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文档简介
病例分析,大动脉炎患者一例,.,病例介绍,患者杨某某,女,42岁。主诉:因“头晕伴全身乏力3个月”入院现病史:患者3月前无诱因出现头晕,表现为额部昏胀感,伴全身乏力不适,双眼疲劳、睁眼无力,伴有双下肢小腿、左侧臀部轻度痛涨感,活动后加重,有间歇性行走不利。既往史:有脾功能亢进史,行“脾切除术”十年余;06年有肠系膜上动脉血栓史,行“肠系膜上动脉支架置入”史;自06年起无月经史,短暂高血压史。,病例介绍,查体:右臂血压:102/62mmHg,左臂血压:143/75mmHg,T:37.5,心率:72次/min,脉搏右侧微弱,神志清楚,双侧瞳孔等大、等圆,直径3mm,光敏,颈软,四肢肌力5-,四肢肌张力正常,双侧共济检查正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性。,辅助检验学检查结果,1,2,3,血常规:白细胞计数:3.5109/L、血红蛋白:104g/L、血小板计数:552109/L,血沉:24mm/H、C-反应蛋白:10mmHg;2.右侧脉搏微弱;3.间歇性行走不利;4.血沉:24mm/H;5.血小板:血小板计数:552109/L6.抗链球菌溶血素0:616.0IU/ml7.DSA示主动脉弓上血管出现多发血管狭窄、闭塞表现。诊断为:多发性大动脉炎,诊断与治疗,治疗:1.药物治疗进行甲强龙冲击治疗5天逐渐减量。(2)抗血小板、降脂及改善血液循环等对症治疗。2.手术治疗经皮腔内血管支架成形术,行血管介入治疗,治疗前,治疗后,预后状况,1.头晕及四肢乏力症状好转;2.仍有间歇性行走不利;3.出院带药:阿司匹林+氯吡格雷;强的松40mgQD,每周减10mg,减至20mg时,每周减5mg,10mg维持1个月后复诊。4.患者最终失访。,大动脉炎,Takayasuarteritis,发病率,Female,Male,3-10:1,1.全世界发病率:2.6/百万,3.发病年龄:40岁以下较多见,2.亚洲发病较多,欧美罕见,大动脉炎分型,15mm/h女20mm/h,C反应蛋白增高:8mg/L,抗链球菌溶血素增高,其他:疾病活动期白细胞增高或血小板增高,影像学检查,主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等),但对其远端分支探查较难。,可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度,但不能观察血管壁厚度的改变。,临床治疗,非手术治疗,手术治疗,3.生物制剂:TNF-单克隆抗体及TNF-受体抗体融合蛋白4.扩血管、抗凝,改善血循环:阿司匹林、氯吡格雷及前列环素,2.外科手术治疗:,1.经皮腔内血管成形术:血管成形术为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径。大动脉狭窄支架处理取得好的疗效。,1.糖皮质激素治疗:泼尼松、甲泼尼松2.免疫抑制剂:环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤,人工血管重建术、内膜血栓摘除术,吴振彪教授解析大动脉炎治疗策略(2016),1.激素仍为1线药物:(1)EULAR/ACR起始12.525mg/d,2周起效,4周完全反应。(2)RCT研究比较,起始剂量20mg与10mg、20mg组复发率低。(3)基本原则:激素缓慢减量,推荐10mg,维持48周后减量,每4周减1mg,如复发恢复至上一个有效剂量。(4)至少维持1年,多数110年,部分需终生服用。2.免疫抑制剂:副作用大。3.最有希望的生物药物:TCA:妥珠单抗,用于难治性大动脉炎,或激素副作用产生者。,吴振彪教授解析大动脉炎治疗策略,4.手术治疗多发性大动脉炎(1)70%患者需手术治疗-血管重建及支架;(2)不同研究中心手术率12%50%;(3)支架术后再狭窄约5%31%;(4)国内经皮血管成形术/支架再狭窄率高达12%71.4%。无论外科开放手术还是血管内重建均有较高的失败率,再狭窄是最常见的原因。危险因素包括传统的心血管风险,如高脂血症、高血压,长期的糖皮质激素应用,病情活动等。,思考:诊断和治疗的权衡,1.动脉DSA术的实施:患者症状及实验室检查符合多发性大动脉炎诊断,患者脑缺血症状轻微-为明确患者脑缺血与可能代偿状况行全脑血管造影术。2.治疗方案制定:(1)激素治疗方案的制定,小剂量激素口服OR冲击治疗-予以了冲击方案,是否合适?(2)支架成型术的实施,考虑患者前向后盗血明显,右侧颈总动脉分支血管血供重要-行支架成行术。3.出院服药:传统双抗+激素是否会导致胃部损害?阿司匹林+西诺他唑+激素+PPI是否更好?,.,一些提示,1.卒中入院患者建议测量和记录双侧血压;2.青中年女性卒中患者如无明显危险因素,因重视查因,尤其是免疫相关疾病指标
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