（外科学专业论文）自定位微创接骨板与微创内固定系统治疗胫骨骨折的对比.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要4 研究论文自定位微创接骨板与微创内固定系统治疗胫骨骨折的对比 前言6刖舌6 材料与方法”7 结果1 1 附图”1 2 讨论2 0 结论2 4 参考文献2 5 综述2 9 致谢3 7 个人简历3 8 中文摘要 自定位微创接骨板与微创内固定系统治疗胫骨骨折的对比 摘要 目的：胫腓骨骨折是临床上最常见的骨折之一，发病率高达1 9 1 7 。 传统钢板内固定术治疗胫骨骨折，需要广泛切开软组织，过度破坏骨折端 的血供，常常造成软组织坏死，感染、骨折延迟愈合及不愈合的发生率高。 随着微创理念的发展，微创内固定系统( 1 e s si i a s i v es t a b i l i z a t i o ns y s t e 玛 l i s s ) 为治疗胫骨骨折提供了新的内固定方法，其通过专用的导向器，间 接复位后经皮穿入接骨板，并通过专用的瞄准器，准确地定位钉孔置入螺 钉，不破坏骨折端的血供，为骨折愈合提供了必需的条件。但l i s s 系统部 件繁多，术中组装复杂，操作程序繁琐，手术时间长，随之导致麻醉时间 增长，麻醉费用增加及麻醉相关并发症增多，且l i s s 的价格昂贵，往往为 普通接骨板的3 5 倍，部分患者难以承受。l i s s 适用于胫骨近端及中段骨 折，对于胫骨远端骨折和腓骨骨折，l i s s 缺乏匹配的内固定物，而远端胫 骨因缺少软组织覆盖，是骨折不愈合的好发部位，因此如何应用微创技术 治疗胫骨骨折，减少并发症的发生并提高疗效仍是骨科医师面临的挑战。 为了能在微创条件下将接骨板准确固定到理想的位置，我们设计了一种两 端有u 型槽的新型接骨板，命名为自定位微创接骨板，该接骨板两端的u 型槽可以将接骨板固定在骨折端合适的位置，解决了皮下接骨板定位难， 易发生偏移等问题，不需要特殊的导向器械，操作简单，学习曲线短，费 用低，我们使用该接骨板治疗胫骨骨折，并与l i s s 治疗的胫骨骨折做对比 分析，观察白定位微创接骨板的临床疗效。 方法：收集2 0 0 9 年9 月至2 0 1 0 年5 月河北医科大学第三医院收治的胫骨 骨折4 1 例，分别采用自定位微创接骨板和l i s s 治疗，采集手术时间、麻醉 时间、出血量、骨折愈合时间、并发症及肢体功能情况等指标，进行统计 分析。其中自定位微创接骨板组2 l 例，其中男1 4 例，女7 例，1 6 6 5 岁， 平均4 2 2 岁，骨折根据a o 分类，4 1 a 型6 例、4 l b 型4 例、4 2 a 型5 例、42 b 型2 例、4 2 c 型4 例；闭合性骨折1 4 例，开放性骨折7 例( 皆为g u s t i l oi i 型损 伤) 。合并伤：4 例合并同侧腓骨骨折，1 例合并同侧股骨干骨折，1 例合并 跟骨骨折，l 例合并锁骨骨折，l 例合并多发肋骨骨折，l 例合并后踝骨折。 中文摘要 伤后至手术时间为2 1 4 d ，平均5 6 d 。l i s s 组2 0 例，其中男1 3 例，女7 例， 1 6 5 l 岁，平均3 9 3 岁，骨折根据a o 分类，4 1 a 型5 例、4 1 b 型5 例、4 2 a 型4 例、4 2 b 型3 例、4 2 c 型3 例；闭合性骨折1 4 例，开放性骨折6 例( g u s t i l o i i 型1 ) 。合并伤：4 例合并同侧腓骨骨折，l 例合并股骨骨折。伤后至手术 时间为4 1 2 d ，平均6 2 d 。 自定位微创接骨板组：采用胫骨前内侧入路，初步手法复位后，在皮 外放置一块自定位微创接骨板，透视确定其位置合适后，在骨折近端依据 u 型槽的位置打入第1 枚定位针( 2 om m 克氏针) 。在接骨板另一端处做一 2 c m 纵行切口切开皮肤，建立皮下隧道后穿入接骨板，透视下使接骨板的 近端u 型槽与定位针连接。牵引患肢复位骨折，恢复患肢长度，同时由助 手把持维持复位。调整接骨板的位置合适后在接骨板另一端的u 型槽内打 入第2 枚定位针，有效维持接骨板在皮下的位置。在皮外放置1 个相同的自 定位微创接骨板并使u 型槽镶嵌于两枚定位针上，在皮外接骨板的导向 下，标记皮肤切口的位置，移除皮外接骨板。在皮肤上做长约7 m m 纵行小 切口，应用套筒钻孔后向皮下接骨板钉孔内置入螺钉，固定骨折。骨折固 定满意后缝合切口。 l i s s 组：采用胫骨前外侧入路，作3 c m 左右纵行切口，骨膜外钝性剥 离皮下组织胫前肌，置入l i s s 后安装导向器，近端克氏针固定，用导向器 经皮肤小切口置入螺钉固定骨折，术中可用提拉钻辅助复位。 结果：所有病例全部施行间接复位，经皮下隧道骨膜外插入接骨板， 皮外接骨板导引下小切口置入螺钉固定，术中均未植骨。自定位微创接骨 板组和l i s s 手术时间平均为5 9 o i l l i n 和7 9 51 1 1 i n ( p = o 0 0 6 ) ，麻醉时间平均 为7 6 o m i n 和9 8 3i i l i n ( p = o 0 1 8 ) ，出血量平均为5 4 3 n 1 1 和5 9 5 m 1 ( p = o 2 7 9 ) 。 