痉湿喝病ppt课件.ppt

论一首脉证十二条方十一首,痉湿暍病脉证治第二,杨景锋,概说：一、病名分析痉病，说文解字“痉，强急也”，痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症。外感风寒、邪阻经络、耗伤津血和筋脉失养都可致痉，但本篇是以外感风寒所致者为主，与温病热盛津伤引起的痉厥不同。,湿病，以病因命名，有外湿和内湿之分，本篇以论外湿为主，是感受外湿并兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦为主症。暍即“伤暑也”，暍病以发热身重、汗出、烦渴、少气脉虚为主症，与后世所谓烈日下远行，猝然昏倒之中暑有所不同。,二、合篇原因痉、湿、暍三病都由外感诱发，起病多有太阳表证，与伤寒相似，故合为一篇。此外，痉、湿、暍三病具有伤寒与杂病的过渡性质，故该篇作为论述杂病具体证治的开端，寓意深刻。,三、学习要求本篇内容为痉病、湿病、喝病的成因、脉证、分类、治则和辨证论治方法。学习本篇应重点掌握三病的主要脉证、治疗原则和治疗禁忌、辨证思路，以及各方药组成；熟悉三种疾病的病因病机；了解三种疾病的概念及与伤寒外感病的区别。了解其临床应用,2.金匮治疗痉病的三首方剂。原文(11)太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（柔痉）栝蒌根桂枝芍药甘草（炙）生姜大枣（擘）右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。原文(12)太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（刚痉）葛根麻黄桂枝芍药甘草（灸）生姜大枣十(擘）右七味口父咀，以水一斗（一作七升），先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤将息及禁忌。原文(13)痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龂齿，可与大承气汤。(阳明痉病)大黄（酒洗）厚朴积实五枚芒硝右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下止服。,发热恶寒太阳病头项强痛邪犯肌表，营卫不和其证备汗出等身体强急证候身体强邪犯肌表，筋脉强急不舒几几然俯仰不自如反：与中风表证区别脉沉迟（有力，或弦紧）：邪阻筋脉，营卫不利，津液不足，筋脉失养成因：邪犯肌表，筋脉失养治法：解表散邪，生津养筋方药：栝萎桂枝汤,方解：桂枝汤：解肌发表，调和营卫栝蒌桂枝汤栝蒌：甘寒生津，濡养筋脉,太阳病：发热恶寒无汗寒邪束表，卫气闭塞证候邪犯太阳，经气不利，小便反少影响膀胱化气行水体内津液不足气上冲胸：邪气内郁，气机失和，逆而上行口噤不得语：筋脉挛急病因：寒邪束表，卫气闭塞，津液不足，筋脉挛急法：开泄腠理，发汗散寒，升津舒筋治疗桂枝汤：解肌发表方：葛根汤麻黄、葛根：升津舒筋,临床应用一、颈椎病,神经根型,王义夫,眩晕型（痰阻血瘀）椎动脉型,颈椎骨质增生早期：痹证型（风寒湿痹）相当神经根型-葛根汤。颈腰特效方：葛根30g、桂枝15g、白芍15g、穿山甲5g、白花蛇g10g、红花15g、桃仁10g、全虫20g、蜈蚣2条、牛膝20g、甘草10g,二、肩周炎,肩周炎：肩关节周围肌肉、肌腱、滑膜、关节囊等软组织退行性改变所引起的广泛炎症。好发50岁，日轻夜重，称50肩、漏肩风、肩凝症、冻结肩。病因：创伤、退变及颈椎病、冠心病等肩部活动减少也可引起。中医：阳虚（50岁）血痹（血运不畅）。,辽宁中医强脊炎治法：1、基本方：葛根30g、肉桂20g、赤芍20g补骨脂20g、骨碎补20g、狗脊15g牛膝20g、穿山甲5g、鸡血藤20g、红花15g、丹参20g。2、中成药：益肾蠲痹丸,胸满:里热壅盛，气机不利口噤痉之为病卧不着席热盛津伤，灼筋动风脚挛急筋脉拘挛刚痉必齿介齿成因：表郁失宣，化热内传阳明法：通腑泻热，急下存阴止痉治法方：大承气汤,本章学习重点湿病回顾一下湿邪的致病特点六淫之一，首犯太阳；易兼夹风寒之邪；外湿湿性重浊下趋，易犯肌腠，流注关节；湿邪湿为阴邪，易阻遏气机，痹阻阳气；湿性粘腻，病程反复缠绵。内湿与饮食失节有关，是脾失健运，水湿停聚所形成的一种病理状态。,湿病概述,1病位：肌肉、关节。2主证：发热身重、骨节疼痛。3病因：外湿为主因，多挟风寒。内湿脾失健运，湿自内停。4病机：湿邪痹阻阳气，不通则痛；湿为阴邪，损伤阳气。治则：微发汗；利小便；顾护阳气。