（交通运输工程专业论文）铁路局车务段安全管理研究.pdf

嚣南交澄大攀磺圭磷究生擎佼论文繁 燹 第1 章绪论 1 1 问题的提出 1 1 1 安全管理对于铁路运输安全的重要性 安全管理跫铁路趣输企蛾十大管理中戢霪要的一项，也是铁路运输生 产中永恒的主题。各级管理部门都把安全管理放在各项工作的首位。安全 管理韵职责就跫实现安全强标的长期稳定，铁路运输业安全管理的职责就 是实现铁路运输业安全目标的长期稳定。”，要实现安全管理的目标，就需 簧翟造蜜全管淫鹩条 串，撬供有稠予安全管瑷静环辘。任何企监都需要一 套管理体制。选择什么样的管理体制并不重要，重瑟的是管理体制的适用 往。蠢薅，铁蹿运输鼗在长熬豹实践皆建立起来熬蒋绫安全管理髂螽l 酝暴 露出的问题和弊端对熊自身的适用性已经提出了质疑，如何针对自身的情 况建立逶合款安全管爨体毒l 恐残灸霹藏承德解决载阏题。 1 1 2 车务段提高安全管理的必要性 车务段是铁路运输部门麓层生产单位，所管辖的车站怒构成路网的基 本单元，也是黼向旅客、货主提供服务的窗口。车务段辖区点多、线长、 分散，不易警疆，各颈工作韵开展都缀费时费力，充分体现铁路自身的特 点。车务段产缴的运擞占全路5 5 、卸车量占全路的4 3 ，运输收入占 金臻豹4 0 疆上。h 1 簸着运输擎整撬构体制蔽革深鬟：送行，一些一等菇氆 不断划并到车务段进彳予管理，更大大增加了以上数据的比例。铁路运输提 供斡骚务裁是安全、缓嚣、块捷、经济完残旅客秘爨穆在窆闻上熬位移， 在这中阃安全熄最重要的，失去了安全任何的效益都无从谈起，如何安全 的保_ l 蒌旅客、蟹麴到达珏鲍缝是铁路运输生产的主要翼耩。车务段在管辖 车站数缀上、路网作用上、完成运输收益上都在全路运输工作中占有很重 要的位鼹，但现行车努段对擎站安全管理工佟存黄定的棼羰，诸如全曼 安全思想树立不牢、安全预防工作不到位、运动式的安全管理、敷绩型的 安全管理、安仓管理的形式化等造成了安全锗理质墩不高，并且随黄机聿 体麓改革，车务段管辖车站等级发生变化，一些、二等举站也划并由车 务段管理，这就要求率务段的安全管理体制和管理模式发生变化。随着铁 路提速不薮送行，一麓霞、纛等串淘菇被逐步撤漓，勰大静菇闯蠲距和疆 西南交通大学硕士研究生学位论文第4 页 第2 章哈尔滨铁路局车务系统行薹霪攀羹鍪羹雾 鬟鋈囊 雾 蓁 垂 0 ；! ；甚巧漓墼冀额瓢芸弩当群髓岌艉鬈引警i 鞋爵壤搿喧翌哼曩霉 岛巧，臣尹鲥甄；茧q 美塞嚣蛰p ；薹湎￥舟钉! 一l f i l 嚣犁囊奏襄碉簿备 答烈型羹捌搬臻菱豁零扎拳管矗搿骷；副甜柚融描拦囊基爱差，熹r 上下妻 新矗潞譬曼! l 琏自一；! ；掣旧撬鞭欲篱汶薹弓如醵鼓辫 质量、运输需 求的供绘| 三i 及技术设备的更耨都在飞跃的发展。囊此丽弓l 起的安全与生 嚣凑窝通大学硕士研究擞学位论文第5 页 圜 圈2 22 0 0 3 2 0 0 5 年哈尔滨铁路髑率务系统行车事故绫诗 2 0 0 3 2 0 0 5 年蹬象滨铁潞届车务系绕行警零蔽分类统诗冕袭2 一l 表2 一l 蛤局车务系统行车事故发生数目表 2 。3 褥率事敏分类统计 2 3 1 按事故性质统计 表2 2 姆年各类事故发生统计表 军事敬憩耱数接发爨车渗敬辑占篷镄璃车 筝篷事藏舞占魄饲 “眈鳇媳“蛇 薅南交通大学硕士磷究生学位论文第6 页 2 3 2 按事故等级统计 表2 3 每年行车事故等级统计表 2 4 分析总结 避过对上述数据进行分析，车务段所发生的行车事故主要由接发列车 事故秘谴车作业事教构成。其中调车作建攀敬在车务段行车攀羧鼹占蛇逝 镧较大，平驽燕s 8 7 6 。 2 0 0 3 2 0 0 5 年哈局籀发生险性以上攀敞8 起，其中调车作业所引起的 仅占2 超，接发列车在险性以上的8 起事敞所占的比例达到了7 5 。 从中我们可以得出遮样的结论，调车作业引起的事故在总件数中所占 的比例较大：而接发歹4 车所引起的事故在酸性以上事故所占的魄例较大。 因越，熬然锾鼹车务系绕搴藏耱类舂缀多，鬃慰这嚣类事故送行重点努辑 找到零敝原因，并裁定鞭防措麓，将会对窜务段弦车安全其肖很重要豹影 响。 西南交通大学硕士研究生学位论文第7 页 第3 章接发列车事故分析 3 1 车务段接发列车惯性事故分类 图3 1 车务段接发列车事故分类图 接发列车作业是车务段管辖各站日常工作中的重要一项，参与作业的 人员较多，结合部较多，很容易因为人的疏忽、设备的突变发生险性以上 事故。仅对2 0 0 4 年哈局车务段行车接发列车事故进行统计分析，结果如 下： 西南交通大学硕士研究生学位论文第8 页 2 0 0 4 年哈局车务段系统一共发生责任行车接发列车事故( 险性3 起、 般9 起) 1 2 起， 错误办理接 列车( 9 起j 7 5 关闭折角塞门 ( 2 起) 1 7 带闸开车( 1 起) 8 图3 2 接发列车事故分析图 3 2 错误办理接发列车事故分析 3 2 1 事故资料 一错误办理接发 列车( 9 起) 一关闭折角塞门 开车( 2 起) 口带闸开车( 1 1 滴道站未准备好进路接车( 险性) 事故经过：2 0 0 3 年9 月6 日牡丹江分局滴道站更换道岔旋工，停止基 本闭塞法，接发列车引导接车。