随访1 2 1 9 个月，平均1 5 5 个月，骨折全部愈合，骨折愈合平均时间为术 后1 1 9 周和1 2 5 周( p - o 4 5 7 ) 。两组并发症的发病率分别为1 9 1 和1 0 ( p = o 7 0 6 ) ，两组各有1 例开放性骨折的患者术后发生浅部感染，经口服 抗生素，严格无菌换药处理后，皮肤均顺利愈合。两组患者无一发生深部 感染及内固定失败等并发症。根据j o l l i l e r - w n l h s 评分法进行评价，白定位 微创接骨板组与l i s s 组的优良率分别为8 5 7 和9 5 ( p = o 31 6 5 ) 。 结论：自定位微创接骨板两端的u 型槽可以通过定位针将接骨板固定 在骨折端合适的位置，术中不偏移，从而节省手术时间，并通过皮外接骨 中文摘要 板导向作用下置入螺钉，不需要特殊的导向装置，操作简单。此设计可应 用于多种接骨板，适用于治疗所有类型的四肢长骨骨折。自定位微创接骨 板治疗胫骨骨折具有适应症广，术中定位准确，操作简单，手术快，出血 少，费用低等优点，临床应用取得了良好的效果。 关键词：自定位微创接骨板；微创；内固定；胫骨骨折 英文摘要 c o n l p r i s o no fs e l i - n a v i g a t e dp l a t ea n dl e s si n v a s i v es t a b i l i z a t i o n s y s t e mi nt h et r e a t m e n to ft i b i a lf r a c t u r e s b a c l g r o u n d ： a b s t r a c t h lt h e廿e a t m e n to ft i b i a l 胁c t u r e s ， l e s si n v a s i v e s t a b i l i z a t i o ns y s t e m ( l i s s ) w i t h i n i n i n l a l l yi n v a s i v ep l a t eo s t e o s y n t h e s i s ( m i p o ) t e c h n i q u ep r o v i d e sa i la l t e m a t i v en l e t h o da 1 1 ds a t i s f a c t o 巧o u t c o m e h o w e v e r l i s sp o s t sah e a v ye c n o i i l i cb u r d e no n p a t i e n t s t og a i na d v a i l t a g eo f t h el i s s s y s t e mb u ta t 1 0 w e rc o s t ，w ei n t r o d u c ean e wk i n d o fp l a t e ，w h i c hi s c h a r a c t e r i z e db ym ep r e s e n c eo f a 伊o o v ea te a c he n d o fm e p l a t e ，n a m e db yt h e s e l f n a v i g a t e dp l a t e t h ep e r c u t a n e o u sp l a t i n gt e c h n i q u ei sd e v e l 叩e dt o 缸e a t t i b i a l 仔a c t l l r e s t h i sn e w p l a t e ，a r e ri n s e r t e ds u b p e r i o s t e a l l yc a nb ef i x e di nt h e p r o p e rp l a c ew i t ht w ok w i r e si n s e n e di n t ot h eg r o o v e s m e t h o d st l l es t u d yi n c l u d e d41c a s e so ft i b i a l 舶c n l r e s 骶a t e db e t w e e n s 印t e m b e r2 0 0 9a i l dm a y2 0 1ow i t he i t h e rs e l f m a 们g a t e dp l a t e ( 21c a s e so f g r o u pi ) o rl i s s ( 2 0c a s e so fg r o u pi i ) i n 研o u pi ，t h es e l f n a v i g a t e dp l a t ei s i n s e r t e ds u b p e d o s t e a l l ya c r o s st h ef h c t u r el i n ew h e nt