肾细胞癌ppt课件

肾细胞癌,1,肾脏,肾脏:人或高等动物的主要排泄器官，肾位于腰部脊柱两侧，左右各一，肾贴腹后壁的上部，位于腹膜后间隙内。左肾上极平第11胸椎，其后方有第11、12肋斜行跨过，下端与第2腰椎齐平。右肾上方与肝相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎，第12肋斜行跨过其后方。在竖脊肌的外侧缘与第12肋之间的部位称为肾区(脊肋角)，在有些肾疾患者，叩击或触压此处还可引起疼痛。,2,3,4,5,6,肾脏肿瘤约占成人恶性肿瘤的2%左右多为恶性,常见的有肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤，肾癌多见,肾盂癌少见，幼儿常见为肾母细胞瘤.肾良性肿瘤可来自肾脏的各组织，如纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤以及各种组织来源的混合性错构瘤等，但不及全部肾肿瘤的5%。,7,肾癌（carcinomaofkidney）又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占1%-2%。肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%，占肾脏原发性恶性肿瘤的85%-90%，20%初诊时已有转移，30%术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。,8,9,发病原因（一）吸烟：大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素（RR）=2，且吸烟30年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。（二）肥胖和高血压：发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明，高体重指数（BMI）和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。（三）职业：有报道接报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。（四）放射：这是在引起肾癌的病因中值得商酌的一个因素。有统计显示，使用过一种弱的颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关。,10,（五）遗传：有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早，趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病遗传性斑痞性错构瘤（VHP）病的患者发生肾癌者多达28%45%。（六）食品和药物：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。在动物实验中，由于女性激素（雌激素）原因而致肾癌已得到证明，但在人体尚无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名“千根”，可能诱发肾癌的结论，韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止生产红藤草食品添加剂。（七）其他疾病：在进行长期维持性血液透析的患者，萎缩的肾脏内发生囊性变（获得性囊性病）进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过3年者应每年B超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者中14%患有糖尿病，是正常人群患糖尿病的5倍。,11,病理部位：两极多见，上极最多形状及大小：单个圆形，大小差别大；分界清，有假包膜；内有出血、坏死、钙化、纤维化、囊性变、呈多彩性,12,13,疾病分类肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌1型乳头状肾细胞癌2型乳头状肾细胞癌肾嫌色细胞癌Bellini集合管癌肾髓质癌Xp11.2易位性癌神经母细胞瘤相关性肾细胞癌黏液性小管状及梭形肾细胞癌未分类的肾细胞癌,14,播散与转移肾癌的转移差异很大，有的肿瘤很大而无转移，有的肿瘤体积很小，却已有远处转移。其播散转移的方式有三种。1直接播散直接播散可以向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静脉沿及下腔静脉。如侵犯肾孟，临床上可发生尿血，同时肾癌还可侵及结肠、胰腺、肾上腺、腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。