但仍有多达1 5 的人被排除在医疗保险体制之外。整个医疗体制效率低、浪费大，公平性较差、 分配不合理，这些问题多年来困扰美国社会。由于缺乏统一协调管理，这种体制 造成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。为了减少和解决这些问题，美国从 上世纪7 0 年代开始兴起了管理式医疗这种新型的医疗保险计划，并取得了一些成 2 第一章绪论 效。美国普林斯顿大学公共政策专家莱因哈特认为，在美国缺乏统一的全国性医 疗计划的情况下，管理式医疗是使全体国民都看得起病、都能获得优质服务的最 大希望。然而，由于医疗问题在美国涉及到政治、经济、文化和社会生活的方方 面面，存在许多不同的利益集团，要在医疗体制改革问题上达成全民共识极为不 易【2 1 。 再看日本，在日本不存在看病难的问题，除流浪者之外，很少有无钱治病、 有病硬挺的现象，因为日本的国民健康保险制度为全体国民提供了医疗保证。根 据有关规定，每一个日本国民和在日本居住一年以上的外国人，都要加入国民健 康保险，交一定数额的保险费，领取国民健康保险证。有病到医院就医，交3 0 医疗费即可，剩下的7 0 由医院和居民所在的地方政府结算。总的来说，日本的 医疗保险制度利大于弊。 我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家 社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。医疗保险具有社 会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家 立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费 由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。国务院于 1 9 9 8 年1 2 月下发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定( 国发 f 1 9 9 8 1 4 4 号) ，部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1 9 9 9 年内全国基本建立职工基本医疗保险制度【3 】。 由零点调查的最新发布的一项关于中国城乡居民医疗保障享有情况的调查结 果揭示：缺口大并且公平性严重不足是中国医疗保障体系不容忽视的现状。 此项调查结果受哈佛大学肯尼迪学院亚洲部的指导，于2 0 0 4 年1 2 月合作完 成的中国居民评价政府及政府公共服务研究报告。该调查使用多阶段随机抽样 方式( 城镇地区) 和整群抽样方式( 农村地区) ，针对全国京、沪、穗等7 个大中 城市及河北与浙江等7 省的小城镇、农村地区的3 8 5 9 名1 6 岁到6 0 岁之间的当地 居民进行入户访问，其中城市居民为1 8 7 6 人，县内的小城镇及农村居民为2 1 0 2 人。得出了以下结论： 1 医疗保险覆盖率低，虽然同比下降1 0 个百分点，但无任何医疗保险者仍达 6 5 7 。 当前，我国社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险是居民医疗保险的最 主要来源，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救助。在此次调查中，有高达 6 5 7 的居民没有任何医疗保险，虽然较2 0 0 3 年同期同题调查中的7 5 4 下降了 电子科技人学硕+ 学位论文 1 0 个百分点，但是，医疗保险的覆盖率仍然处在很低水平，特别是在人口众多而 相对贫困的广大农村地区，高达7 9 4 的农村居民没有任何医疗保险，这部分群体 一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担。 