h e 疔a c t u r ei se f f e c t i v e l y r e d u c e d as e c o n dp l a t eo ft h es a n l ei sm e np l a c e do v e rm es u b c u t a i l e o u so n e a n ds e r v e sa sag u i d ef o rp e c m t a n e o u si n s e r t i o no fs c r e w sm r o u g ht h eh o l e so f s u b p e r i o s t e a lp l a t e i n t om eb o n e st os e c u r em e 五r a c t u r e i l l g r o u pi i ， c o n v e n t i o n a ls u r g i c a l t e c l l n i q u ew h i c hw a sd e s 嘶b e di nd e t a i li np r e v i o u s p u b l i c a t i o n sw a su s e di nm e 仃e a n n e n to ft h e s e 行a c t u 】广e s t h et w o ( h o u p sw e r e c o m p a r e di n 删o n o fo p e r a t i o n ，a n e s t h e s i at i n l e ，b l o o dl o s e ，t i m eo ft h eb o n y u n i o n ，i n c i d e n c eo fc o m p l i c 撕o n sa n dp o s t o p e r a t i v e 如n c t i o n r e s u l tt l l ed u r a t i o no f o p e r 撕o nw a s 5 9 o m i n ( 3 0 _ 1l o i l l i n ) i i l u pia n d7 9 5 1 1 1 i n ( 4 0 l3 0 埘n ) i nc 衲u pi i ( p = o 0 0 6 ) t h ea 1 1 e s 1 e s i at i l n ew a s7 6 o m i n ( 4 0 l3 0 m i n ) i n 研o u p 锄d9 8 3 i i l i n ( 6 0 l5 0 ) i i lg r o u pi i ( p = 0 o18 ) t h eb l o o d 4 英文摘要 l o s ew a s5 4 3 1 1 1 1 ( 3 0 - 1o o m l ) i ng r o u pia n d5 9 5 m 1 ( 4 0 一9 0 m 1 ) i ng r o u pi i ( p = o 2 7 9 ) a tam e a no f1 5 5m o n t h so f f 0 1 1 0 w u p ( r 锄g e ，1 2 - 1 9m o n t h s ) ，a l l t h e 触c m r e su n i t e d t 1 1 et i m eo ft h eb o n yu n i o nw a s1 1 9w e e k s ( r a n g e ，9 _ 16 w e e k s ) i ng r o u p ia n d12 5w e e k s ( r a n g e ，9 17w e e k s ) i ng r o u pi i = o 4 5 7 ) 18o ft h e2 lp a t i e n t s ( 8 5 7 ) i ng r o u pig o te x c e l l e ma 1 1 dg o o dr e s u l t s 觚d1 9 o ft h e2 0p a t i e n t s ( 9 5 ) i ng r o u pi ig o te x c e l l e n ta n dg o o dr e s u l t sq ) = o 3l6 5 ) c o n c l u s i o ns e l a v i g a t e dp l a t ep r o v i d e sag o o da n de f f e c t i v ea l t e m a t i v e f o r 仃e a t n n to ft i b i a l 行a c t u _ r e sw i ma d v a n t a g e si nm ea s p e c t so fd ：u r a t i o no f o p e r a t i o n ， b l o o do fl o s e ，仔a c t u r e h e a l i n g ，c o 瑚p l i c a t i o n s r a t ea n dg o o d o u t c o m e s i t se c o n o m i c a l 一衔e n d