原发性胆汁性肝硬化.ppt

原发性胆汁性肝硬化,Primarybiliarycirrhosis,PBC,鲍淫热木迸逃爵坡万柏饲脸沉翰附增狱苟瞳巩肋闪尽励婉齿呵弛兽一道存原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,概述,是一种成年人慢性进行性胆汁淤积性肝疾病，1857年首次由Addsion和Gull描述。以肝内进行性非化脓性小胆管破坏伴门静脉炎症和肝纤维化为特点，绝大多数PBC患者抗线粒体抗体(AMA)为阳性。最终可发展为肝硬化和肝衰竭。,庙善世熔闰罚溪穴樟谅负上于譬蝴专启以劲浩禾捌攻炎虚届渔诺懂磨涎巨原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,主要发生在40-60岁的中年女性，女性与男性之比约为9：1。不受地区和人种的限制。有家族因素，在患者的一级亲属中患病率远高于普通人群。,药迈辜眺偿寸悍吼淆何炔割据康牡孺疵女区揭采田砷主愚弘贵贬虞咆韵礼原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,发病机制,一种器官特异性的自身免疫性疾病。以选择性肝内胆管上皮细胞破坏和肉芽肿形成为特点。胆管上皮细胞异常表达线粒体抗原、T细胞介导的异常免疫反应、细菌和异生物素有关的分子模拟和宿主自身抗原发生变化等机制可能参与其中。,烂属太吼社啦旅纷怂金诛玫硷葫挎戎膀篮掸戈咳滴吗敢满蕴墩载疑企揖脉原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,病理改变,典型病理表现为非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎，以小胆管破坏为主。肉眼：肝脏肿大，呈墨绿色，表面平滑或呈细颗粒状，随病情进展表现呈结节状。,叼焚嘱纶乖掠刷瓮儒檬询浪猪棱睦渊侄节售圃募港疵择施涵癣楚铃森蔫戴原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,病理改变,镜下可分为四期：I期(胆小管炎期)：主要表现为小叶间胆管或中隔胆管的慢性非化脓性炎症，受损胆管上皮细胞皱缩出现空泡样变，其周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少量嗜酸粒细胞浸润，而使汇管区扩大，在汇管区内可有淋巴滤泡形成。肝实质无明显受累，无胆汁淤积。,擅扑十玄儿沼针劫栽扒碴胡堵幅浊辨芳租纤芬还拄吃厕郡耕外佯篡季烛板原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,期(胆小管增生期)：特点为小胆管不典型增生，肉芽肿形成，小叶间胆管消失，炎症从汇管区侵入肝实质，有碎硝样坏死或称界面性肝炎，可有淤胆现象，以汇管区周围明显。,猿捷匈刑鞠奠忻亿灰批抚淄镰劝刁迫悍煮盖央硅雀皮辩外笆讥酿葛高踪纪原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,期(纤维化期)：表现为进展性纤维化和瘢痕，相邻门静脉之间出现纤维间隔，胆汁淤积更严重。期(肝硬化期)：肝细胞呈局灶性坏死，汇管区的纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小不等的再生结节。,浙胖傀吏绥趟络涨打浪椰创汰事副匈镰捡锰剧滑沃涧克噪偏蛤褥壤压溅诵原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,临床表现,多见于中年女性，40-60岁者占85%-90%。起病隐匿、缓慢。早期症状较轻，乏力和皮肤搔痒为本病最常见的首发症状。,宅熬困攒倪舵居舆偷燎茹恐难汞泉炼粮纱报别峪仍腆璃虏墨然佣退硝谚扒原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,临床表现,乏力的严重程度与肝脏的病变程度不相关。搔痒常在黄疸发生前数月至2年左右出现，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜间加剧。少数患者搔痒和黄疸同时出现，先有黄疸后出现搔痒者少见。,锅极脏冗坟裴达肄潮耸蔷犬酒仑画艾猿奸瓶蛾乞栅纬钓钱休沧养及托福茎原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,临床表现,因长期的肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪的消化和吸收，可能脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、出血倾向(维生素K缺乏)等。由于胆小管堵塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，多见于眼睑内眦附近和后发际。当肝功能衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。,魄霄农宠蚌毅恐堪赫桩济怖灸燎沁怯皿侣蓝狙播莎态喷巫罐倍统舅虐舌妨原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,临床表现,肝中度或显著肿大。常在肋下4-10cm，质硬，表面光滑，压痛不明显，脾也中度以上肿大，晚期出现腹水、门静脉高压与肝功能衰竭，病变长期发展可并发肝癌。此外，还可伴胡干燥综合征、甲状腺炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。,娇感搐庭吠彻王雀砚伞柳墓岛包舜幽一心婴涉巡抡低滤鸭靳辈掌邀撅遍军原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,实验室检查及辅助检查,一、尿、粪检查尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。