快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保险覆盖率，使“小病扛、大病拖”，“因 病致贫、因病反贫”现象在城市、小城镇和乡村时有发生。本次调查中，2 5 1 受 访者明确表示过去两年中自己或家人就曾出现过因为费用问题而有病不去医院就 医的情况；9 3 受访者明确表示自己或家人在过去两年中曾因费用问题，在需要 住院治疗时放弃治疗。 2 城乡卫生资源占有差距巨大，4 0 1 城市居民和4 农村居民享有大病医疗 保险但农村居民入保多为自费。 在本次调查中，分别有4 0 1 和1 3 的城市、小城镇居民享有社会统筹大病 医疗保险，而在农村居民中，享有社会统筹大病医疗保险者仅占4 。分别有3 6 5 、2 3 5 的城市和小城镇居民享有商业医疗保险，这一比例在农村居民中下降至 9 4 。购买有商业性重大疾病保险者比例在城市和小城镇地区分别为2 9 7 、2 5 7 ，在农村地区仅有1 5 4 。而没有任何医疗保障者比例在城市、小城镇居民中 分别为3 2 3 和5 9 9 ，在农村居民中则高达7 9 4 。 卫生资源分配中的城乡差距不仅仅体现在医疗保险覆盖率上。如果按照出资 购买者来划分，商业医疗保险可以区分成“单位购买的”、“个人购买的”和“单 位和个人共同购买的”三种类型。城市、小城镇和农村三地居民相比较，在商业 医疗保险的实际消费上，城市居民可以更多地依赖工作单位，而农村居民更多地 只能靠自己，在城市和小城镇地区的商业医疗保险消费者中，分别有7 2 3 和7 2 7 者享有完全或部分由单位出资购买的商业医疗健康保险，在农村地区，这- - l l 例下降至5 7 。 3 城镇不同群体卫生资源占有显著不同，7 l 小学学历者无医疗保险，而在 大专以上学历者中只占3 0 6 。 卫生资源分配的不公平性不仅表现在城乡之间，即便在城镇地区，不同群体 所能享有的医疗保险情况同样差别巨大。总的趋势是：学历越高、职业越良好的 群体享有医疗保险的程度也越高。本次调查结果表明：在城镇地区仅具有小学或 小学以下学历的群体中，有7 1 者没有任何医疗保险，而在大专以上学历群体中， 这- - l t , 例下降至3 0 6 ；在中高层管理人员和办公室职员中，分别仅有1 5 7 和 2 3 5 者没有任何医疗保险，而在个体户和下岗失业无业人员中，没有任何医疗 保障者比例分别上升至6 5 7 和6 7 6 1 4 1 。 4 第一章绪论 近几年我国医疗保险进行了一系列的改革，如开设农村医疗保险、增加城镇 工人医疗保险等，但是由于医疗费用的高速增长仍然无法对医疗费用的支付起到 有效的作用。 1 2 医疗责任保险 1 2 1国内外医疗责任保险的比较 一、医疗责任保险市场的主体 保险市场的主体分为内围主体和外围主体【5 】。内围主体是指直接经营保险业 务的各类机构，包括保险公司及保险代理人组织、保险经纪人组织等。外围主体 是指不直接参与保险业务但与保险市场的运作有着密切联系的各类机构，如保险 的宏观监管机构、保险行业协会等。美国医疗保险服务公司( i s o ) 是由保险公司组 建的责任险费率厘定服务机构，会员公司向i s o 提供拟定费率所需的原始资料，大 量原始数据的积累保证了费率厘定的准确性。上述组织的存在促进了医疗责任保 险质量和经营水平的提高，出现了m i c a 、h p s o 、m m i c 等一大批专营或兼营医 疗责任险的机构。目前，我国仅有人保、太平洋、平安等几家保险公司在兼营医 疗责任保险，保险行业组织和医疗风险管理组织连常设机构都没有，根本无力提 供医疗责任保险发展所需的相关服务。 二、医界的保险意识 在美国的佛罗里达、科罗拉多等州，医疗责任保险属于法定强制责任保险。 在加利福尼亚、密苏里等州，医疗责任保险是医院取得执照的重要考量因素。在 印地安纳、新墨西哥等州医疗责任保险虽然没有强制的色彩，但法案提倡医事人 员参加医疗责任保险。2 0 0 4 年6 月5 日，在中国责任保险发展论坛上，北京保监局 关于北京市医疗责任保险发展情况的报告指出：“医疗机构的风险意识淡薄， 医疗责任保险业务推展困难”。