病程记录中三级查房的内涵意义.doc

病程记录中三级查房的内涵意义【关键词】 病程 病历的重要性和深远意义已被人们，特别是医务人员所接受和认可。它是一种集体劳动和智慧的成果。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定法律责任的重要依据;在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。病历每部分都有其独特意义和关联作用。如入院记录代表患者入院时病情，也直接代表书写者医疗水平及修养，反映医院医疗质量及管理规范。病程记录是病历中重要组成部分，是治疗过程和病程变化过程记录，是多科及科内不同层次人员的智慧记录，它有着不同格式内容及含义。三级查房制是病记中一项重要记录，有其书写要求及格式内容。医疗规范中等级医院有要求三级查房制度，通过三级查房记录，体现各级医师医疗技术水平，责任制度，各科协作配合情况，也体现医院管理制度落实。记录要客观，实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量 1 。住院医师又称一线医师（记录包括实习医师或试用期义务人员，但须有上级医师的审改和签名，才有效）。每天至少完成早晚查房各1次，把重要情况记入病程记录中。切忌记流水帐，病历书写常规已明确规定。主治医师（又称二线医师）查房记录内容:补充病史及遗漏体征，对诊断与鉴别诊断的分析，提出新见解及补充新内容，对诊疗计划进一步完善及补充。这样使主治医师对该病人有全面了解，有高质量的诊疗计划，特别对新收住院病人，对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治。要求对新入院病人48h内，有首次查房记录，急危重患者随时有主治医师诊治，一般病人1周有2次主治医师查房。主治医师在病房是医疗骨干力量，除医疗，还有教学及科研任务，又是青年锻炼、长知识的黄金时段，做好主治本职工作，对自己学术生涯及人生道路非常重要。科主任、主任医师及副主任医师又称三线医师，查房记录要求:（1）一般患者1周内应要完成首次查房，危重者48h内，特危重者例外。（2）解决科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内、外会诊。（3）二、三等级医院，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展的新水平发言记录。这样体现三线医师对国内外医学本专业知识了解，对本科诊疗水平处于何等位置，为今后学习制定出方向。上述要求不是对每个病人都需要有如此记录，我们可以选择病例，定期进行专业学习。规定每周1次对某一个疾病，结合病人进行发言。如一个常见腹股沟斜疝病人，如病人诊断明确，并安排手术，主任查房选择教学形式发言;讲述疝形成原因、种类、诊断要点、鉴别诊断，疝的手术史、手术方式、各优缺点、目前最流行手术、最优治疗方法等，也讲述疝手术经验及教训。 又如内科一个已做介入治疗的心肌梗死病人，主任可以以该病人做一系统讲述心梗诊断及治疗方法，并介绍国内外新动态，目前本院诊治方法处于何阶段，或对病人治疗的评估或经验谈。主任查房每周做一、二次讲述，使三级查房意义及水平会不断提高，内涵不断充实。三级查房记录在临床上常出现“同意目前诊断及处理方案”，“加强观察”之类的话。或者简化记录发言内容，对上级医生发言大打折扣，这是记录者不负责任的表现，也是医疗缺陷的一种表现。三线医师应有责任，