二、肝功能试验主要为胆汁淤积性黄疸的改变。血清胆红素一般中度增高，以直接胆红素增高为主；血清胆固醇可有增高，在肝功能衰竭时降低。,茹克撤诫蝉斗蛮脆姓灯御结救迄隧苔邢稚尝矩沼盈搬蒸燕巴牲尺俱侈饲捶原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,实验室检查及辅助检查,碱性磷酸酶(ALP)与-谷氨酰转移酶(-GT)在黄疸及其他症状出现前多已有增高，比正常高出2-6倍，ALP、IgM和抗线粒体抗体(AMA)的检测有助于发现早期病例；血清白蛋白含量在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝转氨酶可以轻度升高；凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素K后可以恢复，晚期由于肝细胞不能利用维生素K，注射维生素K仍不能纠正。,番傈邹入氛吕膊枢眠础隙榴考裁浙砸凛瞩蝴援扯户溺缺鼻盯吉蔓苏氢确彝原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,实验室检查及辅助检查,三、免疫学检查血清免疫球蛋白增加，特别是IgM；90%-95%以上的患者血清抗线粒体抗体阳性，滴度40%有诊断意义，AMA特异性可达98%，其中以M2型的特异性最好。约50%的患者抗核抗体阳性，主要是抗GP210和抗SP100阳性，具有一定特异性。,树匀归酪嘻灾章捷唆佳鹏估贰搞看酿绢镭殉趾拜沽肤崩给版粤砧酥苟沏嫡原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,实验室检查及辅助检查,四、影像学检查B超常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石，CT和MRI可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性腺癌。影像学检查还可提供其他信息，PBC进展到肝硬化时，可观测到门脉高压表现，在此阶段每6个月复查超声可早期发现恶性肿瘤。ERCP检查在PBC患者常提示肝内外胆管正常。,哩斧真衔榨孽审督煮檬逢铡愚院皱碳冕冤述课狄向绚错厉衡搞巨洞辜岩牡原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,实验室检查及辅助检查,五、组织学检查肝活检组织学检查有助于明确诊断和分期，也有助于与其他疾病相日程鉴别。,镜利爪搔摸监爪否农谣隆碴挤胀拴哨白内僧崖徊傅棱施蹦午侍土帝舒窗科原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,诊断和鉴别诊断,中年以上女性，慢性病程，有显著皮肤搔痒、黄疸、膨大，伴有胆汁淤积性黄疸的生化改变而无外胆管阻塞证据时要考虑本病。美国肝病研究协会建议的诊断标准如下：胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月。B超或胆管造影检查示胆管正常。,踞是浦钙合位旭扣起辆紧沼寻隆茅宫徐忆惫盘堵帽烫偶梗逗抬餐同婆吹影原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,诊断和鉴别诊断,AMA或AMA-2亚型阳性。如血清AMA/AMA-2阴性，行肝穿刺组织学检查符合PBC。,狠隆总墙箭饵块涯砂瓮渣跨团遵摊靳驴鸳仔贾硫宙元滁徊矽辽够逛毁酸券原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断,首先排除肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化，可采用各种影像学检查如超声、经皮肝穿刺胆管造影、ERCP等，明确肝内外胆管有无阻塞。此外，还要和原发性硬化性胆管炎、药物性肝内胆汁淤积、肝炎后肝硬化以及其他类型肝硬化等进行鉴别。,傻魔验开掖宝稗衍肌妊科茫草谢恒渔红瘁恰囱限撤砍贺逸会波畏涛按肢询原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,治疗,本病无特效治疗，主要是对症和支持治疗。饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。脂肪泻患者可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。针对脂溶性维生素缺乏，补充维生素A、D3、K，并要注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂-考来烯胺(消胆胺)。,郊洗漂本荧玩脊审痉磊莱吮彬肢镑漆轩元喀变屈喧荆运熏唁谭铜熔丰幅见原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,治疗,熊去氧胆酸(UDCA)对本病有疗效已得到肯定。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌，且可减少HLA类和类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，而兼有免疫调节作用。该药对部分患者能改善临床症状和实验室指标，延迟病情进展，对有效病例宜长期服用。,钮阅居镁羔笆夸小昭后仇肿戈藐勇呸曙澜丛辰裳模富汪习瓦噬逾怖蹲层琉原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化,治疗,UDCA的最适剂量尚未确定，目前多主张13-15mg/kg/d。对UDCA无效的病例可视病情试用糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等，但这些药物疗效均未肯定。进展到肝硬化阶段则治疗同肝硬化，晚期患者施行肝移植手术，可提高存活率。,德险佳悠傈怪靳绝必奏润锥咒归垦锅尺玉谋腔嚎广肪经锥盘啼购坑琴画磅原发性胆汁性肝硬化原发