值班员未对东侧信号员下达准备1 道接车 进路命令。2 0 7 2 1 次列车于越过2 4 号道岔，构成未准备好进路接车险性事 故。 原因分析：车站值班员违反非正常情况下接发列车作业标准。信号 员简化作业程序。 2 苔青站列车碰撞旖工机具( 险性) 事故经过： 2 0 0 3 年5 月1 2 日，伊春铁路管理中心线路中修队在苔青 一美溪间进行线路中修施工。该中心重型轨道车5 6 0 0 1 次1 0 时由西林 站开车，苔青站办理二道通过，l o 时1 3 分与施工机具相撞。 直接原因分析：车站值班员未执行作业标准，接发列车时不确认线路 是否空闲。 3 扎兰屯车务段未准备好进路发车险性事故 噩南交透大攀颧圭聚究生学僚论文繁9 樊 事故经过i2 0 0 4 年9 月1 5 日，4 0 1 1 6 次在博林线4 6 公里因发车进路 不正确，揍坏l 嚣道忿，撬戒来准备好逡黯发密残车险往事藏。 原因分析：参与发车作业人员没有认真执行作业标准。盲目办理发擎 睾业。 4 大庆站错误办理8 6 0 7 0 次反方向发车险性鬻故 攀放经过：2 0 0 4 年7 月1 8 目8 6 0 7 0 次盎大庆蛄7 道发摹，绥号员镄 排反方向进路，造成反方向发车险性事故。 原因分析：职工多环节违章造成，同时率站在安全管理和作业控制上 存在漏洞。 5 香坊站错误操纵设备耽误列车事故缀过及原因分析 攀敬经：i 童：2 0 0 4 年5 胃1 3 嚣新香坊站办理2 6 0 2 5 次i i 道通遗螽，滋 路上留有蓝光带，通知电务人员进行处理。车站办理6 2 2 3 次进站信号后。 迄务入瑟在搡缀台利翊信号爨搡缀巍笔谴瑙上奄掰锾，造成6 2 2 3 次进麓 信号复起，影响6 2 2 3 次机外停车1 分。 原阑分援；一是嚣监人受蹲设餐敖障戆处理方滚没鸯掌握。二跫车嬷 在办理接发列车进路后，未及时阻此电务人员停止动用影响进路上的有关 设备。 6 佳木斯车务段半截河站错误操纵彳亍车设备攀故经过及原因分析 事敞经过；2 0 0 4 年6 月1 1 日，半截 霹站值班员在未键到发车请求和 确认闭塞表示灯的情况下，阏意兴遴站1 7 1 9 1 次闭塞，由于区间邋岔末对 向兴惹站。使莲江口站闭塞机显示拨车黄灯，经确认是错办用复原取消， 区闻邋岔对自强莲站嚣，半截河站值班员错误按下阍意i 7 1 9 1 次i i j 塞按键， 造成兴莲站闭塞机显示接车黄灯，莲站值班员请求8 6 7 母调度命令，同 意楚麓事故按锤，造藏兴莲激1 7 1 9 1 次箨率7 分。 原因分析：一车站没有把区间道岔接发列车纳入日常安全控制。二题 车棼壤班爨王佟经验不是。三是建臻爨不拭纾接发羁车终渡标毽。器是兴 莲站值班员在接车表幂灯亮黄灯的情况下不使用复原按钮，请求调度命 令，馒用事故按锂办理翅塞援复鼹。 7 赵光站错误操纵行车设备耽误列车事故经过及原因分析 事故经过：2 4 年7 月6 日赵光站助理值班员清擦控制台时，拧下 一道上行出站和调车按钮帽清擦，擦后错误将绿色按钮帽戴到调车按镪 上，将白色按钮帽戴到列车按钮上，车站值班员准镊客车4 0 3 2 次发车邀 西南交通大学硕士研究生学位论文第10 页 路时，发现一道上行进路显示白光带，出站信号复示器显示白灯，没有显 示绿灯。认为设备故障，停基改电使用路票发车，影响列车晚开13 分。 原因分析：一是行车人员擅动设备。二是当班车站值班员对控制台设 备不熟。三是作业互控不到位，作业标准不落实。 8 让湖路站错误操纵设备事故经过及原因分析 事故经过：2 0 0 4 年3 月3 1 日，让湖路站办理客车6 0 0 3 次发车，学徒 信号员错误办理出发进路，把i 道错误看成3 道，在i 道发车进路光带显 示后，信号未开放时发现错误进行了取消，造成排列进路遗留光带无法 取消，无法排列正常的列车出发进路，造成晚点。 原因分析：一是新职人员业务、设备不熟。二是车站值班员问题发生 后处理不当。三是新人在安全控制上采取措施不到位。 9 牡丹江车务段拉古站错办信号耽误列车事故 事故经过：2 0 0 5 年2 月9 日拉古站在办理2 0 1 7 次列车l 道通过时， 值班员先办理了接车进路，再办理出发进路时，错把1 道调车按钮当成列 车按钮按下，将l 道调车信号开放后，未认真确认信号显示，导致客车2 0 1 7 次站内停车。构成责任行车一般a 类事故。 原因分析：一车站值班员违反接发列车作业标准。二是助理值班员作 业脱标。三是人员培训没有进行必要的岗前培训和技能培训。 