重点条文：14、20、21、22,基本内容,湿病治法发汗（18）利小便（14）二证治头中寒湿内药鼻中（19）寒湿在表麻黄加术汤（20）风湿在表麻杏薏甘汤（21）风湿兼气虚防己黄芪汤（22）风湿兼阳虚表阳虚桂枝附子汤（23）白术附子汤表里阳虚甘草附子汤（24）,第18条,风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。,本条论述风湿在表时正确发汗的治法。,提要,病因病机：“风湿相搏”风湿袭表，流注关节。主症：一身尽疼痛（头身重困，恶寒发热，苔腻，脉浮缓等）治法：汗法发汗解表，祛风除湿主要方面：大汗使风去湿存汗之不愈的原理：次要方面：恰逢阴雨连绵，外界湿盛正确的汗法：微汗法,注意环境气候对人体的影响，风湿病每因气候潮湿，病情增剧。风湿病一经发汗，可使疼痛缓解，但应缓取微汗，不可使大汗出，致病不愈。从伤寒论麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等方来看，均在服法内强调了覆取微汗的方法，可见凡须出汗的病，都不可使其大汗，必须注意及之。治疗时除治风湿药外应配以温阳之品来助阳去湿。,【辨治要领与思路】,太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓者，此名湿痹。玉函云中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。,第14条,名词,湿痹：素有内湿，招致外湿，湿邪不仅流入关节，而且内合于脾，形成内外合邪之证。以脉沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为主证。但：只，仅的意思。烦：谓疼痛而烦扰不宁。,本条论述内湿外湿相合湿痹的证候和治法。,提要,分析,太阳病：外湿侵犯太阳之表，见太阳表证关节疼痛而烦：外湿流注关节，痹阻阳气,湿痹,外湿,小便不利大便反快,湿邪困脾，水湿不运，偏渗大肠：,里湿,内外合邪湿邪困脾,脉,沉主里,细主湿,里湿征,治法：当利其小便方药：（五苓散，或五苓散倍桂枝）,分析,利小便是治内湿的基本方法，里湿重症适用。但若外湿内湿相合之证，则应根据外湿内湿的孰轻孰重来决定发汗、利小便的先后缓急。利小便既可单独使用，也可同时并用发汗法。体现治病求本，本条湿痹虽有大便溏，但切不可见大便溏就用止泻药，因为大便溏由湿所致。小便通利，湿邪排除则大便自然恢复正常，利小便所以实大便。本条从脉证上提出表湿与里湿的辨别，但只谈到里湿治法而没有谈到表湿的治法，可结合18条原文治风湿宜微汗法。后世芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿法可作参考。本证一般注家主张用五苓散。,第20条,湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。,名词,湿家：常患久患湿病的人，这里在于指明患者的体质是素体阳虚。,本条论述寒湿在于头中的证治,提要,分析,症状：身疼发热感受寒湿，侵入肌表，闭郁表气不流通。面黄湿郁于上，此面黄在病机上与“黄疸”不同。喘肺合皮毛，邪在于表，肺气不宣而上逆。头痛鼻塞而烦多得之于晓行雾中，令雾之湿气蒙蔽头面清窍。自能饮食，腹中和无病湿邪并未传里。阴性症状此阴性症状目的在于明确内湿与外湿的鉴别要点,第20条,湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。,本条论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。,提要,分析,本条叙证过简，当以方测证。1主证：身烦疼，沉重。还有发热、恶寒、无汗、脉浮而涩等表证。2病因病机：素有湿病，肌表外感寒湿，痹阻阳气，阳气运行受阻。寒湿在表3治法：散寒除湿，微汗祛邪4方药：麻黄加术汤麻黄得术虽发汗而不致过汗；白术得麻黄可并行表里之湿。5禁忌：火攻大汗伤阳，风去湿存。变证：火热内攻，必伤津液，可引起发黄或衄血等病变。,麻黄加术汤证,因机：寒湿阻滞肌表，卫阳被遏，营阴郁滞,证候,（发热：恶寒、无汗等）风寒表证,身疼：身体肌肉疼痛,烦：痛剧而烦扰不宁,寒湿痹阻，阳郁不仲,治疗,法：发汗解表，微微汗出,方：麻黄加术汤,方义,麻黄汤辛散开表，发汗峻剂,白术益气除湿，内守止汗,发汗解表，微微汗出,治禁：不可以火攻之,1本证的辨证要点是身烦疼，据方测证当有无汗症状。2本方系麻黄汤加白术。原方白术用至四两，故重用白术是应用本方的要点之一。