开封市心脑血管事件报告卡.doc

开封市心脑血管事件发病报告卡卡片编号: 基本信息姓名: 性别：男 女 出生日期: 年月日身份证号:实足年龄:岁民族: 职业/工种: 工作单位: 婚姻状况： 未婚 已婚 同居 离婚 丧偶 不详文化程度： 文盲/半文盲 小学 中学 大学及以上 不详 户籍地址：_ 市 县/市/区/ 乡/镇/街道/_村/社区 村民组/门牌号现 地 址： 市 县/市/区 乡/镇/街道_ _村/社区 村民组/门牌号联系电话：就诊信息就诊医院： 门诊号 住院号 发病日期：年月日 此次为第_次发病 首次确诊日期：年月日（仅当发病次数大于1时填写）诊断信息确诊日期：年月日 诊断名称（在内划“”） ICD-10编码 冠心病诊断： 急性心肌梗死 心脏性猝死 脑卒中诊断： 脑梗死 （包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭脑梗死） 脑出血 蛛网膜下腔出血 卒中（未分型） 诊断依据（在内划“”，可多选）临床 心电图 生化 CT MRI （磁共振） 尸检 脑脊液 血管造影 不详 转归： 1治愈 2好转 3未愈 4死亡 5其他报告信息报卡日期：年月日 报卡单位： 报卡医师： （仅当转归为4死亡时填写本部分内容）死亡地点 ： 医院 家中 送治途中 其他 不详 死亡原因 ： 1心肌梗死 2心脏型猝死 3蛛网膜下腔出血 4脑出血 5 脑梗死 6未分类脑卒中 7其它疾病 9不详死亡时间：年月日 死亡报告医师： 备注信息：填卡说明1在各级医疗机构确诊的新发病例都必须填写报告卡片。2字体加黑项目为必填项。3字迹要清楚，内容要完整，不得缺项、漏项；填写要规范,不得超出规定的位置,导致答案不明晰。(续上表)4卡片编码由系统自动生成，然后人工抄写到卡片上。5急性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作应按新发病例填报卡片。6如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报.7身份证18位号码是查重的重要标识码，请务必认真填写，保持字迹清晰。8门诊号和住院号：如同时有门诊号和住院号时两栏都要填写。9“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减1岁，未满一岁者为岁。10填写职业时须注明工种类别，不能只填写工人或干部等。具体工种见报告卡背面。11如果现地址和户籍地址相同，可以在现地址相应位置化“O”。河南省心脑血管事件发病报告卡职业选项（报告卡背面）编号职业名称编号职业名称编号职业名称国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 其他办事人员和有关人员电子元器件与设备制造、装配调试及维修人员中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人 商业、服务业人员橡胶和塑料制品生产人员国家机关及其工作机构负责人购销人员纺织、针织、印染人员民主党派和社会团体及其工作机构负责人仓储人员裁剪缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员事业单位负责人餐饮服务人员粮食、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员企业负责人饭店、旅游及健身娱乐场所人员烟草及其制品加工人员专业技术人员运输服务人员药品生产人员科学研究人员医疗卫生辅助服务人员木材加工等生产人员工程技术人员社会服务和居民生活服务人员建筑材料生产加工人员农业技术人员其他商业、服务业人员玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生产加工人员飞机和船舶技术人员农、林、牧、渔、水利业生产人员广播影视制品制作、播放及文物保护作业人员卫生专业技术人员种植业生产人员印刷人员经济业务人员林业生产及野生动植物保护人员工艺、美术品制作人员金融业务人员畜牧业生产人员文化教育、体育用品制作人员法律专业人员渔业生产人员工程施工人员教学人员水利设施管理养护人员运输设备操作人员及有关人员文学艺术工作人员其他农、林、牧、渔、水利业生产人员环境监测与废物处理人员体育工作人员生产、运输设备操作人员及有关人员检验、计量人员新闻出版、文化工作人员勘探及矿物开采人员其他生产、运输设备操作人员及有关人员宗教职业者金属冶炼、扎制人员军人其他专业技术人员化工产品生产人员不便分类的其他从业人员办事人员和有