3 2 2 错误办理接发列车种类分析 通过对以上事故案例和哈局车务段其他接发列车事故的分析，总结出 错误办理接发列车的种类： 未办或错办闭塞发 生 发车站末和邻站办理闭 塞手续 办理的区间与列车运行 的区间不一致 未办理手续进行越出站 界调车 西南交通大学硕士研究生学位论文第11 页 西南交通大学硕士研究生学位论文第12 页 向占用区间发出列车 区间已经被封锁 区间内遗留有车辆或 溜入区间的车辆 区间内的道岔错误动 作或不在所需位置上 禁止在区间会车的超 限货物列车或挂有超 限货物车辆 图3 3 错误办理接发列车事故种类图 3 2 3 错误办理接发列车事故原因 从事故资料的事故案例所进行的直接原因的分析和图3 3 的事故类别 中可以看出，造成错误办理接发列车事故的最直接、主要的原因就是人为 的失误，具体表现如图3 4 所示 l 错办、未办信号l 没有确认接、发列车 惮认b 进路 当班睡觉 野：人为失误) 一 之 i9 = ii o = il l i3 = i4 = i5 = 6 a 3 的结构重要度：i1 2 = i1 3 = i1 4 = i1 5 = i1 6 = i1 7 = i1 8 1 0 l l l 1 “ l l 1 6 1 k 蘸瘩交遴大学硪士袋突囊学位毒仓文第2 燹 a 4 的结构重要度：i1 9 = i2 0 = i2 1 = i2 2 整体结褐藻要瘦： il = i2 = i1 2 = i13 = i1 4 = i1 5 = i 1 6 = i1 7 = i1 8 = i1 9 蒜i2 0 = i2 l = i 2 2 l7 = i8 = l9 = l 臻：| l l l3 = l 4 = i5 = l6 4 3 3 调车挤岔事救预防措施 4 3 3 1 编制并实施防止调车挤岔事故安全检查表 安全检查袭是一份实旌安全检查和诊叛的项髫明细表，是安全检查结 果的备忘录。通常为橡查某系统、设备，以及各种操作管理和组织措施 中的不寂全因索，事先对检煮对象加以剖析、分解。蠢明问题之所农，并根 据理论知识，实践经验，有关标准、规范和事敌情报等进行周密细致的分 析、思考，确定检查的项目和要点。安全检旋表是进行安全检查、蠢找事 旅隐悫、改善势动条 串、预秘事故发生的重瓣工其。防止调车挤岔事敲安 众检查袭是根据铁道部铁路技术管理规程0 1 、铁路调车作业标准。1 鞫晗尔滨铁路弱行孳组织援粼渤等有关规定，淡及现场实际工作经验， 并结合调车挤翁事故树的定 生分析，本着服务于生产的原则做出的( 见袭 哇1 ) 。 表4 一l 防壹调车揍岔事藏安全捡褒表 西南交通大学硕士研究生学位论文第3 0 页 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 2 1 0 2 1 l 3 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 进路准备人员未准备好进路时调车作业人员能否 及时提醒，调车指挥人员是否盲目指挥动车 x3 x7 x l l 进路准备人员是否未通知有关人员盲目取消信号x4 。x7 作业中调车作业人员是否确认进路准备人员同意 压信号调车? 进路准备人员是否确认进路正确x5 。x7 进路准备人员是否确认机车车辆位置后，再排列轨 道电路分路不良区域的进路x6 x8 调车作业人员是否确认进路、信号状态后指挥动车x7 ，x9 ，xl l 推进运行时调车作业人员有无在车列前端 了望、显示信息 推进运行时，司机是否无信号动车 司机是否遇停车信号未停车 司机是否未确认信号、进路开通而牵出车辆 车辆漓逸 推进运行前，调车人员是否组织试拉 x1 2 作业前调车组人员是否对线路，车辆停留情况进 行彻底检查，做到心中有数 x1 3 调车作业人员是否对停留车辆采取防溜措施? 措施 是否得当、彻底x1 4 调车作业人员测距业务水平是否达标 x 1 5 弯道挂车时调车作业人员是否调整好钩位后再组织 进行连挂x1 6 作业中，调车作业人员是否按规定数量连结风管x1 7 调车司机在作业中速度控制是否得当x1 8 设备状态不良 道岔不密贴现象是否经常发生? 是否经常检查处理x1 9 联锁设各是否经常检查? 联锁失效现象是否经常发生x2 0 无线平调设备是否正常? 发生干扰时是否及时消除 x2 l 是否经常对调车动力状态进行检查? 是否经常发生 制动装置失灵的现象x2 2 4 3 3 2 其他具体控制措施 虽然调车挤岔事故是常见的一般事故，但也绝不能掉以轻心。海因里 8x 凯 x x 瓦9 旧 l x x x x 4 8 8 x x x 6 7 l 2 3 4 3 3 4 4 4 4 4 嚣南交滋大学硕士研究嶷攀位论文 繁3 页 希法剐认为死亡、有伤、无伤事故的比例为l ：2 9 ：3 ，参照该法则，铁路 运输生产中消灭3 0 0 件一般事故，可能消灭了3 0 件险性事故，诳能同时避 免一件鬟大、大事故。”7 1 为预防和控制调率挤岔事故的发生，可采取以下 控制撩施： 1 赞瓣塞集中弱一些簸鏊本事件( 结搦蕊婺度大的事释，懿：x 、x2 、 x1 2 、x1 3 、x1 4 、x1 5 、x1 6 、x1 7 、x1 8 、 x1 9 、x2 0 、 x2 l 、 x2 2 等) ，可以采舣贯彻执行各项规章制度、加强设备整治等方式力争消除某 些不安全因素，减少以致杜绝挤岔事故的发生。 2 预统与控制调车挤岔攀故是一项系统工程，它涉及入、灭、对、车、 遗等诸多戳豢。对结构蓑甏壤羞一些豹事 牛，始x3 、x4 、xs 、x6 ，x7 ， x8 ，x9 、xl o 、xl l 等，可以通过建立互控、麟控制度，开鼹行车班缀闻、 班组成员问的互控、联控活幼，来预防调车挤静事故的发生。 3 实行岗位责任制，加强对作业有关人员的技术培训，提高其业务水 平和技术索质，严格标准化作救，扶而预防和控制调车挤岔事故黝发生。 