l yf e a t u r ei sh e l p m lt oi t sw i d e 印p l i c a t i o ni i l t h e 仃e a t l l l e n to ft j b ja 16 a c t i l r e k e yw o r d s ：t i b i a l 行a c t u r e ；s e l 仁n a v i g a t e dp l a t e ；m i n i m a l i n v a s i v ep l a t i n g o s t e o s y n t h e s i s 研究论文 自定位微创接骨板与微创内固定系统治疗胫骨骨折的对比 - 上- j 一 刖吾 胫骨骨折是临床上较为常见的骨折之一，占全身骨折的1 9 1 7 【1 】。由 于胫骨特殊的解剖位置，其损伤机制多与高能量损伤有关，因此胫骨骨折 多伴随有严重的软组织损伤，且多为粉碎性骨折【2 】。为了获得有效的复位 和固定，并允许早期进行康复锻炼，临床上常采用手术方法治疗胫骨骨折。 传统钢板内固定术遵循2 0 世纪7 0 年代a o 组织提倡的解剖复位、坚强内固定 的原则，术中为了获得解剖复位，常需要广泛切开皮肤直视下手术操作， 会造成过多的软组织剥离，破坏骨折端的血供。胫骨上段胫前区及胫骨下 l 3 软组织覆盖少，在解剖上属于相对缺血区，用传统切开复位内固定的方 法治疗胫骨骨折，常常造成软组织坏死，感染等并发症的发生，骨折延迟愈 合及不愈合的发生率也很高【3 击】。 随着微创理念的发展，心e t t e k 同在1 9 9 7 年提出了微创接骨板经皮固定 ( 1 1 1 i n i m a l l yi n v a s i v ep e r c u t a n e o u so s t e o s y n t h e s i s ，m i p o ) 技术，其采用间 接复位桥式固定【8 。1 0 】，保护了骨折端的血供，取得了良好的临床疗效，如 今已广泛应用于临床。微创内固定系统( 1 e s si n v a s i v es t a b i l i z a t i o ns y s t e m ， l i s s ) 是成功应用m i p o 技术的代表之一，其采用间接复位后，经皮穿入 接骨板桥式固定，保护了骨折端的血供，为骨折愈合提供了必需的条件， 并通过专用的瞄准器，准确地定位钉孔置入螺钉。但l i s s 系统部件繁多， 术中组装复杂，操作程序繁琐，手术时间长，随之导致麻醉时间增长，麻 醉费用增加及麻醉相关并发症增多，且l i s s 的价格昂贵，往往为普通接骨 板的3 5 倍，部分患者难以承受。l i s s 适用于胫骨近端及中段骨折，对于胫 骨远端骨折和腓骨骨折，l i s s 缺乏匹配的内固定物，而远端胫骨因缺少软 组织覆盖，是骨折不愈合的好发部位，因此如何应用微创技术治疗胫骨骨 折，减少并发症的发生并提高疗效仍是骨科医师面临的挑战。 为此，我们针对四肢长骨骨折，设计了一种新型接骨板“自定位微创接 骨板”，并应用该新型接骨板在2 0 0 9 年9 月至2 0 1 0 年5 月治疗了2 1 例胫骨骨 折，并与同期采用l i s s 治疗的2 0 例胫骨骨折对比，来观察自定位微创接骨 板的临床疗效，报告如下。 研究论文 材料与方法 1 自定位微创接骨板的特点 该新型接骨板在普通锁定钢板的两端增加了u 型槽，根据骨折部位及严 重程度u 型槽可为1 个或者多个( 图1 ) 。u 型槽之内可以放置定位针，以便 确定接骨板的相对位置，且可利用u 型槽及定位针与皮外相同的接骨板连 接来充当导向器置入螺钉( 图2 ) 。 2 一般资料 2 1 病例来源及采集时间 本研究所纳入的4 l 例病例均来自2 0 0 9 年9 月 2 0 l o 年5 月河北医科大学 第三医院创伤急救中心收治的胫骨骨折患者。 2 2 诊断标准 2 2 1 临床症状： 有明确的外伤史，小腿肿胀、畸形，可触及骨擦感。 2 2 2 影像学表现： x 线片可见胫骨连续性及完整性中断，必要时可行c t 检查以确诊，并 确定骨折的分型及损伤程度。 2 2 3 诊断标准： 符合上述临床表现及影像学表现即可确诊为胫骨骨折。 2 3 纳入标准 2 3 1 确诊为胫骨近端或中段骨折应该并且愿意接受手术治疗者。 2 3 2 年龄在1 6 岁以上6 5 岁以下。 2 3 3 新鲜骨折且未经任何特殊处理者。 2 3 4 诊疗过程中能够与医生配合，且自愿接受本课题研究者。 2 4 排除标准 2 4 1 胫骨远端骨折。 2 4 2 对治疗不配合者，影响资料收集和疗效评定者。 2 4 3 陈旧骨折的患者。 2 4 4 病理性骨折或者患有代谢性、内分泌性骨病者。 2 4 5 合并有严重心脑血管疾病及其他严重疾病致全身情况较差的患 者。 研究论文 2 5 剔除病例标准 2 5 1 因各种原因患者中途中断治疗者。 2 5 2 患者不能配合随访期观察，及疗效评定者。 