运动障碍病中国协和医科大学.ppt

运动障碍病,中国协和医科大学北京协和医院神经科万新华,运动障碍病的定义,锥体外系疾病：Extrapyramidaldiseases由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病：MovementDisorders发生于意识清醒病人的随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病,运动障碍病的特点,通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱有关；临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受影响；临床上主要表现为：肌张力降低-运动过多所致的异常不自主运动和肌张力增高-运动减少所致的运动贫乏两大类；所有不自主运动受病人精神状态影响，紧张时加重，睡眠时消失。,运动障碍病分类,运动增多类腹部异动症(Abdominaldyskinesias)静坐不能性运动(Akathiticmovements)协调不能/共济失调(Asynergia/ataxia)手足徐动症(Athetosis)投掷症(Ballism)舞蹈症(Chorea)辩距不良(Dysmetria)肌张力障碍(Dystonia),运动增多类偏侧面肌痉挛(Hemifacialspasm)惊跳症（Hyperekplexia睡眠源性异动症(Hypnogenicdyskinesias)肢残跳动（Jumpystumps痛肢趾（指）多动症（Painfullegs-movingtoes/fingerssyndrome）肌阵挛(Myoclonus),运动增多类肌蠕动（Myokymia）myorhythmia（Whipplesdisease）发作性异动症（Paroxysmaldyskinesias,PKD和PNKD）不安腿(Restlesslegs)刻板症(Stereotypy)抽动症(Tics)震颤(Tremor),运动减少类运动不能/运动迟缓（Akinesia/bradykinesia,parkinsonism)失用(Apraxia)阻滞性抽动症（Blockingtics）紧张症，精神运动性抑郁和强迫症性迟缓(Catatonia,psychomotordepression,andobsessionalslowness)冻结现象(Freezingphenomenon)甲状腺功能低下性迟缓(Hypothyroidslowness)僵人综合症(Stiff-personsyndrome）,THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS,THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS,THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS,THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS,THEPREVALENCEOFMDsENCOUNTEREDINMDCLINICS,帕金森病,我国古代医学的奠基之作黄帝内经中早已对震颤麻的症状有所描述。我国唐代著名医学家孙思邈在千金方中也曾报道一例震颤麻痹患者。,ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY.(ParalysisAgitans.),MonographbyJamesParkinson1817,1817年，英国医生JamesParkinson报告6个病例，首次提出“震颤麻痹”,帕金森病的流行病学,发病率全世界：5-24/105(美国:20.5/105)随年龄增长而增高患病率全世界：57-371/105(美加300/105)未诊断率：35%-42%北京、上海和西安调查：65岁2.1%，约4070%未诊断发病年龄平均62.4岁30岁前少见;40岁前4-10%,帕金森病的主要症状:TRAP,三大症状：静止性震颤(restingTremor)肌强直(Rigidity)运动不能(Akinesia)姿势反射障碍(Posturalinstability):(随病情进展出现,也是PD的核心症状),帕金森病的运动症状,步态和轴位姿势轴位上的姿势改变在床上翻身困难步态缓慢，拖步慌张步态上、下肢远端症状小字症精细动作损害静息性震颤足趾肌张力障碍,头部症状面具脸说话犹豫、语调低平及构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎,帕金森病的非运动症状,精神和睡眠运动症状前的人格改变抑郁焦虑非常逼真的梦断续的睡眠感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损,植物神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍,定义,帕金森综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群帕金森病：病因不明的帕金森综合征继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森综合征，如脑炎或MPTP引起帕金森叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森综合征和其它症状的一组神经变性疾病,帕金森综合征分类（1）,原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）,帕金森综合征分类（2）,帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plussyndrome)进行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系统萎缩（Multiplesystematrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮层基底节变性（Corticobasaldegeneration,CBD）弥散型露易小体病（DiffuseLewybodydisease,LBD）,临床诊断标准,临床诊断标准,PD与帕金森叠加综合征的鉴别,0=不发生,+=少见,+=常见,+=很常见GoetzCG,etal.1995,PD的病因,不清;与老化有关但不是单纯的acceleratedaging遗传常染色体显性（或隐性）遗传家族发病阳性家族史、双胞胎研究环境大部分病例为散发性,支持环境因素的作用遗传与环境的相互作用？,基底神经节,Parentetal1993,帕金森病病理改变,帕金森病的病理生化改变,黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失(50-70%)以及胶质细胞增生。路易氏（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白。纹状体多巴胺含量显著减少(80-99%)，生化异常与临床症状的严重程度成正比。进行性多巴胺神经元变性和死亡。