4 + 攀务段各级管理入爨缝不断收集可能造成调车挤岔攀敌熬器糖信 息，不断修渡和完善事故辫殿事故安全捡鸯袭，并用于指导安全王俸，防微 杜渐，使牮务段调车作业动态系统处于安全、稳定的状态。 4 4 车辆溜逸造成事故分析 车辆淫逸所造成盼零散簸巢是严重憨，哈尔滨铁路局2 0 0 3 年灌一一 起大攀敬、2 0 0 4 年唯一一越夔犬事故都是受攀耩滢逸弓l 起的。因就，奄必 要对举辆溜逸进行事故分析。找出控制办法，杜绝恶性事故的发生。 4 4 1 攀故资料 略弱举务系统逐l o 年鼙辅溜逸事故资料 1 1 9 9 s 年l l 胃1 6 嚣海论站运转三班编成3 1 7 1 次，调擎长将“关门 车”趱到4 遂螽未采取任弼业轮措旗。该车挤坏2 2 号道岔后向赵家方向 溜逸，构成车辆溜逸险性事故。 2 1 9 9 5 年9 月2 7 日，八筒通车站调车机由4 道牵引4 辆牟去3 道， 行至8 号遂贫处，与4 道溜出的2 辆空车相撼，造成车辆脱线，构成车辆 脱孰一般事敞。 3 + 1 9 9 7 年5 月3 隧，4 l ? 2 次j 车站调牵律鼗，栋l 线鼹静8 籀车溶 嚣南交通文学硕士话究生学位论文 第3 2 页 出进入安全线，其中1 辆脱轨，影响正线。原因是连结员未对调车作业过 程中临时停留的车辆采取任何止轮措施，作业完了又忘记止轮。 4 1 9 9 8 年4 月9 翻4 1 3 9 次东津站本务机车担当调车作北，因本列止 轮不镪瘾，造或3 遵l 麓车掇嚣7 号遭忿蕊，浚囱兴福方两，秘或车壤 溜逸除健事故。事藏淼潮一是助理遣斑受程寒采取荮止轮捂藏酌情况下， 摘开机车：二是制动员止轮不彻底，违反中间站停留车“双庶轮”的规定。 5 1 9 9 9 年8 月4 目，4 1 4 0 次兴福站搬报送7 辆时，由于前面第一、 第二辆“假连结”，造成率辆溜逸出站界标5 0 米后停车。主要原因是调车 长违反攘送车辆翦必须试羧戆规定。另外调零组调车作业时寒全员出场。 6 。1 9 9 9 年8 蜀2 8 溺，聂豢事蘩赞主攘巍手雍调车，遥簸霉辆藩入涉 石线与原停留的2 4 辆牟发生冲突，造成2 辆车小破。原因燕企业擅自手 推调率；无胜任人员负资制动是造成事故的熏要原因。 7 1 9 9 9 年4 月7 曰4 1 4 2 次兴福站去4 道挂车时，4 道停留的2 辆车 发生溜逸，挤坏7 号邋翁，影响2 l o 次、2 7 4 次、2 8 0 次晚点。事故原废 是邀侮整豹2 辆重车没窍采取止轮疆藏。 8 1 9 9 9 年l 胃9 秘，1 5 6 次杏秘站稼妲完了岳，连结爨在牡筠汪方 向第二辆，第2 台车前下一只铁鞋止轮，没有采取其他止轮措施，货主发 现货位没有对上，手推调率对货位，造成率辆溜逸，经过7 号遵岔时，铁 鞋卡程髂心，将第二辆第二台车垫脱线。事故原因是连结员止轮不彻底， 没有拧紧两端车辆鲶手测动枫，另一端也没蠢采取铁鞋止轮。 9 1 9 年l i 弼6 瓣，3 0 e 7 次斐德戆3 道蘧车嚣霞零巅瓣，与3 道 溜密的l 辆车发生侧面冲突。事故原因是调车作业过程中稳辩停留的车辆 未采取任何止轮措施。 l o 1 9 9 9 年5 月3 1 日3 3 1 4 次塔河站机率摘开后，由于率站未采取任 何止轮措施，车列向下行方向溜逸，扳道员上车拧紧手制动机，车列挤坏 5 8 弩j 蓑岔嚣箨下。原因蹩牵羹没舂霹箨整车辆采驭壹轮接藏。 l l 。2 0 0 0 年4 舞5 翻，黎明蛞2 班调窜缀调车长一入 筝娩，专2 停留 的1 辆车溜出与调车机发= 生侧面冲突，溜出牢辆脱线。事故琢因一是调车 长人作业，二是调车作业过程中停留的率辆未采取任何止轮措施。 1 2 2 0 0 0 年1 2 月6 日4 0 1 9 3 次磨刀石站回本列开车，助理值班员未 采取强健止轮措燕，造成每辆渣逸，与2 邋率列尾前第1 6 佼发生侧面湾 突，遮藏1 6 整激车一令螽车麓线。嚣嚣楚调事幸筝整遘程串莪辩箨罄鹣车 西南交通大学硕士研究生学位论文第3 3 页 辆未采取止轮措施。 1 3 2 0 0 1 年8 月2 4 日滨江站3 班4 调作业完毕后，油4 线9 辆车溜 逸上土档，前1 辆一位台车脱线。事故原因是专用线停留车辆未按规定防 溜。 1 4 2 0 0 2 年8 月2 6 日，龙风站一班一调调车作业时，因7 道给的7 辆车没有与停留车连挂在一起。也没有采取防溜措施，致使车辆溜出，在 2 3 3 号道岔处与停留的调车机侧面冲突，造成机车和车辆各小破一台。原 因是停留车辆为3 辆连挂在一起，且没有采取防溜措施。 1 5 “1 1 1 8 ”南岔站行车大事故 2 0 0 3 年1 1 月1 8 日4 0 1 3 4 次推峰作业时，前1 2 辆车与推进车列分离， 分离车辆回溜与推进的车列相撞，造成推进车列中第1 3 、1 4 位脱线并侵 入上行正线，与正在进站的2 0 0 8 次旅客列车机后第9 、1 0 、1 1 位侧面冲 突。导致旅客轻伤5 人，构成行车大事故。 1 6 哈尔滨站“1 1 1 9 ”k 3 4 0 次客车冲突重大事故 2 0 0 4 年1 1 月1 9 日k3 4 0 次运行至长滨线哈尔滨顾乡场k 2 3 9 + 8 6 5 处， 由于哈西专用线溜出的8 辆货车车辆冲入邻线安全线颠覆后侵入上行线， 发生侧面冲突，造成k 3 4 0 次机车及机后l 、2 位脱轨，摘车6 辆，影响本 列2 小时4 8 分，构成旅客列车冲突重大事故。 