2 6 骨折分型 本研究采用了胫腓骨骨折的a o o t a 分类： 4 1 胫骨近端骨折：a 关节外骨折；b 部分关节内骨折；c 完全关节内骨 折 4 2 胫骨骨干骨折：a 简单骨折；b 楔形骨折；c 粉碎骨折 4 3 胫骨远端骨折：a 关节外骨折；b 部分关节内骨折；c 完全关节内骨 折 4 4 踝关节损伤：a 下胫腓韧带以下损伤；b 下胫腓韧带水平损伤；c 下 胫腓韧带以上损伤 对于开放型骨折，本研究采用g u s t i l o 分型： g u s t i l o 等【1 1 】19 8 4 年主要依据开放性骨折后软组织损伤的程度提出了指 导预后的分型，这种分型对伤口的大小、受污染的程度和骨损伤的特点进 行了综合评估，将开放性骨折分为5 型： i 型：伤口长度小于1 c m ，一般为比较清洁的穿刺伤，骨折尖端自皮 肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形， 无粉碎。 i i 型：伤口超过1 c m ，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，软组织有轻 度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。 i 型：软组织损伤深而广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经损伤，有 严重污染，骨折粉碎。 a 型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管 伤口大小，但骨折处有适当的软组织覆盖。 i b 型：广泛的组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，这种类型 的开放性骨折常伴有严重污染。 c 型：伴有需要修复的动脉损伤。 2 7 一般资料 自定位微创接骨板组：本组患者2 l 例，其中男1 4 例，女7 例，1 6 6 5 岁，平均4 2 2 岁，骨折根据a o 分类，4 l a 型6 例、4 1 b 型4 例、4 2 a 型5 例、4 研究论文 2 b 型2 例、4 2 c 型4 例；闭合性骨折1 4 例，开放性骨折7 例( 皆为g u s t i l oi i 型 损伤) 。合并伤：4 例合并同侧腓骨骨折，1 例合并跟骨骨折，1 例合并锁骨 骨折，l 例合并后踝骨折。伤后至手术时间为2 1 4 d ，平均5 6 d 。 l i s s 组：本组患者2 0 例，其中男l3 例，女7 例，1 6 5 l 岁，平均3 9 3 岁，骨折根据a o 分类，4 l a 型5 例、4 l b 型5 例、4 2 a 型4 例、42 b 型3 例、4 2 c 型3 例；闭合性骨折1 4 例，开放性骨折6 例( g u s t i l oi i 型) 。合并伤：4 例合并 同侧腓骨骨折，1 例合并多发肋骨骨折，1 例合并股骨骨折。伤后至手术时 间为4 1 2 d ，平均6 2 d 。 3 治疗方法 3 1 术前准备 3 1 1 常规查体，化验血常规、凝血常规、肝肾功能、术前九项，拍胸片， 做心电图 3 1 2 患者入院后，对于开放性骨折彻底清创后行急症手术或先一期闭合伤 口，患肢抬高并行跟骨骨牵引，给予脱水消肿、预防感染等治疗，待术前 检查完善，无明显手术禁忌，患肢炎性反应消除、肿胀消退后，择期行手 术治疗。 3 1 3 备皮，术前6 小时禁饮食，术前1 小时抗生素静脉滴注。 3 2 手术方法 白定位微创接骨板：硬膜外麻醉后，患者平卧位，消毒铺单，止血带 充气至3 0 0 m m h g 。初步手法复位后，在皮外放置一块白定位微创接骨板， 透视确定其位置合适后，在骨折近端依据u 型槽的位置打入第1 枚定位针 ( 2 o 衄克氏针) 。在接骨板另一端处做一2 c m 纵行切口切开皮肤，建立皮下 隧道后经皮穿入接骨板，透视下使接骨板的近端u 型槽与定位针连接。牵 引患肢复位骨折，调整患肢力线，恢复患肢长度，同时由助手把持维持复 位。调整接骨板的位置合适后在接骨板另一端的u 型槽内打入第2 枚定位 针，有效维持接骨板在皮下的位置。在皮外放置1 个相同的自定位微创接 骨板并使u 型槽镶嵌于两枚定位针上，在皮外接骨板的导向下，标记皮肤 切口的位置，移除皮外接骨板。x 线对骨折端复位再次评估确定其位置合 适后，在皮肤上做长约7 m m 纵行小切口，应用套筒钻孔后向皮下接骨板钉 孔内置入螺钉，固定骨折。骨折固定满意后缝合切口。 l i s s 组：采用胫骨前外侧入路，作3 c m 左右纵行切口，骨膜外钝性剥 研究论文 离皮下组织胫前肌，置入l i s s 后使用临时克氏针固定，安装导向器，用导 向器经皮肤小切口置入螺钉固定骨折，术中可用提拉钻辅助复位。 4 术后康复及随访 术后应用抗生素3 天，术后即开始患肢被动、主动功能锻炼。3 个月内 可负重1 0 1 5k g 练习患肢，每月复查x 线片，出现骨痂后可增加负重量， 骨折完全愈合后，可独立行走。骨折愈合以临床症状和x 线片表现为评定 指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛；x 线片表现骨折线 消失判定为临床愈合。定期门诊随访，了解骨折愈合情况并指导康复锻炼， 直至骨折愈合。 