子宫肌瘤.ppt

子宫肌瘤,大纲要求,一、目的与要求（1）掌握子宫肌瘤的临床表现、诊断及鉴别诊断。（2）熟悉子宫肌瘤的治疗及肌瘤合并妊娠的诊断及处理。（3）了解子宫肌瘤的组织发生、发病因素、病理分类及子宫肌瘤的继发变性。二、教学内容（1）重点讲解子宫肌瘤的治疗原则及肌瘤合并妊娠的诊断及治疗。（2）详细讲解子宫肌瘤的临床表现、诊断及鉴别诊断。（3）一般讲解子宫肌瘤的组织发生、发病因素、分类、子宫肌瘤的变性。,概述,子宫肌瘤（uterinemyoma):由子宫平滑肌组织及少量纤维结缔组织组成好发于3050岁妇女生殖器中最常见的良性肿瘤人体最常见的肿瘤之一,正常子宫示意图,病因,与雌、孕激素有关，因为好发于生育年龄妇女，青春期前少见，绝经后肌瘤萎缩、消失。生物化学检测证实:肌瘤组织局部对雌激素具有高度的敏感性、孕激素促进肌瘤有丝分裂及、刺激肌瘤生长的作用。与遗传有关，细胞遗传学研究显示25%50%子宫肌瘤存在细胞遗传学异常;分子生物学研究显示单发子宫肌瘤由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发肌瘤由多克隆增殖而成。,分类,1、按子宫部位来分宫体肌瘤多见90%宫颈肌瘤少见10%2、按子宫肌层的关系来分肌壁间肌瘤：占6070%浆膜下肌瘤：占20%，带蒂浆膜下肌瘤、游离性肌瘤、阔韧带肌瘤粘膜下肌瘤：占1015%，带蒂粘膜下肌瘤突入阴道多发性肌瘤,病理,巨检：典型肌瘤为实质性球形结节或不规则形状，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，容易剥出。肌瘤切面：旋涡状或编织状结构。,镜检：肌瘤由旋涡状或编织状排列的梭型平滑肌细胞和纤维结缔组织交叉组成。极少情况下尚有一些特殊类型的组织学类型。,变性：失去原有的典型结构当子宫肌瘤生长较快，供血不良时，可以发生子宫肌瘤变性，肌瘤越大，缺血越严重，则继发变性越多。主要有以下几种：,玻璃样变囊性变红色样变肉瘤样变钙化,子宫肌瘤变性,红色样变,钙化,肉瘤样变,囊性变,子宫肌瘤变性,玻璃样变,脂肪样变,临床表现,多数患者无症状，仅于盆腔检查时被发现。出现症状，与肌瘤的部位、有无变性相关，与肌瘤大小、数目关系不大。,临床表现-症状,月经改变：为最常见的症状盆腔包块或下腹包块白带增多腰酸，下腹坠胀，腹痛压迫症状不孕症：占25-40%继发贫血,月经改变,浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无月经改变。肌壁间肌瘤宫腔增大内膜面积增大子宫收缩不良子宫内膜静脉丛充血与扩张,子宫内膜增生过长月经周期缩短，经量增多，经期延长，不规则阴道流血。粘膜下肌瘤：经量增多，周期缩短，经期延长。带蒂粘膜下肌瘤脱出阴道：大出血、腹痛、脓性白带。,体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关,子宫增大表面不平整单个或多个结节突起质硬,诊断,病史症状体征辅助检查：B超、CT、MRI、腹腔镜、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影、探针探测宫腔深度和方向。,双合诊超检查,双合诊检查,B超：子宫肌瘤,诊断,宫腔镜检查hysteroscopicexamination直视观察摘除粘膜下肌瘤。腹腔镜检查laparoscopicexamination能清楚地辨认子宫肌瘤。,诊断,鉴别诊断,妊娠子宫：应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产的鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血-hCG测定、B超可确诊。卵巢肿瘤:实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤、卵巢囊肿与肌瘤囊性变子宫腺肌病及腺肌瘤子宫恶性肿瘤：子宫肉瘤、子宫内膜癌、宫颈癌盆腔炎性包块、卵巢巧克力囊肿子宫畸形,治疗,治疗原则应根据年龄、生育要求、症状、肌瘤大小、部位、数目及患者全身情况等全面考虑。（一）保守治疗1、随访观察。2、药物治疗：雄激素，米非司酮。（二）手术治疗,随访观察,肌瘤小、无症状及近绝经年龄的患者每3月复查B超。,药物治疗,指征：症状轻、近绝经期或全身情况无法耐受手术者。,促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)机理：抑制垂体卵巢功能、降低雌激素水平指征：缩小瘤体以利妊娠；术前治疗控制症状，纠正贫血；术前缩小瘤体，降低手术难度；围绝经期患者，提前绝经。停药复发，长期用药受限。米非司酮:作为术前辅助、围绝经期患者。雄激素：抗雌激素使子宫内膜萎缩增强子宫平滑肌收缩减少出血，每月总量不超过300mg。,手术治疗,手术适应证月经过多致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛、慢性腹痛或急性腹痛；压迫症状明显；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因；肿瘤生长较快，疑有恶变。,手术方式：经腹、经阴道、经腹腔镜或宫腔镜,子宫肌瘤剥出术子宫次全切除术全子宫切除术其他治疗：子宫动脉栓塞术及子宫内膜切除术,微创治疗介入治疗、射频消融等。主要针对症状轻、瘤体不大的患者。,造影显示子宫血管,左侧子宫动脉插管,左侧子宫动脉栓塞,右侧子宫动脉栓塞,腹腔镜下子宫肌瘤剥出术图示,腹腔镜下发现子宫凸出肌瘤切口子宫浆肌层及假包膜分离、剔除子宫肌瘤缝合瘤腔及子宫壁,案例（一）,患者，33岁，已婚已育，月经增多3个月，无尿频、尿急，无腹痛、腹胀。妇检：子宫增大如孕3月，质硬，后壁膨出。B超提示：子宫后壁峡部肌壁间见球形不均匀低回声光团，大小约80*63mm，假包膜样边界，局部向外凸出。治疗：腹腔镜下子宫肌瘤剥出术。,案例（二）,患者，女性，45岁，发现子宫肌瘤8年，伴腰背部酸胀感及下腹坠胀感。妇科检查：子宫增大如孕2月，质硬，活动可，局部凸起，边界清，无压痛，子宫后位，子宫前、后壁肌壁见数枚球形不均匀低回声光团，大者位于前壁，约52*40mm，假包膜样边界，局部向外凸起。治疗：腹腔镜下子宫肌瘤剥出术。,案例（三）,患者，47岁，月经紊乱经量增多2个月，现阴道出血7天，量多，伴头晕乏力。妇检：宫颈松，见直径3cm大小赘生物自宫颈口内脱出，蒂约2cm粗，子宫，增大如孕50天，质硬，活动可，轻压痛。辅助检查B超示：子宫后位，大小约666064mm，形态饱满。前壁数枚低回声团块，宫颈管内见一低回声光团，大小约3823mm，提示：多发子宫肌瘤。治疗：腹腔镜下子宫全切术。,子宫肌瘤合并妊娠,子宫肌瘤对妊娠的影响,流产、早产胎位异常胎盘异常产程延长,产道梗阻产后出血产褥感染,妊娠对子宫肌瘤的影响,肌瘤位置的变化肌瘤增大，变软肌瘤红色变性肌瘤蒂扭转,妊娠合并子宫肌瘤的处理,多数能阴道分娩。如阻碍胎儿娩出，可行剖宫产，剖宫产时是否同时切除肌瘤或切除