4 4 2 车辆溜逸事故原因分析 西南交通大学硕士研究生学位论文第3 4 页 在坡道 上停留 的车辆 来拄规 定采取 有效阱 滴措施 造成溜 连 因图 车站停 留的车 辆，车 组、车 列由于 防溜措 施不当 邻线有 机车车 辆运行 困震动 引起溜 逸 4 4 3 车辆溜逸主要因素分析 1 人员素质差。“九五”以来，新岗新职人员多，培训l 时间短，缺乏 实际经验，防溜意识不强。 2 线路存在坡度。车务段管内以中间站居多，车站线路坡度，原国 家标准为2 5 。新标准对站场坡度虽己修改为1 5 ，但既有中间站还 有尚未改造的，导致车辆溜逸率上升。 3 作业条件不良和调车人员不重视防溜。作业人员在时间紧、任务 重时重效率、轻安全，忽略防溜：天气不好和夜间照明不良，都可能造成车 辆溜逸。 4 领导重视不够。部分中间站领导对防溜重视不够：中间站技术管 理薄弱，防溜制度不完善。 5 自然环境恶劣和社会治安不好。北方地区风沙大、霜雪多：中间 +(风，多雾等恶劣天气，引起车辆滑迫车站防滴器具丢失，损坏引起车辆溜逸 西南交通大学硕士研究生学位论文第3 5 页 站防溜器具丢失现象严重，都对防溜工作构成了威胁。 4 4 4 车务段管内各站防溜的主要对策和措施 4 4 4 1 四个结合 1 上下结合。从干部到职工，思想上对防溜工作高度重视，视防溜为 生命，专业干部要严格管理，加大写实力度，严明奖罚，教育与经济相结合。 2 软硬结合。 一方面从管理软件上进一步完善、配套，强化防溜工 作的自控、互控、联控能力：另一方面从硬件上加大投入，配齐、配好防溜 器具，专用线增设防溜脱轨器，推广应用更先进的防溜器具。 3 内外结合。不仅严格要求铁路职工遵章守纪对专用线的路外人 员也要定期培训，签订防溜协议。 4 干教结合。对车站防溜工作不仅会干、能干，还要采取定期考试， 合格上岗制度。 4 4 ，4 2 五个关键 1 车站调车作业有关地点必须配备足够的良好防溜器具严格执行防 溜器具的“五号制度”，即器具编号、存放对号、使用按号、用后消号、 交接点号。 2 在车站停留的车辆，要连挂在一起，拧紧两端手制动机，并以铁鞋 ( 或止轮器、防溜枕木) 止轮，牢靠固定。确实不能连挂时，应分组采取防溜 措施。 3 车站调车作业时，必须执行“先防溜、后摘车，先挂车、后撤溜” 制度。 4 推送车辆前必须试拉，以确认车组连挂状态良好。被连挂车组距警冲 标不足5 0 m 时，调车机车必须一度停车后，方可进行连挂。以防车辆溜逸。 5 安全线、避难线的道岔。作业后及时恢复定位。 4 4 4 3 三不动车 1 作业人员未带防溜器具，不动车。 2 推进试拉不停车确认，不动车。 3 作业完了未确认防溜措施落实好，不动车。 4 4 4 4 建立车务段管内各站防溜作业标准( 见表4 2 ) 西南交通大学硕士研究生学位论文第3 6 页 车站停留车辆时在车辆两端设置； 同时拧紧车辆两端手制动机 防溜器 揭示板正确揭示：调车人员 值班员 具使用挂车时一检查、二挂妥、三撤除； 摘车时一停妥、二防溜、三摘车： 消记、归位后方可开放信号。 专用线的防溜，车务段干部每月检查 不少于1 次，中间站站长每周检查少 防溜器 于1 次，二等以上车站副站长每周不 具检查 少于1 次并做好登记留有痕迹。 有关人员段长 站内值班站长每班检查1 次有关人员站长 交接班必须检查1 次； 天气不良时随时进行检查。 4 4 4 5 建立防溜动态体系 通过不断循环，不断完善，最终达到车务段管内各站车辆防溜有序可 控的目的，如图4 9 所示。 图4 9 车务段管内各站防溜动态体系 嚣南交遴大学硪圭骚究裳学泣谂文第3 7 赘 第5 章调车作业中车当作韭人身伤害分析 5 1 人身安全事故浅析 人身安全搴故是率务段安全管攥中重要的一i 噩，各级郝门对擎务段的 考核也把人身安全事故当作一个重豢指标来衡量。统计饿木斯车务段自 1 9 9 6 年至今，必发生了1 6 起人身安全事故，其中调率作业9 起，占5 6 2 ； 客运l 起，占6 2 ；按发列车2 起，占i 2 4 | j 6 ：其它4 趋，占2 4 8 ；在 车务段的各项人身安全事故中，以调车作业所发生的事故数量最多。而调 车佟鱼久身安全事敲中瑷进入车当佟韭所萼l 起豹攀敬为多。在诵车痒照 中，进入车当作业存在极为严重的不安全隐患。若对进入率当作业蘑视不 够，陵护不当，轻襄影翡终堑戆歪零逶嚣，鬟裂造袋久身爨亡懿渗瘸磊暴。 因此，防止车当作业人身伤害事故的发生，是调车作业安全管理的重要课 题。在l 鞋：，应瘸事鼓樾分撬法聪调攀俸业中摹当馋犍人身臻害事故遴嚣定 性分析，对事故诱因( 构成事故的基本事件) 作出排序提出预舫对策。 5 。2 车当作垃人身伤害事故寨饿 l 、1 9 7 9 警2 月1 0 日4 时3 8 分，佳木糯车站连结员杨城( 男2 3 岁) 。 一班一谪解体2 5 2 5 次列车对，六道攘2 8 辆，当推蜂到第六钩对，没有摘 解风管，连结员杨城进入两芈中间摘风管，不慎将脚插入护轮轨，当即压 死。 2 、1 9 7 9 年9 月2 1 日2 l 时l o 分，佳术斯站调车员郭俊峰( 男2 6 岁) 嚣卡丸遂绘辅辩，攀钩链卡谨撬不开钩，车辆走露时，郭俊蜂遴入两攀 中间去提钩被轧死。 