5 疗效评定 根据患者主观症状评价，即大、小腿，膝、踝关节及行走能力，工作 和运动状况；客观检查包括骨折有无成角、旋转畸形、短缩和关节活动受 限等采用j o h l l e r _ w m h s 【1 3 】评分系统评定疗效。 优：无骨不连，骨髓炎，截肢等；无血管、神经损害；无内外翻畸形； 前后畸形 5 0 ；旋转畸形 7 5 0 ；距下关节活动度 5 0 0 ；偶尔有疼痛；正常步态； 力量性活动受限。 可：无骨不连，骨髓炎，截肢等；中度血管、神经损害；内外翻畸形 6 1 0 0 ；前后畸形1 0 2 0 0 ；旋转畸形1 0 2 0 0 ；短缩 7 5 0 ；踝关节活动度 5 0 0 ；距下关节活动度 1 0 0 ；前后畸形 2 0 0 ；旋转畸形 2 0 0 ；短缩 2 0 m m ；膝关节活动度 7 5 0 ；踝关节活动度 5 0 0 ；重度疼痛；明显跛行步态；力量性活动能力丧 失。 研究论文 结果 所有病例全部施行间接复位，经皮下隧道骨膜外插入接骨板，皮外接 骨板导引下小切口置入螺钉固定，术中均未植骨。4 例合并同侧腓骨骨折 的患者中，2 例行切开复位内固定术，1 例合并股骨骨折的患者行闭合复位 内固定术，1 例合并后踝骨折的患者复位胫骨前先用拉力螺钉固定后踝骨 折块。自定位微创接骨板组和l i s s 手术时间平均为5 9 o m i n ( 3 0 - 1 1 0 n l i n ) 和 7 9 5l n i n ( 4 0 - 13 0 “n ) ( p = o 0 0 6 ) ，麻醉时间平均为7 6 o n l i n ( 4 肚13 0 n l i n ) 和 9 8 31 1 1 i n ( 5 6 - 1 4 5 l n i n ) ( p = o 0 1 8 ) ，出血量平均为5 4 3 i n l ( 3 0 1 0 0 n d ) 和5 9 5 珊 ( 4 0 9 0 r n l ) ( p = o 2 7 9 ) 。随访8 1 2 个月，平均1 1 5 个月，骨折全部愈合，骨 折愈合平均时间为术后1 1 9 周( 乒1 6 周) 和1 2 5 周( 9 - 1 7 周) ( p = o 4 5 7 ) 。 患肢功能根据患者主观症状评价，即大、小腿，膝、踝关节及行走能 力，工作和运动状况；客观检查包括骨折有无成角、旋转畸形、短缩和关 节活动受限。两组并发症的发病率分别为1 9 1 和1 0 ( p = o 7 0 6 ) ，两组各 有l 例开放性骨折的患者术后发生浅部感染，经口服抗生素，严格无菌换 药处理后，皮肤均顺利愈合。两组患者无一发生深部感染及内固定失败等 并发症。根据j o h n e r - w m h s 【1 3 】评分法进行评价，自定位微创接骨板组病例 优l8 例、中3 例，优良率为8 5 7 ；l i s s 组优l8 例、良1 例、中l 例，优良 率为9 5 ( p ：o 3 1 6 5 ) 。自定位微创接骨板组2 例患者骨折愈合后分别有1 5 。 和1 2 。的外旋畸形；1 例患者有8 。的外翻畸形。l i s s 组1 例粉碎性骨折的 患者骨折愈合后有1 2 瑚m 的短缩。 典型病例l ：患者，男性，4 9 岁。因砸伤导致左侧小腿近端疼痛、肿胀、 活动受限4h 入院。查体，左小腿近端肿胀，触及骨擦感，轴向叩击痛阳性， 局部压痛明显；主动活动受限，被动活动疼痛剧烈。x 线检查示胫骨近端 粉碎骨折。因患者入院时局部软组织严重肿胀，给予牵引加消肿治疗6d ， 局部肿胀消退，应用自定位微创接骨板手术治疗。术后每月复查门诊拍x 线片，随访3 个月后患者骨折顺利愈合，无内固定失败、软组织并发症等 发生，术后9 个月随访功能恢复满意。 研究论文 附图 f i g 1t h es e l f n a v i g a t e dp l a t ei sc h a r a c t e r i z e db yag r o o v ea te a c ho fi t s e l l d 1 1 1 ed e s i 盟o f m e 伊o o v ec a i lb e 印p l i e dt oa n y 哆p eo f p l a t e f 培2 t 1 w ok 豳c h n e rw 眈sa r ei 1 1 s e n e dn ot l l ec o 仃e s p o n d i i l g 笋o o v e s o ft l l es 锄e “s e l f - n a v i g a t e dp l a t e sa tt t l ei p s i l a t e r a je l l d ，w h i c hc a nm a k eo n e p l a t cl i er i 出a b o v em eo m e ro n ew i mt 1 1 ec o l l r e s p o n d m gh o l e so fm e 帆o p l a t e sa l i g n e dv e r t i c a l l y 1 2 研究论文 f i g 3a 38 - y e a r _ o l dm a i lw i t