上海保监局关于上海医疗责任保险的调研报告 指出：“不少医疗机构对保险原则存在误解，在保费超过赔款的情况下，会认为从 经济效益角度看投保医疗责任险不合理，不划算，对投保的积极性不高”。深圳 市医疗责任保险市场分析及发展对策提出“培育社会风险意识和保险意识 ，“纠 正部分医疗机构对医疗职业风险存在的客观性估计不足以及对保险的保障作用错 误认识的问题 等医疗责任保险发展对策。东部发达地区尚且如此，中西部地区 的情况可想而知。保险意识的不同，导致中美医界普遍认可的保费数额与收入比 电子科技大学硕士学位论文 ( 以年计) 有显著的差别。美国医界普遍认可的比例为4 ，而中国医界普遍认可 的比例为l 6 1 。 三、医疗责任险险种 美国保险业面向医疗市场，推出了多种多样的责任险险种。以h e a l t h c a r e p r o v i d e r ss e r v i c eo r g a n i z a t i o nf h p s o ) 为例，针对不同的地域、不同的单位、不同 的执业类别，h p s 0 推出1 0 0 多种个性化责任保险产品1 7 。目前我国保险公司经营的 责任险产品才3 0 余种，绝大部分是产品责任险和雇主责任险，医疗责任险险种单 一，而且各公司的险种结构相似率达到9 0 以上，险种的单调抑制了医界投保兴 趣。上海的项调查显示：8 2 6 的受调查医生认为“针对不同的医疗部门和职业， 应该提供不同的责任保险形式；5 8 4 的意见支持“应该提供以医生个人作为承 保对象的责任险 ；有近2 3 的意见同意“应该提供针对单个病例的医疗责任险，【8 1 。 四、医疗责任险的运营环境 在法律方面，美国在2 0 世纪7 0 年代就已经建立了完善的医疗责任法律体系。 面对医疗损害赔偿数额的不断增长，美国众议院2 0 0 3 年通过了新的医疗责任改革 法案。新法案设定了2 5 万美元的非经济性损害索赔上限，限制轻率提起的诉讼， 规定了律师的风险性收费依滑动折算制计价，允许周期性的赔偿支付，设定了3 年 的诉讼时效【9 】。美国统一商法典和各州的保险立法也对责任保险做了详细规定。 在我国，处理医疗纠纷适用医疗事故处理条例、民法通则、合同法、消 费者权益保护法以及最高人民法院的一些司法解释。这些法律法规相互不统一、 不衔接，在实践中就相同性质的医疗事故，依照的不同的法律判决，结果大相径 庭。此外，保险法第5 0 条对责任保险的规定也过于简单。 政策。我国保险业的税负偏高，营业税率为5 ，高于交通、建筑、通讯等行 业。美国各州对保险业采取比较倾斜的政策，营业税率一般在2 左右。医疗责任 险属于微利险种，高税率限制了保险企业的自我积累能力，抑制了其开发该保险 的积极性。 人才。医疗责任险的技术含量较高，在产品开发方面需求精算人才，在核保、 理赔方面需求兼通医学、法律的专业人才。我国开办医疗责任保险的历史较短， 没有相关的人才积累。在美国，除了专业的精算、核保、理赔人才外，保险市场 上还有成熟的保险经纪人在活跃，保险经纪人为客户制定个性化的保险计划，提 供经纪咨询服务，为医疗责任保险供需双方的充分对接发挥了重要的作用。 五、医疗责任险的运作 在我国，医疗责任保险还比较“年轻”，没有相关的经验积累，保险公司在险 6 第一章绪论 种开发、承保及理赔上往往需要借助医学界、法学界等外部力量，造成经营成本 的增加，业务规程的难以控制。在某些情况下，医方为了避免医疗诉讼，事先不 征得保险公司同意就赔付患者，保险公司只能被动付款，根本谈不上风险控管。 保险信息共享机制的缺失使保险公司短时间内难以积累详实的历史数据资料，导 致费率只能依据经验和市场竞争状况估算，不能运用数理统计方法测算0 1 。 1 2 。2 我国医疗责任保险存在的问题 我国医疗责任保险是近几年发展起来的，目前尚处于萌芽阶段，医疗责任保 险体制不够完善，医院投保热情不高。保险公司同样缺乏开发医疗责任保险热情， 即使已开展该项业务的保险公司，对医院不同专业的风险程度、医务人员的业绩、 医院的信誉、医院的质量管理和安全医疗管理等相关因素了解不深，也不可能完 全了解，更无经验积累。