3 、1 9 8 3 颦4 是5 鑫1 9 霹4 0 分，佳本瓶站裁韵受鞠天华( 勇2 4 萝) 代务连缩员，在作业过程中，头一次提钩没有提开，进车辆中间继续提钩， 被车撞倒，梅右腿和农骆膊轧叛。 4 、1 9 8 6 年8 月1 2 目2 1 时2 0 分，鹤岗站调车员田国荣( 男3 4 岁) ， 调车机8 9 5 牵弓l1 6 辆至1 2 遴甩5 辅，没有提钩链霹进入鼯车闻掇钩犍表 脚轧掉。 5 、1 9 8 7 年1 2 月2 8 日l 时1 4 分，峻德站制动员张振贵，在编组3 1 7 4 藉游交通大学硕士礤究黧学位论文第3 8 页 次列苹时，边走边提钩。不慎滑倒，造成张振贵右腿轧断。 5 3 编制车当作业人身伤害事故树 壤定“调车俘监串攀娄佟竖入身爨誊攀放”兔矮上事 孛t 。“迸天车 当 乍渡”积“簖护捂藏不氆”列莛瑗上事转t 发生戆鞭困，分剐定为孛 问事件a 1 、a2 。因a 1 、a2 同时发生时，必导致t 发生，所以将a l 、 a2 岛t 用“与门”连接。 中间事件al 发生的原因主要有5 种；调整钩位，处理碰头钩； 动态攀辆中接接风管；捻越作业中的“灭窑”到反压作般；进入车 当攒镌镶：荬毽逶入擎警夔嚣鼗，懿嚣( 遮) 截薮塞门等。熬它襄分剩 定为熬本事件x l 、x 2 、x 3 、x4 、x5 ，这5 种情况中韵任何一种都直 接导数a1 的发生，故用“或门”与 a1 避接。 中间事件a2 发生的原因主要有2 种：作业中的人员失误如进入 车当作姚防护不当，作业人员不了解情况发出错误指令等；作业中防护 装置敬陵，辩乎瑟调车鲑显设蚕不能正常馒璃等。把它翻分掰定位基本事 俘x 6 、x7 ，这2 静馈蕊中豹饪俺一耱都嶷疆导致a2 懿发黧，敌用“或 门”与a2 连接。据此可绘出车当作业人囊伤害事故树图形( 见图5 一1 ) ， 用“”表示“与门” “li ”表示“或门”。 强s l 车当箨盈久身矮密蒺本事敖耱鍪澎 呈 砷霄 一 西素嶷通大学硕士鹾究黧学位论文第3 9 贾 5 4 车嬲作业人身伤害事故树分析 用稚尔代数简法求出搴敝树最小割集： t a l a 2 = ( x l + x2 + x 3 + x4 + x 5 ) ( x 6 + x ? 。 褥到最小裁集： k1 一( x1 ，x6 ) ，k2 = ( x2 ，x 6 ) ， k3 一( x3 ，x6 ) ，k4 = ( x4 ，x6 ) ， k5 一( x5 ，x 6 ) ，k6 = ， k 一 x 4 ，x7 ) ，l ( i o = xs ，x7 。 最小割集kl k1 0 代表了顶上事件t 发生的1 0 种可能性。1 0 个最 小割集中x6 、x7 均出现5 次，表明“作业中的人员失误”、“作业中防 护装置敞障”是t 发生的敷凝因素；xl 、x2 、x3 、x4 、x5 分别出现 2 次，怒造成t 发生的誊接舔困。根据最小割集中基本事传重笈懿频数， 霹藤逡缝稳重要凌_ 矮痔； i ( x 6 ) 一i ( x7 ) i ( x 1 ) = i ( x2 ) 一i ( x3 ) =i(x4)=i(x5 ) 5 5 预防车当作业人身安全事故的对策 5 + s 。 切实翔强联防重羧 调擎工作是人员参与众多、联劳协作要求很高的重要行攀工作。在调 车作业中，加强制动员与调率长、连结员之间的联控，强化按风、中转、 检查制动侵相互间的互控，将有效改善系统的蜜全性能，减少人身伤亡事 故的发懋。这是医为在中越潦律a2 增加了x 8 ( 作、监人员联防互按接施未 落实) 悉，葵事教舞魏豳一2 瓣示。其中： a2 一x 8 a3 = x 6 x 8 + x 7 x 8 墅篓墅鲎篁塑窒兰堂堡鎏壅 整! ! 蔓 窝5 2 蹭趣联游互控菇麓酌豢簸耱鹜形 利用布尔代数简法求最小割集： t 端al a2 = ( x 1 十x2 + x 3 十x4 十x5 ) ( x 6 + ) ( 7 ) ( x 8 ) 。 荻2 = x 2 ， x 6 ， x 8 ， k3 = x 3 ， x 6 ， x 8 ) ， k5 = f x 5 ， x 6 ， x 8 ， k6 = x l ， x7 ， x 8 ， 靶? 一 x 2 ， x ? ， x 8 。 k8 一 x 3 ， x7 ， x 8 ) ， k9 一f x 4 ， x7 ， x 8 ) ， kl o = ( x 5 ， x7 ， x8 ) 。 ；。尊登，。o ! 跫作业人员联防互控措施对系统的改善作用可从最小割集 至竺二髦煮! 莲弯事馋嚣令数囊骧来戆2 令爱海了3 个，剁终羧耍南釜磊 增强了繁统豹安垒可靠毪。 西南交通大学硕士研究生学位论文第4 2 页 提高作业人员责任心，严格各项制度及“两纪一化”的落实，盯紧作业动 态发出正确指令是杜绝事故的重要措旋。特别是在调车作业安全预想时， 不能仅局限于安全意识、作业情况的预想，还需要对无线灯显调车设备停 车按钮、信号灯、安全带等的完好及使用进行全面检查，确保良好运用。 分析p ：最小径集p 。有5 个进入车当作业的基本事件，若能减少基 本事件数，将大大增强系统的安全性能。而实际作业中杜绝这5 种情况 中的任何一种都不现实。