l ll e rt i b i a lp r o x i m 甜丘a c t u r e f 唔40 n e k - w i r ew a sd r i l l e dt l l r o u 曲t h ep r o x i m a lu 一伊o o v e 1 3 研究论文 f i g 5t h ep l a t ew a sm o v e d f r o mo u t s i d et h es k i nt ot l l es u b c u t a n e o u st u 肌e l a c i o s st h ef l 祧t l l r el i n ev i aa2t o3c mi n c i s i o n f i g 6m a k et h ep r o x i m a lu g r o o v e 哪b e d e dw i t ht h ek w i r es u b c u t a n e o u l y 1 4 研究论文 - _ _ _ _ _ - _ - _ 一_ _ _ _ f i g 7a r e ra n o t h e rk - w i r ew a sd r i l l e dt h r o u 曲t h ed i s t a lu g r o o v e ，t h et w o k - w i r e ss e c u r et e m p o 耐l yt h es u b c u t a n e o u s p l a t et ob o n et h r o u g ht h eg r o o v e s a tb o t he n d st h ep o s i t i o no f p l a t ew i l ln o tc h a n g ea n ym o r e f i g 8a s e c o n dp l a t eo 士、t h es 锄ei ss e l e c t e da n d p l a c e dr i g h ta b o v et h ef i r s to n e ， w i t hi t su g r o o v e se m b e d d i n gw i t ht h et w o p r e c i o u s l yi n s e r t e dk w i r e s 1 5 研究论文 f i g 9m i n i m a li n c i s i o n s ( 1 e s st h a nlc m ) a r em a d et 0e x p o s et h eh o l e so ft h e s u b c u t a n e o u sp l a t e r 一 、r f i g 1om i l l i m a li n c i s i o n s 1 6 研究论文 f i g 1lt h ea 【1 _ t e r o p o s t e r i o ra n dl a t e i a lr a d i o g r a p h 1 7 研究论文 a 5 5 一y e a rw o m a nw i m t h eh u m e r a lf t u r ew 弱缸e a t e db ys e l f n a v i g a t e d p l a t e ， a n da c h i e v e db o n e 吼i o ni n2 5m o n t h sa 船ri 坷u 哆w i t hg o o d 如n c t i o n a l r e s u l t s a 5 4 一y e a rm a nw i t hd i s t a l t i b i a lf a c t u r ew a st r e a t e db ys e l f n a v i g a t e dp l a t e ， a n da c h i e v e db o n eu n i o ni n5m o m h sm e r i 内u 巧w i t he x c e l l e mm n c t i o n a l i e s u l t s 1 8 研究论文 a 3 9 - y e a rw o m a nw i m c l a v i c u l af a c t u r ew a st r e a t e db ys e l n a v i g a t e dp l a t e ， a n dg a i n e dg o o dr e d u c t i o n 5m o n m sl a t e rb o n eu n i o nw a sa c h i e v e dw i t h e x c e l l e mi 珊i o n a lr e s u l t s 1 9 研究论文 讨论 l 胫骨的解剖结构与损伤特点 胫骨上端膨大位内侧髁和外侧髁，与股骨内外侧髁和髌骨共同组成膝 关节。胫骨平台与胫骨干在矢状面上，向后倾斜约5 6 0 。胫骨干为三棱形 管状皮质骨由前内外三缘分为内、外、后三面。前缘和内面全长位于皮下。 胫骨下1 3 略成四方形。胫骨的中下l 3 交界处是三棱形和四方形骨干的移 行处，为骨折的好发部位。