凶险型前置胎盘产后大出血麻醉病例汇报.ppt

,凶险型前置胎盘术中大出血麻醉处理,前置胎盘临床上比较常见，是妊娠晚期的严重并发症之一，也是妊娠晚期出血最常见的原因。凶险型前置胎盘是发生在瘢痕子宫基础上的一种前置胎盘类型，高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要临床表现。,临床资料,临床资料,患者，女性，33岁，60Kg。诊断：（1）宫内孕27+2周、3/0、LOA；（2）前置胎盘；（3）瘢痕子宫；（4）先兆早产。拟在全身麻醉下行“剖宫取胎+全子宫切除术”。,临床资料,术前检查：血常规：Hb76g/L、RBC2.821012/L、Hct25.5%；凝血系列：PT16.2s、PTA55.8%、Fib0.76g/L、TT43.7s；肝肾功、电解质大致正常；血糖：7.92mmol/L。,麻醉方法,患者呈嗜睡状态、NBP65/28mmHgHR131bpmSpO290%,术中监测ABP、CVP、PetCO2、鼻温。,入室,处理：1）建立静脉通路，面罩吸氧；2）输血、输液，去氧肾上腺素100ug；,结果：ABP92/56mmHgHR105bpmSpO2100%,诱导：氯胺酮100mg、咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵40mg。,维持：持续吸入0.51.5MAC七氟醚、间断静注维库溴铵0.14mg/kg。,麻醉诱导和维持,第一阶段：手术开始手术第3小时,剖宫取胎，吸出约500ml羊水；剥离胎盘时大出血，量约3500ml，考虑胎盘植入，此时患者ABP降至60/30mmHg、HR140bpm、SpO2未测出。,处理：1）加压输血、输液；冰帽、加温毯；2）去氧肾100ug6次、肾上腺素1mg4支；3）多巴胺520ug/kg/min持续泵注。,结果：ABP90/60mmHgHR108bpmSpO2100%CVP47cmH2O,处理：1）5%碳酸氢钠250ml2）葡萄糖酸钙1g7支3）氢化可的松25mg12支4）速尿20mg1支,第二阶段：手术第4小时手术第7小时,全子宫切除，患者既往两次剖宫产史，盆腔粘连严重，凝血机制异常，手术创面广泛渗血。患者ABP80-90/50-60mmHg、HR100-110bpm、SpO295%。,处理：1）继续加压输血、输液，特别是血浆、血小板、冷沉淀；2）多巴胺520ug/kg/min持续泵注；,结果：ABP维持在85100/5065mmHg、HR100110bpm、SpO2100%、CVP48cmH2O。,处理：1）5%碳酸氢钠250ml2）葡萄糖酸钙1g19支3）速尿20mg1支,第三阶段：手术第8小时手术结束,此期手术接近尾声，患者各项生命体征大致平稳：ABP110/65mmHg、HR98bpm、SpO2100%，复查血气基本正常，各个脏器功能未见明显异常。,手术结束，患者自主呼吸恢复，潮气量280350ml，呼吸频率1418次/分，带管安返病房。第二天早7点拔除气管导管，十天后患者康复出院。,术中处理,麻醉体会,面对大出血的患者，我们麻醉医生应该如何应对？,术前准备,术中管理,循环方面,酸碱平衡与电解质,重要脏器功能保护,大量输血（MassiveTransfusion）,定义：24h以内输血量达到患者总血容量，或4h以内输血量超过患者总血容量的1/2。美国血库联合会（AABB）,大量输血程序(MassiveTransfusionProtocol，MTP),MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，可尽早恢复患者血容量以及早期预防稀释性凝血功能障碍。,大出血“死亡三角”,病例：一位多次剖宫产患者，胎盘穿透子宫，累及盆腔壁，膀胱，此次再次剖宫产加子宫切除，估计有大出血，术前通知血库。来自美国西南医学中心,结果,10升晶体，40个红细胞，24个血浆，4个血小板，2个冷凝集，8mg第七因子。换来的是：患者的INR没有超过1.1，纤维蛋白原没有低于200。生化，凝血，Hb正常。,MTP方案共同原则,输注RBS时强调ABO血型相容即可,血液制品由被动调取变为主动投递,血库以组合形式供应血液制品