不良事件报告与分析.ppt

护理不良事件报告与分析急诊科程喜花,病人安全的重要性,安全：是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。,护理安全,指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度范围以外的心里机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,护理不良事件：,指并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。,护理不良事件：,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,引发护理不良事件的四个基本要素,护理不良事件,责任心不强,违反操作规程,技术水平低,不遵守规章制度,护理不良事件分类,不可预防的,正确的护理行为造成的不可预防的损伤,可预防的,护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤,护理不良事件的危害,增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉,不良护理事件的管理,护理不良事件上报系统护理不良事件的管理流程护理不良事件防范措施,级事件不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。,级事件未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,发现人须立即上报病区护士长,严重不良事件事件（级、级事件）或情况紧急者应在2小时内上报护理部（工作日）或总值班（夜间或假日）。,护理部和科护士长于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查处理。根据事件处置和发展情况，及时补充，修正相关内容,发现者须在12小时内上报病区护士长,一般事件（级、级事件）报告时限为2个工作日内上报护理部。,科护士长核实后，每月28日之前上报护理部,级事件警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。,级事件隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。,对患者的伤害,护理安全（不良）事件上报流程图,护理不良事件上报管理制度,一、各科室建立不良事件登记本，登记患者一般资料、不良事件类型、事件具体情况、事件原因、后果、给予的处理措施及防范措施等内容。二、发生不良事件后，科室要采取积极补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，护士长应及时调查，组织科室有关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训，并填写不良事件上报表。三、对发生的重大紧急事件科室要立即上报，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作；常规事件每月上报。,四、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚；对有意隐瞒不报的科室或责任人按情节轻重给于处罚。五、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。六、护理部每季度组织院级质控小组分析不良事件发生的原因、提出防范措施并在护士长例会上进行反馈。,不良事件防范措施,1.加强护理人员规范化培训组织护理人员学习护士条例、相关法律法规、各项规章制度，使护理人员加强责任心、牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙就忽略必须的查对环节，在非紧急状况下，禁止执行口头医嘱。护士处在医疗服务的第一线，与患者接触的机会最多、时间最长，对病情的观察更直接、更系统、更全面、更有连续性，患者躯体症状、情绪变化、药物反应都是护士首先观察到。,2.严格落实护理核心制度、岗位职责制定完善的护理规章制度，岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行督查、抽查，并提问护理核心制度掌握及落实情况，护士长重视护士岗位职责的落实，并加强护理核心制度的检查落实工作。严格遵守制度和操作规程，始终保持高度的警惕性和预见性，充分认识到自身工作的高风险性，审慎负责，是安全护理的关键。,3.强化责任意识履行职业责任责任就是与生俱来的使命，它伴随着每个人的生命始终。一个缺乏责任感的人，不仅失去了同事、领导及团体对自己的基本认可，同时也失去了别人对自己的信任与尊重。没有做不好的工作，只有不负责任的人。对工作负责就是对自己负责。责任保证了敬业，保证了忠诚，保证了执行力，保证了工作的激情。,4.严格执行护理不良事件报告制度鼓励主动报告不良事件并采取非惩罚性措施。护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。对严重不良事件，要求当事人立即逐级汇报，以采取积极措施，把不良事件可能造成的损失和影响控制在最小范围。护理部每月组织护士长对不良事件进行分析讨论，提出防范措施。,5.提高护士综合素质包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。慎独精神：自律、发自内心、主动性、自然地，对护士尤为重要。,6.保持良好心态护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，不要把不良情绪带到工作中去，以积极乐观的心态做好护理工作。,加强细节管理保证护理安全,细节体现品质，细节决定成败强化护理安全过程控制将差错苗头控制在萌芽状态,护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件的发生主要与以下原因相关：,护理不良事件发生的原因,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备设施缺陷,10、其他原因,不良事件的发生主要与以下原因相关,引发护理不良事件的相关因素,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强，三查七对制度执行不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够,2、专业理论及技能水平低下,4、护理安全意识缺乏,6、护理人力资源配置不足，工作繁忙,不良事件上报的意义,1.不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。3.有助于护理管理者及时了