休克ppt课件

休克的早期识别和液体复苏,定义,休克-危及生命的急性循环衰竭不能将足够的氧运输到组织器官引起细胞氧利用障碍氧耗处于氧输送依赖阶段伴乳酸升高,诊断,休克危及生命的急性循环衰竭-伴细胞氧利用障碍-伴有组织灌注不足皮肤：干-湿冷-暖苍-白紫-绀花-斑肾脏：尿量-减少-少尿-无尿大脑：淡漠-恍惚-谵妄-烦躁-嗜睡-昏迷,低血压与休克,低血压并非诊断休克的必备条件休克之初通过生理代偿机制收缩血管维持血压其时组织灌注及氧和功能已经显著降低中心静脉血氧饱和度下降伴血乳酸升高收缩压90mmHg平均动脉压65mmHg收缩压较基线降低40mmHg,血乳酸/混合静脉血氧饱和度,血乳酸1.5mmol/L即伴随病死率显著增高血乳酸3.0mmol/L时血乳酸指导治疗：最初8h每2h下降20%可显著降低病死率,血乳酸/混合静脉血氧饱和度,1.乳酸增多（增高程度和预后密切相关）乳酸L(糖无氧酵解产物)/丙酮酸P(糖有氧酵解产物)L/P表示细胞氧化还原状态（正常10/1）L增加，P不变或减低，提示细胞缺氧当动脉血乳酸4.4mmol/L时，死亡率明显增加Lac13mmol/L，死亡率为100%2.酸中毒：PH下降，溶酶体增高，细胞膜通透性升高细胞内Na+K+，使细胞功能障碍患者意识障碍程度与Na+呈正相关,血乳酸/混合静脉血氧饱和度,ScvO2可提供氧输送和氧需求平衡重要信息ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其合并乳酸升高Pco2间隙：混合静脉血/中心静脉血与动脉血Co2分压差作为液体复苏的监测指标即使ScvO270%若Pco2间隙6mmHg仍提示血流量不足。,如何/何时监测心功能及血流动力学,如何识别休克类型：低血容量心源性梗阻性分布性休克根据病史创伤感染胸痛以及临床评估皮肤灌注颈v充盈可确定休克类型不能明确者-进一步血流动力学评估：超声心动/肺动脉导管/无创心排不能根据单一参数诊断和治疗休克,治疗措施的选择,休克治疗的目标血压：MAP维持在65mmHg建议个体化目标血压：有高血压史的患者维持更高的MAP保证肾灌注未能控制出血者应选择较低的MAP以免加重对初始治疗无反应/需要血管活性药时监测A/CVP,改善组织灌注,液体复苏+血管活性药心功能异常合并心输出量降低优化前负荷以后仍表现组织低灌注建议加用强心药仅有心功能异常时不建议使用强心药。不要把氧输送绝对值作为治疗目标。,评价治疗反应,心输出量和心功能的评价有助于判断疗效进行容量负荷试验时心输出量增加10-15%，提示对输液有反应建议：对初始治疗有反应不用常规测定心输出量对初始治疗无反应测定心输出量和每搏量,监测前负荷及输液反应性,优化液体治疗-休克血流动力学治疗的重要组成部分优化液体治疗-可改善预后低血容量高血容量均有害建议评价容量状态和容量反应性中心静脉压（CVP）-右室负荷评价容量状态肺动脉楔压PAOP-左室前负荷评价容量状态脉压差变异（PPV）-左室前负荷评价容量反应性毎搏输出量变异SVV-左室前负荷评价容量反应性,监测前负荷及输液反应性,建议根据一个以上血流动力学指标指导液体复苏决定液体复苏时做容量负荷试验即使有反应也需慎重尤其充盈压升高或肺水增多时,监测心功能和心输出量,超声心动图（UCG）-床边心功能评价最佳方法肺动脉导管（PAC）-评价肺动脉压及右室压力跨肺热稀释法-间断测量心输出量和以下参数：反映前负荷的全心舒张末容积反映心脏收缩功能的心指数反映肺水肿的血管外肺水,病因学分类,临床诊断,休克早期:烦躁焦虑、精神紧张、面色苍白、口唇紫绀心率加快、呼吸加快、身出冷汗、脉搏细速血压略高/略低/正常、脉压缩小、尿量减少休克中期:烦躁不安、意识不清、呼吸表浅、皮温下降心音低钝、脉搏细数、血压降低、脉压减小四肢湿冷、皮肤发花、少尿或无尿,临床诊断,急性肾衰表现少尿/无尿氮质血症高血钾电解质紊乱急性肝衰表现肝酶升高、胆红素升高、出现黄疸,急性呼衰表现进行性呼吸困难进行性低氧血症急性心衰表现呼吸急促皮肤发绀心率加快心音低钝CVP升高PAP升高肺水肿,休克晚期:,观察重点,1.