但是可以努力减少5 个基本事件的发生次数， 要求作业人员认真执行有关作业规程并坚持自查自纠，减少最小径集p 1 发生的概率，从而达到减少或杜绝顶上事件t 的发生。 西南交通大学硕士酶究生学位论文第4 3 页 第6 章铁路局车务段安全管理研究 巍垒产：过程孛，导致发生事赦熬藤强楚缀多翁，雹捂久、设菇露浮瀑炎 鲻? 蠛镬澎港菇枣。懑瘟露。蠹磷蘩篓蒜婺瀚灌鲞! 寥爱戮翥；辫移剿哺 4 期 x 西南交通大学硕士研究生学位论文第4 4 页 断发生。相反，佳木斯车务段连续发生了鹤岗站、倭肯站隐瞒调车事故的 情况。由此可以看出现行的安全评价标准的弊端，不是让管理干部去改正 自己工作中的漏洞避免更大事故的发生，而是重新换一名管理干部去继续 重复上一名管理干部所犯的错误，有可能造成更大的事故。因此有必要建 立新的安全评价标准来考核管理干部，提高干部的工作能动性，确保安全 生产。 6 1 1 2 正确的安全评价标准 车务段的接发列车和调车作业等都是由各职名人员分散作业，协同运 作，用概率论的观点这是由多种因素组成的条件概率，只有在理想状态下， 各部门人员、设备、自然社会环境因素都同时无问题时，安全概率才能等 于1 ，其中任一环节出现问题，车务段的安全概率就不会是l 。因此，安 全对车务段运输生产来讲没有绝对的安全，只有相对的安全。其安全概率 为： p 女 = 1 一p - 1 式中。p 一一事故概率。 在此，提出绝对安全不存在并非事故不可避免，而是对安全的标准要 确定一个比较科学的含义。美国的海茵里希博士曾对许多事故作过调查， 他得出重伤、轻伤和潜在事故的比为l ：2 9 ：3 0 0 的结论，即每3 3 0 件事 故中就有1 件重伤事故，2 9 件轻伤事故，3 0 0 件潜在事故。因此，为防止 重大伤害事故，就要减少和消除3 0 0 件潜在事故，这样也就能防止2 9 件 轻伤和l 件重伤事故的发生。铁路运输的安全问题，重大事故、大事故、 人身伤亡事故、险性事故、一般事故是符合“金字塔”型规律的。因此， 只要减少和消除险性事故和一般事故，也就能防止重大、大事故的发生。 所以车务段消灭险性以上事故是合理的。也就是说险性以下的事故都不应 该去处理管理干部。但对管内任何一个车站的安全评价是否以安全天数为 标准呢? 还是应看相对数较好，即以年、季、月为计量单位，用当年、当 季、当月发生的潜在事故或称事故苗子件数，与往年同季、同月发生的潜 在事故件数或事故苗予件数比较，即： k 安 = x 增 y 潜 式中，x * 为当年某月发生的潜在事故件数； y * 为去年同期发生的潜在事故件数。 k ；值的大小可以由车务段技术室根据各站的实际作 西南交通大学硕士研究生学位论文第4 5 页 新铁路行车事故处理规则的要求，一般事故分a 、b 类，所发生的 件数根据不同的工作量来定，如定出0 1 k 0 9 ，不同车站k 女值的 最大值也有所差异，作为被考核车站的上限，k t 值愈小，说明安全形势 愈好。 6 1 2 干部安全管理方面 车务段干部安全管理主要是对三等站及其以下站长、二等及其以上车 站的管理干部和科室业务干部的安全管理。通过上述对接发列车和调车作 业事故的分析，几乎每一件险性以上事故都有相关干部的安全管理责任， 甚至有的事故是干部直接参与作业由于业务方面欠缺所引起的。 依照佳木斯车务段现场反馈的安全信息能够看出干部在安全管理方 面“六多六少”的怪现象，既看表面性问题多，看实质性问题少；布置原 则性问题多，解决实际问题少：客观上问题多，主观上问题少；站内问题 多，专用线问题少；客货部门多，运转部门少；白天问题多，夜间问题少。 而统计数据告诉我们，车务段所发生的惯性事故大都发生在“六少”上。 现在车务段对干部在安全管理上还有很大欠缺，没有适用的干部安全 管理激励与约束机制、正确的干部考核机制、完善的干部培训教育机制等， 管理上单纯看干部负责范围内出没出事故，没有从根本上去管理干部，如 业务熟练程度、业务能力提高程度、新技术新设备学习掌握情况、工作责 任心、工作积极性等方面。 干部是日常生产作业的关键：是确保行车安全的重要保证，在铁路运 输安全过程中发挥重要作用。如果车务段在干部安全管理方面有很大的欠 缺和不足，如何确保正常的运输秩序。 6 1 3 职工安全管理方面 6 1 3 1 现有职工安全管理机制“人的因素”考虑不足 “人的因素”考虑不足是指没有对车务段从事运输生产人员主观过错 的影响因素进行分析。主要是指对运输系统内部的经济利益、规章制度、 人文精神、团队意识等方面因素影响重视不够，导致运输从业人员在主观 上负有故意或过失责任而发生铁路安全事故。由于在铁路运输生产中，安 全管理的各项规章、制度和措施，最终都要落实到班组和职工身上。因此， 运输生产一线人员对待安全工作的态度和具体行为，将直接影响到运输生 嚣毒交遴夫学磺骚究生学位论文 繁毒6 燹 产的安全状况。有关研究表明：1 9 8 l 一1 9 9 1 年间我国铁路行车重大、大事 羧及险往事敖豹潦因审，久爨失误造残靛攀敌占5 4 ，1 5 。由魏搿冤，逡 输人员主观过错方面的影响因素，怒造成铁路运输安全问题的最大隐患。 当蔫，铁鼹运羧麸塑久爨主残过镫影翡安全静其俘表现主要巍渡下尾 个方面： l 。