同时由于我国地域广大，各地对医疗责任赔偿的幅度差 异十分巨大。因此，保险公司或医院对投保额往往难以客观确认。与国际先进水 平相比，我国在开展医疗责任保险过程中存在不少困难与问题。 一、没有现成规则可循 医疗责任保险没有现成的规范可循，也没有专门组织和保险公司制定医疗责 任保险条款，各地在具体实施过程中，保费测算、理赔范围等都存在很大差异， 费率高低悬殊。人保湖北省分公司2 0 0 1 年上半年仅承保医疗责任保险1 4 3 笔，保 费收入8 8 万元，实际上发生赔案7 8 件，赔款1 7 万元】。据北京一家拥有1 0 0 0 张左右病床的三甲医院负责人介绍，按规定他们医院一年要向保险公司交纳将近 4 0 万元保费，而2 0 0 1 该医院才赔了4 8 万元，这就产生了保险是否值得的问题 【1 2 】。 二、保险面太窄，险种太少 保险公司只对医疗事故设保，如果不经过鉴定，或鉴定不属于医疗事故的，则 保险公司不承担责任。事实上真正医疗事故发生率并不高，张新平等根据江苏省 1 9 9 3 1 9 9 5 年的1 6 2 1 起医疗纠纷调查，责任事故2 l 起，技术事故1 0 7 起，医疗差错4 0 5 ， 医疗意乡 t 3 4 1 起，普通医疗纠纷7 0 2 起，医疗事故在总纠纷中所占比例仅为8 。或 者部分医疗纠纷虽有事故可能，但医院考虑到单位或医务人员的声誉，往往采用 与患者及其家属协商解决的方法处理，无效死亡事件为例，由于在注射之前已经 给患者做过皮试，出现过敏反应后也及时发现并作抢救，整个过程中医务人员按 规定操作不存在医疗失误和缺陷，所以出现的过敏反应不应算作医疗事故，然而 电子科技人学硕士学位论文 用药的后果的确给患者造成了伤害。从道义上讲要给患者一些经济补偿，再加上 担心患者及其家属会与医院发生无休止的医疗纠纷，在大多数情况下院方都会给 患者适当的经济补偿。然而保险公司却认为这既然不属于医疗事故，医院不应承 担赔偿责任，根据保险条款保险公司也不用向医院进行理赔。因此在这种情况下， 就出现了医院投保后，仍要承担出现医疗纠纷时向患者进行赔偿的责任，使医院 陷入一方面向保险公司交付保费，另一方面又要向患者进行补偿的尴尬境地。 三、 医疗单位仍难以摆脱医疗纠纷 医院参与保险的初衷，一方面是为了减轻经济负担，另一方面就是希望能由 保险公司承担与患者打交道的工作，直接介入处理纠纷赔付问题。然而目前的医 疗责任保险仅能起到将部分赔付事宜“转嫁给保险公司，由保险公司付钱的作 用，而与患者打交道、解决纠纷等真正使院方头痛的问题仍然存在。同时因保险 公司不熟悉医疗业务，造成在处理医疗意外、医疗事故的过程中保险公司难以发 挥其应有的作用，从而制约了医疗责任保险的发展。 四、医疗责任赔偿额低，免赔部分未落实 从保险赔偿角度看，保险条款均设有最高赔款限额，如中国人民保险公司 广西分公司在2 0 世纪9 0 年代推出的医疗责任保险，设定每次事故每人每年最高赔 偿限额为0 5 万元，2 0 0 0 年1 月中国人民保险公司实施的医疗责任保险条款，规 定在一个保险年度内，医疗事故每人最高赔偿1 0 万元，医疗差错每人最多赔偿5 0 0 0 元u “。而医疗机构认为1 0 万元的额度过低，真要出了事故，保险公司还是不能把 全部责任承担下来。另一方面保险公司参照国外做法也存在一定比例免焙金额， 对于风险较大的专业，如脑外科、心胸外科、妇产科等专业，免赔部分也将是一 个较大数目，这对高风险岗位医务人员而言，即使医疗单位替他们购买了医疗责 任保险，也未能完全减轻医疗风险给他们带来的经济压力【l3 1 。 五、医疗责任保险知识普及率低 根据张滨等对上海市5 0 0 家医疗机构进行有代表性的调查发现，三级医院对 医疗责任保险有所了解的占8 0 o o ，不了解的占5 0 0 1 4 1 。而一级医院对医疗责任 保险有所了解的只占3 7 5 0 ，不了解的占6 2 5 0 1 4 1 。从中可以看出，对医疗责任 保险的了解程度是随医院级别的递减而递减的。