脉搏和血压：休克早期脉搏变化先于血压波动,观察重点,2.皮肤和周围灌注：皮肤温暖红润毛细血管功能正常皮温升高红润感染休克早期小动脉阻力下降湿冷苍白发花毛细血管痉挛伴小动脉阻力升高毛细血管充盈试验：指压胸骨柄皮肤2-3秒放手后皮肤由苍白恢复红润65mmHg；尿量30ml/h；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者以乳酸水平降至正常作为复苏目标,容量复苏,容量复苏的原则：感染性休克早期，患者均有血容量不足根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学监测选用补液的种类，掌握输液的速度。推荐晶体为主，防止肺水肿和心力衰竭的发生一般不推荐人工胶体低蛋白血症的患者或者特殊情况下可以使用。,容量复苏,需要强调的是，容量复苏应考虑疾病需要还要考虑患者心血管的顺应性（心衰/肾衰时）早期目标导向治疗（EGDT）可能导致基础疾病加重，输液速度不宜太快。不建议早期进行有创检测，因为相当一部分患者可以从早期液体复苏中恢复。,容量复苏,据患者循环恢复情况，适当从胃肠道补充液体特别是心功能不全的患者，昏迷病人予胃管补液。出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、出血量、创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量、肺呼出量等。入量包括饮水量、饮食量、输入液体量等,容量复苏,容量反应性评估：根据条件推荐从无创-微创-有创的监测方法。CVP指导的容量负荷试验：在10-15min内快速静脉输注100-250mL如CVP升高5CmH2O，提示容量过多如CVP升高2-5CmH2O，提示容量可能在允许范围内但对于心功能不全及老年患者，慎用补液试验。,容量复苏,肺动脉楔压（PAWP）导向的容量负荷试验：PAWP升高501500ml4.颈外静脉塌陷时，失血量1500ml以上5.一侧大腿骨非开放性骨折时，失血量达5001000ml6.典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达10001500ml7.胫骨骨折时，失血量500ml左右8.上肢骨折时，失血量350ml9.肋骨骨折时，失血量125ml,治疗,治疗,1.原则：需要多少补充多少，而不是出血多少补充多少改善微循环、改善高凝状态：先给含钠晶体液比输血效果好补液速度：先快后慢，低血容量最好在2小时内纠正SBP90mmHg，1h内输入1000mlSBP80mmHg，1h内输入1500-2000mlSBP60mmHg，1h内输入2000ml以上开始60-100ml/min根据血压回升情况逐渐减慢,一.液体复苏：,速度,治疗,静脉通路：两条静脉开放：一条为肘正中静脉或大隐静脉一条为颈内静脉或锁骨下静脉输血：一般经静脉输血SBP30mmHg2.中心静脉压（CVP）：反应回心血量和右室功能用于鉴别心功能不全和血容量不足引起的休克正常CVP6-12CmH2O，与右室充盈压成正比,二.血流动力学变化特点：,感染性休克诊断,3.肺小动脉楔嵌压（PAWP）与左房平均压，左室舒张末压密切相关反应左室功能，对估计血容量，掌握输液速度和防止肺水肿是很好的指标（5-16mmHg）临床根据血流动力学变化感染性休克分为三个类型：,感染性休克诊断,低排高阻型,高排低阻型,低排低阻型,G-B感染后释放类脂多糖蛋白复合体刺激机体分泌大量儿茶酚胺微A及微V痉挛动静脉短路开放回心血量减少毒素/代谢物抑制心肌心排血量降低,G+C感染引起机体释放儿茶酚胺R兴奋心排量增加血压下降外周血管扩张、阻力,晚期微循环衰竭血管平滑肌麻痹心功能衰竭排血量又减少各重要器官损伤并发症相继出现,SRIS,全身炎症反应综合征（符合2项或以上者）T38、或36P90次/分RR20次/分、