慢阻肺ppt课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病患者的护理查房,内容概要,2,定义,慢性阻塞性肺疾病：简称慢阻肺(COPD)，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病,气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。COPD是一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病，COPD虽然是气道的疾病,但对全身的系统影响也不容忽视。,3,病因,1.吸烟:COPD最主要的病因2.空气污染、职业性粉尘及化学物质(增加患病危险）3.感染4.蛋白酶抗蛋白酶失衡5.其他：如气道防御功能或免疫功能降低，气道突变等。,4,主要症状,l.慢性咳嗽随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多，急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息5.其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。,5,相关检查,1.肺功能检查：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查，FEV1/FVC40%.FEV170mmHg，PH7.30提示病情危重4.其他:如血液检查、痰培养等。,6,体征,视诊：桶状胸，呼吸浅快，严重者可出现缩唇呼吸触诊：语颤减弱和消失叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：两肺呼气音减弱，呼气延长，可闻及干性啰音、湿性啰音。,7,病理表现,1.气流受限呈进行性加重2.COPD的特征性病变是气流受限，是小气道病变和非实质破坏共同作用的结果3.COPD是一种进行性加重的疾病，对病人的影响不仅取决于气流受限的程度，还取决于症状（特别是气促和活动能力的下降）的严重程度，全身效应以及有无合并症。,8,鉴别诊断,慢性支气管炎：支气管壁的慢性，非特异性炎症，如患者每年咳嗽，咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎肺气肿：则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD，如患者只有慢性支气管炎或(和)肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD。,9,治疗,1、由于吸烟是最主要的病因，首先应戒烟2.、支气管扩张药3.化痰药4.长期家庭氧疗，持续低流量吸氧，1-2L/min，每天15小时以上,10,COPD并发症,慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸现象慢性肺源性心脏病:COPD发展为肺动脉高压在发展为右心室肥厚，最后发生右心衰,11,COPD急性发作,COPD急性发作：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这三种中的一种或几种则认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热、胸闷、喘息等症状病因：1.呼吸系统感染（最主要诱因)2.气道痉挛3.排痰障碍4.合并心功能不全、气胸、胸腔积液、气胸5.不适当吸氧、镇静剂和利尿剂，呼吸肌疲劳等,12,COPD急性发作,13,COPD急性发作,AECOPD治疗1.药物2.氧气3.雾化4.机械通气5.辅助治疗,14,COPD急性发作,治疗原则：1.减少AECOPD发病次数2.延长两次急性发作的间期3.迅速改善患者症状，改善肺功能4.早期诊断病给予适当的抗菌药物治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率,15,病情介绍,患者：陆发勤年龄：77岁住院号：2599记录时间：2014-02-1118:50主诉：反复咳、痰、喘10余年加重伴胸闷3天既往史：有COPD病史10余年，高血压病史。未服药现病史：患者十余年反复出现咳嗽、咳痰、喘息，每于寒冷或季节变化时好发，多次住院治疗，去年四月份曾于ICU呼吸机辅助呼吸治疗后好转出院，诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病，3天前病情再次反复胸闷加重，今家属送入我院，门诊查动脉血气示二氧化碳分压91mmHg，转来我科行监护治疗。,16,病情介绍,体格检查T:36.4P:68次/分R:22次/分BP:90/56mmHg患者神志嗜睡状，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，口唇紫绀，桶状胸，叩诊鼓音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音，心界右下扩大，格瓣膜区听诊未及明显杂音，生理反射存在，病理反射阴性。诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性发作、肺部感染、呼吸衰竭2.高血压病3.肺心病,17,病情介绍,2013-02-1116:30抢救记录患者：陆发勤，男性，77岁，因“反复咳、痰、喘10余年加重伴胸闷3天”入院，入室后立即予气管插管处接呼吸机辅助呼吸，模式参数：SIMV+ASB,VT:500ml,F:12次/分PEEP:5cmH2O,PSV:10cmH2O,FIO2:40%,SpO2:96%,患者痰多，黄色粘痰，给予及时湿化吸引，患者病情危重，告知患者家属随时有生命危险，家属表示理解。2014-02-1216:00患者病情仍危重，神志呈嗜睡状，耐管较差，给予芬太尼+咪达唑仑联合持续镇静，效果可，镇静评分4分，保留气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV,更改呼吸机参数：VT:550ml,其余参数不变，心电监护示：BP105-118/67-88mmHg,HR49-58次/分，R14-18次/分。