,【辨治要领与思路】,第21条,病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。,名词,日晡所：晡（bu），申时，即下午3-5时。所，不定之词，表约数。日晡所，指下午35时左右。久伤取冷：即过度贪凉。,本条论述风湿在表（渐次化热伤阴）的成因和证治。,提要,分析,1成因：汗出当风，久伤取冷感受风湿之邪。（湿邪来源有二：一是外湿侵入；二是未出透之汗液）2主证：一身尽疼，风湿侵袭，滞留肌表，邪正相争。（身重，疼痛呈走串性）发热日晡所加剧-提示有化热趋势。（补充）恶风寒，脉浮数。以药测证3治法：微汗轻清宣化，解表祛湿（轻剂量，清热）4方药：麻杏薏甘汤麻黄汤中薏苡易桂枝麻黄半两，甘草一两取微汗祛湿。麻黄：辛温辛凉、轻清薏仁：甘凉5.调护：避风,麻黄加术汤与麻杏薏甘汤异同比较,相同点：同治外湿所致表实证；均有解表祛湿之功，均属微汗之剂。,第22条,风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。,名词,下有陈寒：指病人下焦有寒已久。虫行皮中：指服药后病人皮肤出现痒如有虫爬一样的感觉。差：通“瘥”，病愈的意思。,本条论述风湿（表）气虚的证治。（此表虚与桂枝汤中风表虚证有区别吗？）,提要,分析,1.病因病机：表虚不固素体表虚复感风湿风寒湿伤阳致虚之邪2治法：微汗益气固表，祛风化湿本有汗出之证其治法应以微汗者为何？,风湿表虚证治,成因：表虚不固，风湿乘虚外袭,脉证,身重风湿外困肌表汗出恶风表虚卫气不固脉浮（缓）表虚征,治疗,法：益气固表，祛风除湿,方：防已黄芪汤,本证的辨证要点是身重、汗出、恶风、脉浮。在注意辨病施治与辨证施相结合的基础上，重视随症治疗是张仲景重要治疗思想之一。本条方后喘加麻黄、胃中不和加芍药、气上冲加桂枝、下有陈寒加细辛就体现了这种思想，而且也反映了张氏用药规律，在临床上具有重要价值。重视患者服药后的反应和护理，是张仲景治疗疾病又一重要思想。本条“坐被上”，“以一被绕腰以下”的护理法，旨在助之以温，远之以寒，促进疗效的提高。,【辨治要领与思路】,第23条,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。,名词,身痹：此处指身体麻木。冒状：此处指瞑眩、头晕眼花。这是服药后的反应。,本条论述风湿在表兼表阳虚的证治。,提要,分析,1主证：“伤寒八九日”虽日久但未传变，病仍在表见，恶寒，发热身体疼烦，不能自转侧。不呕不渴阴性症状表明湿邪并未传里犯胃，亦未郁而化热。（未传阳明，少阳。）脉浮虚而涩“浮虚”为浮而无力，“涩”为湿滞，是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。伤寒论中有关传变地条文：第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。”第5条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。”,第24条,风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。,名词,掣痛：掣，牵拉之意。掣痛，即牵引作痛。近之：近，作动词，意为触、按。去衣：即脱衣服或减少衣服的意思。,本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。,提要,分析,1.主证：“风湿相搏”恶风寒等表证“骨节疼烦掣痛，不可屈伸，近之则痛剧”风湿并重，已由肌表侵入关节，症状比上条明显加剧。“汗出、恶风不欲去衣”较上条为重。表阳虚甚。“短气小便不利，身微肿”里阳虚，不能化气行湿。2.病机：风湿表里阳气俱虚3.治法：温阳补中，散风除湿4.方药：甘草附子汤附子振表阳而祛风湿白术共起温阳补中，散风除湿桂枝温里阳并行表里之湿,风湿并重表里阳虚证的辨证要点：在骨节疼痛剧烈的基础上，兼见汗出恶风，小便不利等。三附子汤（桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤）之比较,【辨治要领与思路】,1病因病机外湿为主因多挟风寒外湿与内湿相互影响发病湿邪痹阻阳气为湿病总病机辨证述要湿病本证湿病变证湿病类证治疗特点微发汗利小便助阳气,湿病证治规律,第25条,太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。,名词,暍病：即伤暑，由于夏季感受暑邪引起，以发热自汗，烦渴