胫骨结节和胫骨前缘是良好的骨性标志，在骨 折整复时可借此保持胫骨弧度。胫骨干上部后面有一明显的斜线，称为比 目鱼肌线，此线的下方有较大的滋养孔，营养血管由此进入胫骨，并向远 端走形。胫骨下端内侧骨质突出称为内踝，后缘也稍向下突出称为后踝， 与外踝共同形成踝穴，骑跨在距骨滑车上方，组成负载全身体重的踝关节。 胫骨干内面全长位于皮下，故胫骨的开放性骨折比其他部位的长骨骨折更 为常见。 胫骨骨折是临床上较为常见的骨折之一，占全身骨折的1 9 1 7 【l 】，发 生率男性多于女性。胫骨骨折分为高能量与低能量损伤。高能量骨折常由 重物打击、撞击伤、车轮碾轧等引起，骨折线多成横断形或短斜形。巨大 暴力多导致粉碎性骨折。粉碎性骨折占全部骨折的半数以上及开放性骨折 的9 0 【2 】，低能量骨折多为螺旋骨折。胫骨近端，中段及远端骨折，短斜 形、横断型及螺旋型等简单骨折与粉碎性骨折，均是自定位微创接骨板良 好的适应症。 2 手术方法治疗胫骨骨折的历史沿革 2 1 传统手术方法治疗胫骨骨折 早期治疗胫骨骨折的方法包括夹板固定及石膏固定，由于缺乏有效的 固定，导致骨折延迟愈合甚至骨不连的发生率较高，且因长期固定易导致 关节僵硬，严重影响患者生活质量。为了获得有效的固定和复位，并允许 早期进行康复锻炼，临床上常采用手术方法治疗胫骨骨折。手术治疗胫骨 骨折的传统方法包括：外固定架，钢板内固定和髓内钉固定。外固定架操 作简便，但术后长时间生活不便，护理繁琐，易造成钉道感染，且稳定性 差【1 4 1 。髓内钉适用于单纯的胫骨干多段骨折，但对于近端粉碎骨折或合并 胫骨远端的骨折，应用髓内钉存在着固定不牢固、骨折端分离以及抗旋转 性差等缺点。传统钢板内固定术遵循2 0 世纪7 0 年代a o 组织提倡的解剖复 位、坚强内固定的原则，术中为了获得解剖复位，常需要广泛切开直视下 手术操作，会造成过多的软组织剥离，破坏骨折端的血供。胫骨上段胫前 区及胫骨下1 3 软组织覆盖少，在解剖上属于相对缺血区，用传统切开复位 内固定的方法治疗胫骨骨折，常常造成软组织坏死，感染等并发症的发生， 骨折延迟愈合及不愈合的发生率高【”】。 2 2 生物学固定及m i p o 技术的提出 8 0 年代晚期m a s t 等【l6 】提出骨折间接复位技术，依靠软组织牵引获得骨 折的复位，以尽可能少的剥离骨膜和维持骨折端的血运，且由于骨折块在 不加压情况下仍可以达到愈合，所以骨折并不一定需要绝对稳定的固定。 在此基础上，1 9 9 0 年g e r b e r 等【r 7 】提出生物学固定( b i 0 1 0 9 i c a lo s t e o s y n m e s i s ， b 0 ) 的概念：即尽可能保持骨折处生物学完整性的骨折治疗术。生物学完 整性即组织结构的完整与血液循环的保护，并据此提供稳定有效的力学结 构机械固定，越来越受到人们的重视。在b o 理论的影响下，融t t e k 【7 】在1 9 9 7 年提出了一项微创经皮接骨( 1 1 1 i n i n l a l l yi n v a s i v ep e r c u t a n e o u s o s t e o 驴t h e s i s ，m i p 0 ) 技术，并将之应用于股骨近端和远端骨折的治疗， 取得良好的效果，为钢板内固定治疗开辟了新的方向，如今已广泛应用于 临床中。 m i p o 技术包括间接复位后远离骨折端作小切口，皮下或肌下穿入接 骨板，桥接骨折端后，经皮做小切口插入螺钉固定骨折，这样保护了骨折 端的软组织，为骨折愈合提供了必需的条件。f a r o u k 等【1 8 】在尸体股骨上行 m i p o 操作发现，皮下钢板置入内固定不会损伤股骨的穿支动脉和营养血 管，骨膜与骨髓的血流灌注均显示良好，而切开钢板内固定会损伤8 6 的 穿支动脉。在心e t t e k 【7 】采用m i p o 技术对股骨近端和远端骨折的治疗中，没 有产生血管损伤并发症，从而在临床上证实了皮肌下穿钢板和经皮肌螺 钉固定技术是安全可靠的。m i p o 技术建议采用长钢板少螺钉固定，既能 为骨折愈合提供足够的稳定，又避免了全部螺钉固定导致应力集中，从而 避免了可能发生的内固定断裂等并发症。m i p o 技术遵循生物学固定的原 则，允许骨折块间存在一定程度的微动，属于弹性固定，这也有促进骨折 愈合的作用 2 3 传统m i p o 技术存在的问题及l i s s 的发明 研究论文 m i p o 技术一个最大的难题是缺少与之相匹配的内固定物，操作相对 困难。骨科医师在手术中常常难以确定接骨板在皮下的位置是否合适，而 往往需要反复多次的透视，这既增加了手术的难度，又增加了医患双方放 射线的暴露。另外由于m i p o 技术采取的是小切口插入钢板的方式，往往 无法直视下确定接骨板钉孔的位置，有时不得不延长皮肤的切口来置入螺 钉，这有悖于m i p 0 微创的理念。以上两点都是骨科医师在手术中应用 m i p o 技术遇到的比较棘手的问题，亟需与之相匹配的内固定物出现。1 9 9 5 年第一代l i s s 的出现成功地解决了上述遇到的难题，经过4 年