第十六节 脑积水护理常规.doc

第十六节 脑积水护理常规脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。其原因大多是脑脊液循环通路某些部位阻塞所致，而分泌过多者则较少见。多发生在两岁之内的婴儿，可分为交通性和非交通性脑积水两类，交通性是指脑脊液在脑表面的吸收受阻而言;非交通性是指脑室系统内的脑脊液循环阻塞。一、 评估要点（一） 术前评估1. 评估病人首发症状询问病人是否出现头痛、呕吐。询问头痛的部位、特点，如脑积水造成小脑突入枕大孔，可出现夜间痛醒、全头持续性剧痛，颈部疼痛。是否出现肢体共济失调等小脑功能障碍的表现。小儿是否出现易激惹、拒食，持续高调短促的异常哭泣2. 评估意识、瞳孔、生命体征3. 评估神经系统损害（1）观察成年病人有无视力视野障碍及视盘水肿，运动功能障碍等神经系统损害表现。 （2）婴儿有无骨缝增宽、前囟饱满、头皮变薄、头皮静脉清晰可见并有怒张 (3)小儿是否存在以下肢为主的肢体痉挛性瘫痪，轻者可表现双足跟紧张，足下垂，严重时剪刀步态4.询问相关病史5.辅查:可见脑室扩大（二） 术后评估1.手术类型和麻醉方式2.身体状况：生命体征，意识 切口及引流管状况 疼痛状况 肢体功能3.心理状况二、 护理问题（一） 术前1. 疼痛 2. 有外伤危险 3. 焦虑 4. 潜在并发症 颅内压增高（二） 术后1. 疼痛 2. 腹胀 3. 有窒息的危险 4. 体温过高5. 潜在并发症 感染、脏器穿孔、颅内压增高三、 护理措施（一） 术前护理1. 心理护理：耐心倾听病人的主诉，并向病人解释出现头痛、呕吐的原因；与病人交流时语言尽量简洁、使用非医学术语，使病人能理解和接受详细解释诊断、检查、治疗的过程，使病人能配合治疗护理2. 饮食：颅内压增高的病人，应给以流质或半流质饮食，指导少量多餐，以防呕吐误吸引起窒息，小儿病人顺从其饮食习惯，尽量避免小儿进食时哭闹3. 观察神志瞳孔，生命体征并记录，如有呕吐记录呕吐特点，时间，呕吐物性质、颜色、数量4. 抬高床头减轻头痛5. 遵医嘱按时、按量、准确的给予脱水剂，并观察药物疗效和副作用6. 手术前准备：检查腹部皮肤有无感染、术前1天备皮（二） 术后护理1. 心理护理：向病人及家长讲述手术的过程，放置引流管的必要性，为其提供确切的疾病信息，减轻其焦虑2. 饮食：麻醉清醒、肛门排气后方可进食流质饮食，腹胀应禁食至肠鸣音恢复后方可进食，早期避免进食缠气食物，必要时腹部湿热敷刺激肠蠕动。如无腹泻、腹胀等不良反应可逐渐过渡到普食3. 体位：抬高床头2030度。脑室外引流的保持平卧4. 观察神志瞳孔，生命体征并记录，如有呕吐记录呕吐特点，时间，呕吐物性质、颜色、数量5. 管道护理：观察并记录引流液的颜色、性质、量；维持引流管的高度，指导病人不要坐起或大幅度的翻身；意识障碍的患者给予适当约束，防止引流管脱出；严格无菌操作，每日更换无菌引流袋，6. 潜在并发症：（1） 感染：保持室内空气的新鲜，尽量减少探视人员；密切监测体温；指导病人不要触摸伤口，必要时适当约束；注意有无腹膜刺激征（2） 脏器穿孔：注意有无气胸、胸腔积液、腹腔积液、阴囊或腹股沟疝囊积液及阴道或膀胱穿孔，大肠小肠直肠、脐部穿孔等表现。一旦穿孔立即通知医生行分流管取出术（3） 颅内压增高：遵医嘱给予脱水治疗，行脑室外引流或再次分流手术四、 健康教育1. 分流术后早期注意分流泵张力的大小以估计分流管的流量是否适度，经常按压耳后压力泵防止引流管堵塞2. 避免分流管区受压和过度扭曲，半年内不能做过重的体力劳动和运动3. 心理指导