,帕金森病病理诊断标准,多巴胺能神经元减少(50%)和黑质中存在胶质细胞在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的34张病理切片，不重叠)没有能产生其他原因帕金森症的病理证据,Braak临床分期（2003）,运动障碍前期：stage1：(IX,X运动神经背核)嗅觉；stageII：(延髓)睡眠，头痛，运动减少，情感；stageIII：(桥脑被盖)体温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期：(致密部)stageIV：四主症；运动精神障碍期：stageV：(新皮层)运动波动，频发疲劳；stageVI：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,帕金森病疾病临床分期,Hoehn-Yahr疾病分期评分I期：单侧受影响II期：双侧受影响但无姿势平衡障碍III期：出现姿势平衡障碍IV期：病人日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动V期：病人生活完全不能自理，必须卧床,疾病严重度评估,UPDRS：创建于1980s新修订的UPDRS日常生活的非运动症状日常生活的运动症状运动检查运动并发症新修订的UPDRS的附件建议的进一步评估量表，例如：认知/SCOPA-cog，白天思睡/SCOPA-sleep,帕金森病的治疗,左旋多巴时代前后PD病人的存活率,PD治疗目的,改善病人的运动和非运动症状提高病人的日常生活能力减少药物治疗后的并发症治愈疾病,帕金森病治疗方法,药物治疗抗胆碱能药物促多巴胺释放药物左旋多巴类制剂多巴胺受体激动剂B型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BI）儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI）脑保护剂,外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗,治疗PD药物的分类,DopaminergicagentsLevodopa美多巴、息宁Dopamineagonists泰舒达、溴隐亭、协良行、普拉克索COMTinhibitors恩托卡朋MAO-Binhibitors司吉宁OthersAnticholinergics安坦Amantadine金刚烷胺,DiagramofLDMetabolism,一、多巴胺受体激动剂,机制：直接作用突触后多巴胺受体使用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。用法：小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。注意嗜睡发作。,二、单胺氧化酶B抑制剂,机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。神经保护作用？使用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。不易引起异动症和症状波动。用法：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,两次日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。,三、左旋多巴制剂,机制：补充外源性多巴胺前体左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。作用：对各期病人均有效。多主张出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。药物：左旋多巴+苄丝肼=美多巴左旋多巴+卡比多巴=息宁,左旋多巴制剂剂型,普通剂型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg苄丝肼复方左旋多巴：100mg左旋多巴+25mg苄丝肼左旋多巴控释剂：息宁200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂100mg左旋多巴+25mg苄丝肼,左旋多巴制剂治疗原则,小剂量开始，个体化调整（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前或饭后1小时服用,四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂,机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用；药物：恩托卡朋(entacapone，comtan)；100200mg副作用：肝脏损害,五、其它对症治疗：抗胆碱能药物,1867年Ordenstein首先使用作用：只对以震颤为主的早期病人有效机制：胆碱能抑制剂药物：安坦(2-4mgtid)副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对岁以上和认知障碍者不用。,五、其它对症治疗：金钢烷胺,1969年Schwab等使用作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。药物：金钢烷胺(50-100mg,bidortid)副作用：恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。,L-dopa的并发症,药效,并发症,病程,5年,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,随疾病进展出现的并发症,治疗相关的运动并发症运动波动、异动、运动不能危象(2)疾病发展相关的症状和并发症冻结、姿势平衡不能、言语困难、吞咽困难、认知障碍、睡眠障碍、情绪异常(3)植物神经功能障碍体位性低血压、多汗、便秘、性功能障碍,运动并发症,运动症状波动(MotorFluctuations)剂末效应（Wearing-off)“开-关”现象(On-off)僵住(Freezing)异动症(Dyskinesia)关期肌张力不全(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈样运动(Peak-dosedyskinesia)剂初和剂未期异动症(Onsetandend-of-dosedyskinesia),症状波动原因,外周原因:胃排空速度减慢饮食中蛋白太多血中半衰期缩短中枢原因:对多巴胺受体脉冲式刺激多巴胺贮存能力下降多巴胺受体的变化,年轻发病疾病程度严重左旋多巴剂量高病程长,出现运动并发症的危险因素,持续性多巴胺能刺激（CDS）,概念：给予长半衰期的多巴胺能药物或者改进多巴胺能药物的给药模式，提供更加持续的多巴胺受体刺激。概念的核心优化多巴胺能药物的药物代谢动力学使纹状体多巴胺浓度保持基本稳定纹状体多巴胺受体受到持续激活目的：预防/治疗运动并发症,帕金森病的外科治疗,舞蹈征（chorea）,在希腊文中指跳舞表现为快速、不规则的、主要影响肢体远端的不自主运动，常为双侧性常伴有肌张力低多见于小舞蹈病、Huntington病、肝豆状核变性等病,肝豆状核变性,诊断血清铜兰蛋白1