为了解医务人员对医疗责任保险 所持态度，东南大学法律系卫生法学研究所陈玉玲对南京地区3 家医院随机抽取医 患各方共6 0 0 名人员进行调查，结果显示：近9 0 的医护人员对医疗责任保险持支 持态度，但对于投保后担心会引起病人不信任的又约为2 8 ，而患者支持医生购 买医疗责任保险的仅占一半，其中认为医生投保后会导致责任心下降的占7 0 5 。 第一章绪论 这种现象对医院的发展很不利，因为随着医疗事故处理条例的实施和医疗体 制改革的不断深入，医务工作者所面临的风险也越来越大，如果这种现象继续存 在，那么即使医院参加了医疗责任保险，医务工作者们也不知道如何既能通过医 疗责任保险来分散医疗风险，又能获得病人的信任0 6 ) 。 由于我国医疗责任保险存在的问题，给医疗保险的赔付问题带来了很大的困 难。收取医疗保费的保险公司，不能有效地控制和监督医疗费用的使用。 1 3 我国医疗保险索赔的不足 参保医疗机构在深刻感受医疗保险带来的益处时，亦普遍感受到医疗保险存 在的不足。主要有以下表现： 一、参保医疗机构无法完全从医疗纠纷中解脱 医院参加医疗责任保险的初衷之一，是希望能够从繁杂的医疗纠纷处理中解 脱出来。但是，医疗责任保险实施并未达到医院的期望。在医疗纠纷发生后，患方 仍然习惯到医院讨说法，医院为此需进行反复、多次的接待，付出极大的精力做 患方的工作。同时，繁杂的保险和索赔手续，使医院感到投保后的工作不少于甚 至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工作。最使医院感到尴尬的是，相当一部分 病人及家属对治疗有异议，已经具备出院条件拒绝交纳住院费用，却因等待调解 中心解决而滞留医院，对医院正常医疗秩序及声誉造成了不良影响。某些经过医 疗纠纷调解中心已经完结的案例，患者得到赔付还需要经历相当冗长的过程。医 疗机构并未从医疗纠纷中 1 7 1 脱身出来，其结果必然使医院及患者对医疗责任保险 的作用及保险公司的诚信产生质疑。 二、保费过高且赔偿限额过低，严重影响医院续保积极性 虽然医院面临医疗责任赔偿风险，但对许多医院，尤其是拥有上千张床位和 众多医务人员的医院而言，其责任风险也逐渐稳定于一个较为确定的水平，医疗 机构在参保前全年用于解决医疗纠纷所需的赔付金额，远远低于向保险公司交纳 的保费。例如，某三级甲等医院在2 0 0 5 年全年交纳保费5 9 余万元，而保险公司全 年理赔总额仅8 万多元，且包括医院仍需支付的免赔额。当医院在诊疗护理活动中 发生执业过失责任后，真正需要经过保险公司进行理赔时，保险公司还是不能把 全部责任承担下来，这对高风险的医务人员来说，即使医疗单位购买了高额医疗 责任保险，也未能完全减轻医疗责任风险带来的经济压力。 三、 医疗责任保险合同条款缺乏对保险公司的约束力 9 电子科技火学硕士学位论文 目前，医疗责任保险条款是由保险公司自行拟定后报保监会核准的格式合同。 尽管这是保险行业的惯例，但合同应是各方的合义，只有经过充分协商一致订立 的合同才符合市场原则。我国各保险公司的医疗责任保险条款从各方面规定了医 疗机构应承担的义务，但却找不到约束保险人的对等义务。譬如在处理赔偿事务 过程中保险公司不能按时赔付、出现损害医方利益等，在保险合同中均未列出。 保险合同的制定过程并无医方参与，单方制定的合同必然影响其公正性。另外， 医疗责任保险是在政府及医疗行政部门的参与下的商业保险，医疗行政部门对医 院的参与做了大量工作，但在医院参保后对保险公司执行合同的监管力度却不够。 四、调解中心调处工作需进一步规范 医疗纠纷调解机构参加医疗纠纷处理，提出纠纷的快速解决方案，避免医患 双方漫长而无休止的协商，在解决医疗纠纷中具有不可忽视的作用。但是，目前 解决医疗纠纷的相关法律尚存在不协调、不完善之处，而调解中心的调处结论直 接对医院、患者利益具有重大影响。在医院对调解中心的结论难以接受时，虽然 医院的赔偿可以由保险公司负担，但该赔偿将会对医院当年及下年度保险费率总 额造成影响。调处中心人员的临床医学、卫生法学、沟通能力等综合素质及处理 问题的能力参差不齐也直接影响调处案件的质量。