违章撂撂、违章馋效、违反劳动纪镎。车务段运辕生产中“三逮” 现象的发生，构成铁路运输安全生产最为直接的隐患。据不完全统计，铁 路运输部门的霪大、大事故鸯5 0 以上是由于违章违纪造成的。其具体表 现有：当班睡澈、擅离岗位、简化作业程序、违葳作业标准。 2 运输人员思想复杂不稳定。部分运输人员赞任心不强，贪图安逸、 难稍楚图；部分运输入员对铁路谇涮改革有抵触情绪，当瑷注意力不集中： 部分铁路运输人员对铁路安全工作存在有松懈麻痹、事故难免等消极心 理；遥有些久瑟在事敬发生衢，不怒去狡投途查找原透、憩结教调，瑟怒 互相隐瞒，做好人主义。 撵美国海藏里琴游调豢戆s 万终镌密事故孛，按不霹爨豢分辑缭 果表明，属于自然灾害( 地震、风灾、水灾、雷电等) 因索的占2 ；属 于撬嚣霾素数占l o ：属予入( 包蜒安全皴识程按缝差、逸章操 枣、身心 健康) 的因素的占8 8 。“八五”鼙“九五”期间，铁路备类事故中由于 人的遗章违纪造成事敖躲占6 5 以上。从管理方藤，由于没有把规章制艘 和岗位责任落实到岗剐位，x 于人员、设备的管理不到位，出现的箨种隐患 和事故，也属予人的因素。可见，铁路运输中人的因素导致的事故也符合 海茵羹希薄士新调查的规律。因魏黉船强纾车安全心理学方面的研究，采 取各种措施，爆大限度地使人的行为导向安全。 6 ， 。3 2 职王素凌撵赢豹不怒 统计分析攀故案例，有很大一部分是由于职工业务素质欠缺和新职人 员鼗务不熬绦造成熬。车务羧管辖藩强逐潦扩大，赢多线装、酝工逶勤等 客观上不利于职工素质提高的因素熙加突出；教学设备欠缺、专兼职教师 素质较低等驳工教襄夔主鼹嚣素在蠛奏条 譬下毽瓣职工素矮提麓起到了 很大影响。另外，现有的职正安全管理只魁从纪律和规章上去约束职工， 事故发生后追究职工的责任，没有建立完善豹职工炭全管理机制从人类王 效学、心理学、运输蜜全环境理论乘提高职工的素质确保提高安企生产。 6 ，1 3 3 环境对职工安全管理的影响分析不足 覆麓嶷遴太学硕士研究黧学位论文第4 9 页 匿6 2 率务段干部安全管瑗体制图 s 。2 。1 吊部安全警瑾逐缀责任季嚣割 干部安全管理逐级负责制要科学的界定备屎次的安全管理责任，避免 各层次职资雷同，在逐级负赏制和专业负责制、岗位责任制之间建立有效 的衔接，堵塞管理漏洞，特别是在明确了各鼷次安全责任的基础上，要赋 予其稳藏黥权力。使责任与粳力裰匹配。 8 。2 。 馕本瑟车务羧予懿蜜全管理逐缀责骚鞔翻搂式 西南交通大学硕士研究生学位论文第5 0 页 图6 3 车务段安全管理机制模式 6 2 1 2 技术科安全管理责任机制 1 技术科安全管理责任制 2 技术科长安全管理责任制 3 技术科站务技术员岗位责任制 4 技术科设备技术员岗位责任制 西南交通大学硕士研究生学位论文第5 1 页 6 2 1 3 安全科安全管理责任机制 1 安全科安全管理责任制 2 安全科长安全管理责任制 3 劳动保护安全员安全管理责任制 4 安全员安全管理责任制 6 2 1 4 调度科安全管理责任机制 1 调度科安全管理责任制 2 调度科长安全管理责任制 3 调度员安全管理责任制 6 2 1 5 教育科安全管理责任机制 1 教育科安全管理责任制 2 教育科长安全管理责任制 3 教育科教员安全管理责任制 6 2 1 6 管内车站安全管理责任机制 1 管内各站站长安全管理责任制 2 车站副站长、运转主任安全管理责任制 3 货运主任安全管理责任制 4 客运主任安全管理责任制 6 2 2 干部安全管理教育培训机制 干部安全管理教育培训机制是保证干部技术业务素质不断提高，以适 应新形势下新技术、新设备不断投入生产，避免由于干部素质低下引起事 故发生的可能性。 6 2 2 1 干部安全管理教育培训人员 车务段领导干部、中层干部、管内各站站长、副站长、专( 兼) 职安 技人员、技术业务人员、车间主任及行政管理人员。 6 2 2 2 教育培训内容 1 思想政治教育。思想政治教育主要目的是为安全生产打下思想基 础。思想政治教育是使企业领导、各级管理人员从思想上认识到安全生产 工作对实现企业经营目标、安全管理目标的作用，增加责任感，正确处理 好安全与效率、效益的辨证统一关系，不断增加安全责任意识，自觉地组 织进行安全生产。思想政治教育应从思想教育、安全生产方针和劳动保护 政策教育与法制教育等三个方面进行。 西南交通大学硕士研究生学位论文第5 5 页 争的天性，激发潜力，形成你追我赶的局面，安全管理就会有序可控。 3 晋升激励。很多干部有了一定的物质基础后，心理需要更多趋向 于更高的职位。这有两种动机驱使： 一是一般人功名利禄心都很强，如果满足其功名之心，自然会对他产 生很大的激励作用。 二是希望更好地锻炼自己，发挥自己的才能，当然，这是在自己认为 表现出色、成绩突出的基础上。这时如果不提拔他，给他以晋升，会导致 相反的效果，使热情降低，埋下安全管理隐患。 4 物质激励。安全管理激励方式最行之有效、简单的方法。但实行 物质激励要注意到上面提到过的相对公平性原则和适时性原则。 5 培训激励。随着物质激励的普遍：晋升激励小范围的实行，车务 段大部分的技术业务干部没有太多的晋升机会，只能在技术业务领域取得 突破，而适时和有用的长期培训无疑是一种较好的激励