生命体征讲课.ppt

第七章生命体征的评估与护理,第二节脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,动脉脉搏(arterialpulse)在每个心动周期，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏(pulse)。,二、异常脉搏的评估及护理,脉率异常心动过速：脉率每分钟超过100次心动过缓：脉率每分钟少于60次,二、异常脉搏的评估及护理,节律异常间歇脉：二联律、三联律较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。每个正常搏动后跟一次提早搏动(期前收缩)称二联律,每2个后跟一次提早搏动称三联律脉搏短绌（pulsedeficit）单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。心率不规则、快慢不一；心音强弱不等,二、异常脉搏的评估及护理,强弱异常洪脉：脉搏强而大。见于高热、甲亢等。细脉：脉搏弱而小。见于心功能不全、大出血等。交替脉：节律正常，强弱交替出现。左心衰竭的重要体征。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。由左心室排血量减少所致。脉搏消失：严重休克；多发性大动脉炎（无脉病）,操作规程,备齐用物，携至床旁，核对解释。,卧位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒适位置,以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉处按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜计数：正常脉搏测30s，乘2。异常脉搏测量1分钟。脉搏短绌时由2名护士同时测量，一人听心率、另一人测脉率，听心音者发出“起”或“停”口令，计时1分钟,先记录于记录本上，再绘制在体温单上,常用诊脉部位,特殊仪器检测法,血压、脉搏监护仪,第三节呼吸的观察及护理,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气并把机体产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。,一、正常呼吸及生理变化,二、异常呼吸的观察及护理,三、呼吸测量技术,一、正常呼吸及生理变化,指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，交换的方式是通过分压差扩散。交换的结果是使静脉血变成动脉血，获得氧，排出二氧化碳。,通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳从组织细胞运送到肺。,(肺呼吸),（组织呼吸),即组织换气，是指血液与组织细胞之间的气体交换。交换方式是同肺换气，交换的结果是使动脉血变成静脉血，获得二氧化碳放出氧气。,1.正常呼吸,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸：1618次/分男性：腹式女性：胸式儿童：腹膈式胸腹式呼吸生理变化年龄：年龄：越小，呼吸越快性别：女性稍快运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快血压：升高时，呼吸减慢减弱环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分压降低，呼吸加深加快,二、呼吸评估异常呼吸,频率异常呼吸过速24次/分发热、疼痛、甲亢T每升高1，R增加34次/分呼吸过缓12次/分颅内高压、巴比妥药物中毒,正常,过快,过慢,二、呼吸评估异常呼吸,深度异常深度呼吸Kussmauls呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病及濒死患者,二、呼吸评估异常呼吸,节律异常潮式呼吸（陈-施呼吸）呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（520s）后，重复以上的周期性变化，周期可长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病,PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋,PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱,PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停,二、呼吸评估异常呼吸,节律异常间断呼吸（毕奥呼吸）有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于临终前,二、呼吸评估异常呼吸,声音异常蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人鼾声呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困难吸气性呼吸困难：见于上呼吸道部分堵塞。呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。,（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞气流入肺不畅吸气时呼吸肌收缩肺内负压极度增高三凹症常见病：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,5.呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞气流入肺不畅吸气时呼吸肌收缩肺内负压极度增高三凹症常见病：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长。原因：下呼吸道部分梗阻气流呼出不畅所致。常见病：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,5.呼吸困难,（3）混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。原因：广泛性肺部病变使呼吸面积换气功能呼吸困难常见病：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。,5.呼吸困难,准备病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。时间正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min观察方法部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min,三、呼吸测量,三、呼吸测量技术,操作规程,2.注意事项（1）测呼吸前如有运动、情绪激动等，应休息30min后再测。（2）由于呼吸受意识控制，所以，数呼吸应不使患者察觉。呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，数1min。