调处中心由于人员紧张，案件 积压过多，调处时间过长，难以应付当前诸多案件的局面，使患者脱离调处中心 而找医院继续纠缠。 五、保险公司的性质限制了其作用的发挥 保险公司推出医疗责任保险是本着“保险原理 和“不追求利益最大化 ，但 其性质仍然是商业性的，是以赢利为目的。由于医疗责任保险的商业性，加之当 前医疗经营风险难以估计和控制，保险公司很难【1 8 】掌握国内医疗机构每年医疗纠 纷的确切数据。缺少基础性数据的支持，保险公司推广医疗责任保险险种的积极 性自然会受到影响，不敢贸然扩大市场，亦必然限制保险公司作用的发挥。医疗 责任保险在国内外都已被证实既能降低医院风险又能保障患者利益。但在实施过 程中，由于多种因素的影响，该险种还存在诸多缺陷。只有在实践中不断完善使 其逐渐成熟，制定与其相关的法律、法规，为医疗责任保险的发展创造良好的氛 围，才能有利于建立和谐的医患关系和社会的稳定9 1 。 目前我国医疗市场以国有医疗机构为主体的情况下，政府卫生部门既是医疗 机构的承办主体，又是医疗市场的管理主体。国家在应有的财政投入不足的情况 下，很难从行政管理方面对其实行严格的费用限制。而国家推行的药品采购招标 和部分药品实行行政限价的措施，也因医疗机构的垄断地位和医药卫生领域信息 1 0 第一章绪论 不对称的状况而没有得到实质性的改变，政府的作用和干预的效应不明显。此外， 又因商业医疗保险发展规模较小，难以发挥对医疗费用进行审核和监督的作用， 因而也不能成为分担医疗费用的有效手段m 1 。 1 4 问题的提出 由于医疗责任保险的不足，使医院与保险公司不能够互相监督。保险公司不 能监督医院对医疗费用的核算，医院亦不能干涉保费的制定和医疗费用的赔付。 从下表1 - 1 2 q 可以看出国外很多医生或是医院都是能对保险公司的医疗保费 作监督的。 表1 - 1 医疗卫生体制的特征( 2 0 0 1 ) 融资特征市场特点 全科 个人 医院自由自由全科医 医生 药品为支 的法选择选择 自由 生作为 资金 资金 付医选择 来源疗的 律地全科专科 “看门 国家 总体 来源位医生医生 医院 人” 公共财费用 融资 按疗 自由政的比无0 方式程1 定价1 重( ) 药品 是1是1是1是1不是l 按病价格l + 医 人投调控2院2 + 部分2 部分2 部分2部分2部分2 保人2预算全科 不是3 不是3 不是3不是3是3 年薪3控制3 医生3 欧盟1 5 国 比利俾斯 时麦 l27 133 511l 1 贝弗 丹麦 228 2141323 里奇 俾斯 德国 227 52l1111 麦 贝弗 希腊 325 61 523221 里奇 西班贝弗 牙里奇 327 l122133 俾斯 法国 127 63211l1 麦 爱尔贝弗 22 7 6 o22133 里奇 意大贝弗 利 里奇 227 51 521213 电子科技人学硕+ 学位论文 表卜1 医疗卫生体制的特征( 续) 卢森俾斯 堡麦 l28 9ll1111 俾斯 荷兰 226 3o3l 11 3 麦 奥地俾斯 利麦 2 27 033l111 葡萄贝弗 牙里奇 316 9321213 贝弗 芬兰327 6342123 里奇 贝弗 瑞典218 5321l21 里奇 贝弗 英国2 5l8 2131333 里奇 新成员国 塞浦俾斯 11 5 3 3l23l13 路斯麦 俾斯 捷克 1 52 9 1141111 麦 爱沙俾斯 21 8 12412l3 尼亚麦 拉脱贝弗 225 834l222 5 维亚里奇 立陶俾斯 宛 麦 1 527 303111l 匈牙俾斯 217 5l41222 利麦 马耳 俾斯 他麦 326 9o43113 俾斯 波兰 1 516 714111 2 5 麦 斯洛 俾斯 文尼 22 8 6241113 亚 麦 斯洛俾斯 伐克麦 1 51 58 9141333 盎格鲁撒克逊国家 澳大贝弗 利皿里奇 1 5 2 7 322ll13 加拿贝弗 大 里奇 l1 57 113l22 3 新西贝弗 里奇 127 72 54 l 1 13 1 2 第一章绪论 表卜1 医疗卫生体制的特征( 续) 注：带小数点的为混合体制。