或PCO232mmHgWBC11.0109/L、或4.0109/L、或杆状10%,Sepsis：脓毒症SIRS+确切或可疑的感染+某些器官损害表现SevereSepsis：脓毒症+急性器官功能不全SepticShock：脓毒症+难以纠正的低血压,脓毒症诊断标准：感染炎症反应参数、血流动力学参数器官功能障碍参数、组织灌流参数一般指标：已证实或怀疑感染，加以下表现：发热38/T36心率90次/分呼吸30次/分意识状态改变显著水肿或液体正平衡20ml/kg/d无DM史高血糖7.7mmol/L,炎症反应参数：WBC12109/LWBC4109/LWBC正常、但杆状核细胞10%血流动力参数：SBP90mmHg/MAP70mmHg/SBP40mmHg,器官功能障碍参数,低氧血症PaO2/FiO2300急性少尿0.5ml/kg/h肌酐增加量38umol/L凝血异常INR1.5/APTT60s腹胀无肠鸣音血小板减少PLT100109/L总胆红素升高T-Bil34.2ummol/L,组织低灌注参数：,组织低灌注参数高乳酸血症3mmol/L血管再充盈时间2s或皮肤出现花斑,多脏器功能不全综合征multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）,器官或系统诊断标准循环系统收缩压90mmHg，并持续1小时以上，需要药物支持方能维持稳定呼吸系统急性起病，PO2/FiO2200mmHg，（已用或未用PEEP）胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血清肌酐浓度177umol/L（2mg/100ml）伴有少尿或多尿或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2umol/L（2mg/100ml）血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24小时出血量400ml，不能耐受食物消化道穿孔坏死血液系统血小板计数50109/L或减少25%或出现DIC代谢不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩无力中枢神经系统GCS7分,MODS评分标准（Marshall1995年）,评分01234呼吸系统（PaO2/FiO2）3002263001512257615075肾（血清肌酐umol/L）100101200201350351500500肝（血胆红素umol/L）20216061120121240240心血管（PAR）10.010.515.015.120.020.130.030.0血液（血小板109/L）120801205180215020中枢神经系统（GCS评分）1513141012796注：PAR（压力调整后心率）=心率右心房（中心静脉）压/平均血压；GCS如使用镇静剂或肌松剂，除非存在内在的神经障碍证据，否则应作正常计分。,脓毒性休克的早期目标治疗病人刚到急诊科就立即开始初期6小时治疗目标：CVP8-12mmHgMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hSmVO270%,实现目标的方法,液体复苏晶体5001000ml/30分钟胶体300500ml/30分钟低右/706代血浆1000ml可扩容7001000ml贺斯/万纹中分子羟乙基淀粉对凝血肾功能影响小5%白蛋白500ml可扩容500ml,经输液CVP达8-12mmHg而MAP65mmHg加用升压药升压药首选去甲基肾上腺素去甲肾0.51.2ug/kg/min多巴胺2.520ug/kg/min多巴酚丁胺3.020ug/kg/min,实现目标的方法,如MAP达70mmHg而SmVO270%，HCT30%输入压积红如HCT30%而SmVO270%加用多巴酚丁胺20ug/kg/min如SmVO2仍不达标，镇静剂+机械通气PLT