,异常呼吸的护理,1病情观察,异常呼吸的护理,监测呼吸频率、节律与深浅度变化；密切观察病人有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀症状与体征；密切观察病人呼吸困难的程度及病情变化，随时监测血气分析的结果，以便早期发现，及时处理。,2.生活护理,保持环境安静、舒适，温、湿度适宜，避免刺激性气体的吸入。依据病情安置合适体位，减轻呼吸困难。保证每日足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，进餐不宜过饱，避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。保证睡眠和休息，必要时要按医嘱应用镇静剂，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用吗啡。,异常呼吸的护理,3.保持呼吸道通畅,气道分泌物较多时，应协助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时可吸痰或按医嘱给予支气管舒张剂，以缓解呼吸困难。,4.治疗配合,按医嘱合理用药，给予氧气吸入，必要时应用呼吸机改善呼吸困难。,5心理护理,消除病人紧张、恐惧心理，主动配合治疗和护理。,1.属于节律异常的脉搏是A.缓脉B.丝脉C.绌脉D.洪脉E.速脉,2.测量脉搏，不符合要求的是A.患者情绪激动时，休息20分钟再测B.不用拇指诊脉C.异常脉搏须测30秒钟D.脉搏细弱不清，可听心率E.有绌脉者，二人同时测量，一人听心率，一人测脉率,3.正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是A.每次记数半分钟B.脉搏短绌应先测脉率后听心率C.用拇指诊脉D.记录脉率符号用红点E.绌脉记录为脉率/心率,4.混合性呼吸困难多见于A.喉头水肿B.哮喘C.喉头异物D.肺部感染E.呼吸中枢衰竭,5.昏迷患者呼吸道有较多分泌物蓄积时可出现A.库斯莫呼吸B.叹息样呼吸C.蝉鸣样呼吸D.鼾声呼吸E.潮式呼吸,感谢聆听,四、促进呼吸功能的护理技术,清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩击体位引流吸痰法,吸痰法(aspirationofsputum),吸痰间歇简易呼吸器给氧,两人配合吸痰,氧气疗法（oxygenictherapy）,缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值：80-100mmHg轻度低氧血症：PaO26.67kPa（50mmHg）；SaO280，无紫绀，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（12L/min）中度低氧血症：PaO246.67kPa（3050mmHg）；SaO260%80%，有紫绀、呼吸困难，需氧疗（24L/min）重度低氧血症：PaO224h出现,痰标本的采集,常规痰标本检查痰中的细菌、寄生虫卵和肺癌癌细胞痰培养标本检查痰液中的致病菌24h痰标本检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌,收集痰标本,用物准备,常规痰标本病人可自行留取者清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液（晨起后第一口痰液）无法咳痰或不合作者协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取,收集痰标本,24h痰标本广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接班从清晨醒来（7am）未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨（7pm）未进食前漱口后第一口痰作为结束不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中集痰器放于阴凉处洗手，记录痰的外观、性状和总量送检,收集痰标本,咽拭子标本采集,目的从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离实施要点点燃酒精灯嘱病人发“啊”音用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧，咽、扁桃体的分泌物消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧洗手、记录、送检,咽拭子标本采集,【注意事项】作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物避免交叉感染注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐,第三节血压的评估与护理,血压（bloodpressure）血管内流动的血液对血管壁的侧压力收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压：收缩压与舒张压之间的差值平均动脉压舒张压+1/3脉压,血压单位：KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa,一、正常血压及生理变化,血压的形成足够的血液充盈心脏射血、外周阻力,各种因素对血压的影响,正常血压：收缩压90140mmHg，舒张压6090mmHg，脉压3040mmHg生理变化年龄：随年龄增长，血压增高性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高环境：寒冷环境，血压；高温环境，血压体形：高大、肥胖者血压较高体位：立位坐位卧位身体不同部位：右上肢左上肢，下肢上肢,正常值及其生理变化,二、血压评估,高血压（hypertension）未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。低血压（hypotension）血压低于906050mmHg称为低血压。常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头晕等脉压增大（40mmHg）常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等。脉压减小（30mmHg）常见于心包积液、心力衰竭等。,三、血压的测量,血压计种类水银血压计无液血压计电子血压计,三、血压的测量,体位：所测手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平位坐位平第四肋卧位平腋中线,直接测量血压法,将特制导管经周围动脉穿刺，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。适用危重和大手术优点：不受周围动脉收缩影响，准确缺点：专用设备，技术要求高，有创伤,间接测量血压法,测量前先休息510分钟，运动后须休息半小时，测量要在比较温暖的室内进行，如果有尿意，应先排尿。定期检测、较对血压计。四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。驱尽