许多国家采取混合体制，此表对各国的融资方式进行了充分的 描述。 有没有一种有效的保费制定方式和赔付方式能使保险任何被保险人都能受 益，而医院也不再为医疗费用的支付问题担心? 本文就这个问题提出了用再保险 方法研究医疗保险。在保险行业，对再保险的研究已经成熟，并且提出了最优再 保险模型，由于再保险与医疗保险中对象的对应和各对象性质的相同性，本文用 最优再保险的模型研究医疗保险的最优自付额。 1 5 本文主要内容 通常在医疗保险中，当医疗费用超出预先设定的患者个人自付额度时，超出 部分由医疗保险公司按比例支付；若医疗费用没有超出自付额度，则由患者自己 承担。保险公司为了确定合理的医疗保费，就需要运用统计和数理的方法进行研 究，从而如何获得最佳保费和最小自付( 免赔) 额成为一个重要的研究课题。 由此，作者想到了有类似机制的再保险模型。在再保险中，涉及两个对象， 原保险公司和再保险公司。原保险公司认为某个保单风险超过自身可以独立承受 的范围时，就会寻找一个再保险公司，将超过自身可以承受的风险交给再保险公 司来分担。这样，当风险在某一个预定的额度时，将由原保险公司负责赔付，当 风险超过这个额度时，超出部分的赔付将由再保险公司承担。这个额度，在再保 险中被称为原保险人的自留额。对原保险公司和再保险公司来说，如何设定最优 自留额就成为一个关键课题。 在再保险的研究中，已经有非常成熟的模型被用来设定最优自留额。注意到 再保险的最优自留额与医疗保险中最优自付额的相似之处，原保险公司再保 险公司，患者医疗保险公司，两个领域的研究对象之间的关系存在明显的雷 同，本文尝试将再保险中确定最优自留额的模型应用到医疗保险中的最优自付额 的研究中，这就是本文的主要线索。 本文的主要内容为：利用再保险中的最优再保险模型，建立了索赔额为对数 正态分布的医疗保险的最优自付额模型。由于所得模型是一个关于保费、损失额 与最优自付额的非线性方程组，本文提出了基于三次样条函数和单纯形法的模型 的数值求解方法，该数值方法有很高的计算精度。数值仿真试验表明用再保险模 电子科技火学硕士学位论文 型研究医疗保险，不仅可以得到合理的医疗保险的最优自付额，而且对了解实际 中保费、损失额与自付额之间的关系提供了一定的参考作用。 1 4 第二章用再保险的方法研究医疗保险 第二章用再保险的方法研究医疗保险 2 1医疗保险索赔数据的统计 保险公司在收取续保费时，要充分利用每一个投保人的索赔历史记录，根据这 些信息，可以应用损失分布模型将这些信息数据拟合出来。由于疾病发生的随机 性，疾病发生的次数一般满足泊松分布、负二项分布 2 2 , 2 3 ，考虑到我国社会医疗 保险是以住院赔付为主，可用泊松分布拟合住院次数。从索赔次数与索赔额结合 来看，疑难疾病的发病率低，但花费较高，因此医疗费用分布多为厚尾分布。根 据医疗费用的厚尾性，可以得出全年医疗费用服从对数正态分布，该结论在社 会医疗保险研究 2 4 1 中已经得出。 在文献 2 5 中已经得到再保险数据呈现厚尾性的统计规律。可见医疗费用数 据与再保险数据都具有厚尾分布性，因此用最优再保险模型研究医疗保险是可行 的。 2 2 理论基础 2 2 1医疗保费定价 保费定价分为显式保费定价和隐式保费定价，其中显式保费定价原理主要有： 1 ) 净保险费原理。净保险费原理又称平衡保险费原理或等价保险费原理，即 以总索赔x 的数学期望作为保险费。净保险费原理是最简单的保险费计算方法， 其他方法大都基于此原理加以改进而得到。 2 ) 期望值原理。p = ( 1 + p ) e x ，称为安全附加系数。= 0 时计算的是纯保 费，x 为总索赔。 3 ) 最大损失原理。p = p e x + qm a x e x ，p 0 ，q 0 ，1 = p + q 。 4 ) 方差原理。当附加的保险费为d x 的倍数时为方差原理；当附加的保险为 , d x 的倍数时，为标准差原理。附加的保险费是为了应付营业支出及意外风险而 提取的，方差或标准差恰好适于这一要求( 衡量