ERCP流程.doc

.中心医院消化内科ERCP管理流程一、ERCP的管理（一）、ERCP的疗效与风险 1经过数十年的发展，ERCP已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95以上，清除胆总管结石的成功率在90以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在85以上。 2ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎(postERCP pancreatitis，PEP)、胆管炎/脓毒血症、消化道出血、胆胰管损伤和肠穿孔等。 3ERCP并发症的相关因素较多，一些与患者有关的因素将增加ERCPEST的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管不扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等。与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。 4ERCP操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应证，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。（二）、条件与准入 1ERCP应该限于有合法资质的医疗单位中开展，医院应设有消化内科、普通外科肝胆外科、麻醉科重症监护室、放射影像科、以及设施齐备的内镜室，ERCP的工作需要多学科相互协同完成，建议建立多学科合作机制。 2开展ERCP工作的单位应保持一定数量的工作量，开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累，会增加操作的风险，年平均完成ERCP的例数不宜少于例(次)。 3实施ERCP的操作室应设施完备，具备性能良好的X线机，并应具备合乎要求的放射防护措施。操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸引装置，并备有规定的急救药品和器材。 4ERCP使用的器械应该俱全，最基本的设备包括：十二指肠镜；导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等。所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损的器械应有备用品。器械或耗材的主管人员在ERCP操作期间必须随时待命，随时更换、补充耗材使用，保证手术耗材随时供应。 5ERCP需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职称以上、经过正规培训的人员主持工作。 6ERCP的主要操作者及其助手必须接受过规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少100例ERCP、30例EST，选择性插管成功率达80以上者，方可独立或主持操作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于0例次的ERCP，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新专业知识。（三）、术前准备 1知情同意：实施ERCP前，操作医生或主要助手应向患者和(或)家属详细讲解ERCP操作的必要性、可能的结果以及存在的风险，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统，而应明确表述ERCP可能发生的并发症。 2凝血功能检查：拟行EST的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)检测，检查时间不宜超过ERCP前72 h，指标异常可能增加EST后出血的风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾类抗炎药(NSAID)者，应停药5-7 d；服用其他抗血小板凝聚药物(如clopidogrel、ticlopidine等)，应停药710 d；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复。 3预防性抗生素应用：没有必要对所有拟行ERCP患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素：已发生胆道感影脓毒血症，肝门部肿瘤，器官移植免疫抑制患者，胰腺假性囊肿的介入治疗，原发性硬化性胆管炎，有中高度风险的心脏疾病患者。建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。 4预防胰腺炎药物：目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用。 5镇静与监护：术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静或麻醉方式。患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。采用麻醉方式时，建立较粗的静脉通路以利给药，给予鼻导管持续吸氧。麻醉药物的使用必须遵循相关规定，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电、血压、脉搏及氧饱和度等实时监测。 6术前讨论：常规进行术前讨论，有必要时与肝胆外科医师加强术前沟通，明确治疗指正，制订切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。（四）、术后处理 1操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中的发现、影像特点及其影像诊断；全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需介绍操作中出现的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时为经治医生提供完整的书面报告及影像资料。医疗文书及影像资料应按规定存档管理。 2复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复。患者转出前应交待相应注意事项。 3并发症的防治：操作后第一个24 h是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。检查当日应禁食水、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食。术后3 h及次晨验血常规、血淀粉酶/脂肪酶，以后根据情况决定是否延长观察期；发生胰腺炎或PEP（定义为新发上腹痛，24小时内胰酶水平升高至正常上限的3倍，至少须入院治疗1晚）高风险者给予抗胰腺炎药物(如生长抑素类似物和胰酶抑制剂等)。如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿孔的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视、腹部超声和(或)CT检查，以尽早明确诊断并给以相应处理。有胆道梗阻、感染或有中- 高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退不显著或发生胆管炎时，应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，条件许可应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理，内镜处理无效时应考虑放射介入或手术治疗。 4鼻胆管的管理：引流管应体外固定，以防脱出；需观察并记录引流胆汁量及性状。如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石可择期拔管；如结石尚未取净，应安排第2次内镜取石或建议手术治疗。因胆管梗阻留置的引流管，通常为短期临时性引流，可择期接受手术，如近期无手术计划，条件许可建议更换为支架内引流。 5胆道支架的处理：应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间；嘱咐患者留意支架在位及通畅情况，一旦出现不明原因的发热、黄疸等时，应首先考虑支架失效(阻塞或移位)，及时接受检查，必要时重新置入支架。 6胰管支架的处理：为预防PEP而放置的胰管支架不宜留置过长时间，建议操作后2周内去除。其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间，以及是否需去除或更换。二、相关科室的协调与管理（一）、术前管理： 1.相关辅助检查完备后，科室内进行讨论，讨论内容：有无适应症、禁忌症、反指证以及有无额外风险。 2.确定有无必要进行全院相关科室（肝胆、胃肠外、介入、心内、呼吸、胸外、麻醉、影像等）或肝胆外科进行讨论。如需要单科室会诊，则常规会诊；如需多学科会诊，则请示医务部协调。 3.确定是否需要临时增加新的操作器械或耗材。（2） 、术中管理：1.术中密切监护患者生命体征，如有异常变化及时查明原因，如需相关科室会诊，则由巡回护士通知科室紧急会诊。2.如确定已经发生较为严重的并发症，术者在应急抢救的同时，由巡回护士按术者要求通知相关科室急会诊，助手向医务部汇报情况，由医务部牵头组织相关科室进行紧急讨论，必要时由医务部协调手术科室、麻醉科、手术室准备急诊手术或协调相关部门介入治疗。（三）、术后管理：1.术后管床医生及术者应及时巡视病人，观察病人症状、体征的变化，按要求及时检查或复查相关辅助检查，及时了解病情变化的趋势，前3天常规每日记录病程记录，如有病情变化及时处理并增加记录。2.如发生严重并发症：穿孔、出血、重症胰腺炎等及时清相关科室会诊，并及时向医务部汇报，必要时由医务部组织多学科会诊。三、ERCP室管理 （导管室负责） 1、本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属不得入内。 2、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。 3、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。 4、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。 5、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。 6、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。 7、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。 8、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁,关灯等,做好安全防范工作后离开。 9、附件柜内已消毒附件每周检查一次，有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。 10、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。 四、ERCP 耗材管理 1、 ERCP耗材库房为ERCP所有备用物品的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。 2、 ERCP耗材管理员要建立入库和出库登记簿，以确保物品数量的准确无误，及时了解库存情况，有无耗材过期或快到期的耗材，以便及时补充或处理。每月底应进行彻底清点，并进行登记。如有不足或遇特殊状况（如急症手术）及时向医技部和采购办联系订货，或通知手术医生更换适宜的耗材。3、 ERCP耗材管理员在手术期间不得离开ERCP操作间或内镜中心，以备随时补充或更换操作器械或耗材。4、 库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，