测T:36.5-37.0.行心电图及床边胸片检查，提示左上肺实变，考虑炎症，继续予原方案治疗。,18,病情介绍,2014-02-1316:00患者病情仍危重，神志嗜睡状，给予芬太尼+咪达唑仑持续微泵镇静，效果可，镇静评分4分，自主呼吸存在，继续予呼吸机辅助呼吸，模式及参数同前，晨间血气分析指标尚满意，气道中少量白色泡沫样痰，及时予以湿化吸除，肠鸣音可闻及，肠内营养进行中。2014-02-1416:00患者病情仍危重，神志呈嗜睡状，对光反射迟钝，继予镇静泵维持，镇静评分4分，继续予呼吸机辅助呼吸，模式及参数同前，测血氧96-97%,心电监护示：BP120-137/70-80mmHg,HR47-68次/分，R13-16次/分。测T:36.2-37.4.肠内营养进行中，今加用左氧氟沙星和进口头孢哌酮加强抗感染治疗，加强气道管理，为早日脱机创造条件,19,病情介绍,2014-02-1716:00患者病情仍危重，神志嗜睡状，今暂停使用镇静泵，于气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式及参数同前，患者痰多，稠黄，及时湿化吸引，脱机呼吸不能维持，必要时行气管切开，心电监护示：BP120-137/70-82mmHg,HR54-68次/分，R14-17次/分。测T:36.3-36.7.今日痰培养及药敏结果汇报显示：金黄色葡萄球菌感染，目前头孢哌酮联左氧氟沙星能覆盖，血常规复查结果示血象较前下降，体温平稳，再次复查痰培养，拟今日下午行气管切开术2014-02-1816:00患者病情仍危重，神志嗜睡状，已行气管切开接呼吸机辅助呼吸，模式及参数同前，测血氧饱和度95%，患者痰多，稠黄，及时湿化吸引，心电监护示：BP117-140/69-84mmHg,HR70-76次/分，R15-18次/分，测T:36.2-37.4.晨查血气示PCO2仍高，PO2较低，脱机困难，今查心电图示：窦性心律，T波改变，床边胸片示：两胸腔少量积液，左上肺炎治疗后改变，继续严密观察病情变化,20,病情介绍,2014-02-1916:00患者病情仍危重，神志嗜睡状，气管切开接呼吸机辅助呼吸，模式及参数同前，测血氧饱和度95%，患者痰多，稠黄，及时湿化吸引，加强气道护理。四肢轻度浮肿，可自主活动，今输注人血白蛋白10g，纠正低蛋白血症，心电监护示：BP116-131/69-84mmHg,HR71-80次/分，R12-15次/分，测T：36.3-37.2.密切观察病情变化。,21,血气分析报告,22,Ramsay评分分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应其中2-4分镇静满意，5-6分镇静过度,23,相关知识介绍,呼吸衰竭：各种原因引起肺通气和（或）肺换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。诊断主要靠动脉血气分析动脉血气分析：在海平面静息状态、呼吸空气状态下，动脉血氧分压（PaO2)50mmhg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。,24,相关知识介绍,呼吸衰竭分型：1.I型呼吸衰竭:又称低氧血症型呼吸衰竭或换气障碍型呼吸衰竭。主要由肺实质病变引起。血气主要改变是动脉氧分压下降，这类患者常伴有过度通气，故动脉PCO2常降低或正常。2.型呼吸衰竭:又称通气功能衰竭。动脉血气改变特点是PCO2增高，同时PO2下降。可由肺内原因（呼吸道梗阻，生理死腔增大）或肺外原因（呼吸中枢或胸廓的异常等）引起。基本的病理生理改变是肺泡通气量不足。,25,相关知识介绍,临床表现：（一）呼吸困难（二）发绀（三）精神神经症状：慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度二氧化碳潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状，随着二氧化碳的潴留导致二氧化碳麻醉发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠，甚至瞻妄，扑翼样震颤，昏睡，间歇抽搐，昏迷等。（四）血液循环系统：早期心率增加，血压升高，晚期严重缺氧、酸中毒引起循环衰竭、血压下降、心率失常、心脏停搏。,26,相关知识介绍,呼吸衰竭护理要点：1.饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（安置胃管患者按胃管护理常规）。2.保持呼吸道通畅。（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。（3）神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。3.合理用氧对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。,27,相关知识介绍,呼吸衰竭护理要点4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6.病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8.用药护理（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。.（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。,28,护理诊断,1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关2.气体交换受损：呼吸道堵塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关3.活动无耐力：与心肺功能减退，氧耗失衡有关4.有感染的危险：与留置尿管，使用呼吸机引起呼吸系统感染有关5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关6.睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽，呼吸不畅有关7.营养失调低于机体需要量：与长期卧床，不能进食有关,29,护理措施,P1：清理呼吸道无效:与痰液粘稠，咳嗽无力有关预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生护理措施：1.保持病室的清洁，温度18-22，湿度50%-60%，定时开窗通风，防止空气干燥2.密切观察病人病情变化，每小时监测呼吸、面色、意识、瞳孔、心率等。3.遵医嘱雾化吸入及静脉推注盐酸氨溴索tid，遵医嘱使用痰热清等化痰药，湿化气道，吸痰前后给予高流量吸氧，要注意无菌操作4.用负压吸引的方法将气管内分泌物及时吸干净，每天给病人翻身拍背，以利痰液稀释，便于排出评价：患者痰液仍较多，于2月17日行气管切开术,30,护理措施,P2.气体交换受损:与呼吸道堵塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关预期目标：患者呼吸功能能较入院前有所改善护理措施：1.嘱患者绝对卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。抬高床头30度，协助身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。2.检查病人的生命体征情况，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量，颜色及性状，呼吸困难有无进行性加重等。3.定时复查病人的动脉血气，观察病人的氧分压及二氧化碳分压情况4.做好病人的心理护理，鼓励病人自主配合治疗。评价：患者的血气结果较入院时有所好转,31,护理措施,P3：活动无耐力:与心肺功能减退，氧耗失衡有关预期目标：患者活动耐力逐步提高，能进行基本的自助活动护理措施：1.让病人了解充分休息的必要性，鼓励患者多休息2.减轻患者的体力消耗，为患者取舒适卧位，抬高床头，保持患者下肢轻度弯曲3.在患者病情允许的情况下，在床上鼓励患者每个关节全范围关节运动4.密切观察患者的病情动态，观察患者的生命体征变化，观察患者有无出现紫绀或者呼吸困难现象评价：患者耐力有所提高，四肢可自主活动,32,护理措施,P4：有感染的危险：与留置尿管，使用呼吸机引起呼吸系统感染有关预期目标：患者入住ICU期间不发生感染现象护理措施：1.严格无菌操作，消毒隔离制度2.监测生命体征体温的变化3.做好尿管的护理，预防泌尿系感染2.使用呼吸机吸痰时，应先吸气道内，在吸口鼻腔分泌物，一根吸痰管只能使用一次4.及时倾倒呼吸机积水杯，注意吸入气体的湿化，温度太低会增加细菌繁殖，呼吸机管道应每周更换一次评价：患者痰培养示金黄色葡萄球菌敏感，予加用头孢哌酮抗感染,33,护理措施,P5有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关预期目标：患者住院期间皮肤完整，不发生压疮护理措施:1.避免局部组织长期受压，避免摩擦力和剪切力的作用，使用气垫床减轻身体压力。2.保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床被并及时擦洗局部皮肤。3.根据病情2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。4.医疗仪器的电线需卷好放在床头，床铺保持整洁干净，避免压在皮肤下导致受压皮肤。5.促进局部血液循环，经常检查受压部位，每日温水擦浴。6.每日进行压疮评分及监控，做到当班护士每班查，护士长每日查，护理部随时检查，层层把关，以减少压疮的发生评价：患者入住期间未发生压疮,34,护理措施,P6：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关预期目标：患者夜间睡眠平稳，无躁动现象发生护理措施：1.评估具体原因，睡眠形态，观察患者夜间睡眠情况2.减少影响病人夜间睡眠的相关因素，使用镇静止咳药物，及时妥善处理好排泄问题3.减少患者白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠4.减少睡眠的潜在危险因素，如加床栏，减少患者的恐惧5.对于过度烦躁的病人，可以适当遵医嘱使用镇静剂，镇静效果可5.做好病人的心理护理，减轻患者的陌生感评价：患者入院几天夜间睡眠保持5小时以上,35,护理措施,P7.营养失调低于机体需要量：与长期卧床，不能进食有关预期目标：患者入住ICU期间不发生低蛋白血症现象护理措施：1.准医嘱给与患者胃肠外营养，如输注脂肪乳，复方氨基酸，人血白蛋白等2.遵医嘱予保留胃管，于胃管处鼻饲能全素，保持每天至少鼻饲1000ml以上3.现患者基本已可经口进食，注意食物的色香味，同时食物不可过硬或者过稀4.做好患者的口腔护理5.定时复查患者血象，记录患者出入量，关注患者出入量是否平衡评价：患者入住期间发生低蛋白血症现象，予遵医嘱输注人血白蛋白,36,相关管道护理,气管插管护理：1.保持管道通畅：防止管道受压扭曲，及时有效清除呼吸道分泌物2.妥善固定：正确放置牙垫，固定系带不宜过紧或过松，已容纳一指为宜，若患者烦躁，可适当约束双手，以防拔管3.班班交接，管示标识，注意管道位置，以防管道滑脱，需更改管道刻度时，应放松气囊4.合理湿化：呼吸机湿化罐水位不可过高过低5.气囊护理：气囊压力要适度，班班检查气囊压力6.预防感染：严格无菌操作、定期更换呼吸机管道、及时清除口鼻腔分泌物、及时倾倒管道积水7.做好患者口腔护理8.做好患者心理护理，取得患者配合,37,相关管道护理,气切套管护理：1.气管切开病人一般取半卧位或仰卧位，嘱注意休息，饮食流质或半流质等易消化食物2.设专人护理，嘱清醒病人不能自行拔管，对不合作的病人适当约束肢体，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外3.因病人不能发音，给予纸笔让其书写，便于沟通4.保证套管通畅，随时吸出套管内分泌物，并观察分泌物的颜色、性质、量及粘稠度5.经常观察细带的松紧度，牢固性，松紧度要适中，以容纳一指为宜6.保持套管清