2淋巴转移肾癌约有15%30%通过淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左侧淋巴结，右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔动脉间淋巴结，向上可转移到颈部引起颈淋巴结肿大等。3血行转移癌瘤侵犯肾静脉，而导致静脉内形成癌栓，可向远处转移到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉（蔓状从），或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别为20%和10%。,15,临床表现肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个2个病状，三联征俱全者占10左右。,16,1血尿：无痛性全程肉眼血尿常是病人就诊的初发症状，常无任何诱因，也不伴有其它排尿症状。数次血尿后，常自行停止，再次发作后，病情逐渐加重，表肿瘤已侵犯肾盂，肾盏。2肿块：肿瘤长大后，可在肋缘下触及包块，包块较硬，表面不平，如肿瘤和周围组织粘连则因固定不随呼吸上下活动，双手合诊时，肾脏肿块触诊为清晰。3疼痛：肾癌早期，常无任何疼痛不适，因肾癌本身引起的疼痛仅占患者40%左右。病变晚期则可由于肿瘤包块压迫肾包膜或牵拉肾蒂而引起腰部酸胀坠痛，出血严重时偶可因血块梗阻输尿管引起绞痛。,17,4其它：左肾肿瘤可伴继发性左侧精索静脉曲张，癌栓侵及下腔静脉时可出现下肢水肿，病灶远处转移患者，可出现转移病灶的症状，如肺转移可出现咳嗽、咳血，骨骼转移可出现病例骨折等等。约有43%左右的病人尚出现高血压（为瘤体动静脉瘘或瘤体压迫肾血管，肾素分泌过多所致)，晚期患者常出现明显消瘦、贫血、低热（白介素6分泌有关）、高血钙（肿瘤分泌一种类似甲状腺激素相关蛋白多肽）纳差、血沉加快，失重等恶病质表现。,18,5.肾外表现：肾脏除了是一个重要的代谢器官外，还是一个内分泌器官，在正常情况下可以合成并分泌前列腺素E1，25二羟维生素D3、肾素和红细胞生成素，肾癌可以分泌远高于正常水平的这些激素，同时还可分泌甲状旁腺样因子、高血糖素、人绒毛膜促性腺激素和胰岛素等物质，由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状约占20。这些症状除高血钙外，其余很难用常规的治疗方法消除，然而在切除原发灶后，指标多能恢复正常。,19,(1)血沉快：肾癌病人出现血沉快的原因尚不清楚，发生率在50%左右。挪威奥斯陆大学所作的一项对236例肾癌病人进行的回顾性研究中发现，70.3%的病人有血沉快的表现，甚至在被确诊为肾癌前6年时就已出现，因此提出对持续血沉快的病人应做肾脏B超检查以除外肾脏肿瘤。(2)发热：在肾癌病人中也较常见，发生率约20%。最近的研究发现，25%的原发肿瘤可异位分泌白细胞介素-6，这种异位分泌的白细胞介素-6可能与发热有关。(3)高血压：约20%的肾癌病人有高血压，但最近的流行病学调查表明，高血压及治疗高血压的药物与肾癌的发生有关，因此，只有当切除肾癌后恢复正常的高血压才可确定是由肾癌所引起。肾素分泌过多、肿瘤内动-静脉瘘、肿瘤压迫肾血管都可能是造成高血压的原因。,20,(4)高血钙：原因不是很情楚，发生率约10%。可能与肿瘤产生的一种类似于甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。切除肿瘤后恢复正常，肿瘤转移或复发后可重新升高。有时高血钙还可能由肿瘤转移到骨骼引起。(5)红细胞增多症：具体原因不清，可能与肿瘤直接分泌红细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾脏组织缺血、刺激分泌红细胞生成素有关。(6)肝功能异常：并非由于肿瘤转移到肝脏引起，又称为Staufer综合征，病人同时有白细胞减少、发热和肝脏局部坏死。切除肾肿瘤后肝功能恢复正常，否则很可能有转移灶。少数情况下还可伴有胆汁瘀积性黄疸。(7)其他：贫血、体重下降、血清碱性磷酸酶升高、淀粉样变及神经病变等都可能发生在肾癌病人身上。,21,6.精索静脉曲张：特点为平卧位后不消失，由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起。7.转移灶：肾癌发生转移往往较早，当原发灶很小时就可出现转移，而且转移的位置多变，几乎见于人体的任何部位。约2035例的肾癌病人在就诊时即已发生了转移，另有约615例病人是因肿瘤转移灶的症状而前来就诊。除了肺、肝、脑、骨骼等常见肿瘤转移部位外，肾癌还常常转移到其他少见部位，如胆总管腔内、纵隔、拇指甲下、阴道、脉络膜、外耳道和眼眶等。由此可见，对于出现在身体任何部位的异常物，尤其是不明来源者，都应想到肾癌转移的可能。8.伴生癌：DiSilverio等曾报道17例原发性肾癌患者，同时患有甾体激素靶器官的原发性肿瘤，包括乳腺癌10例，子宫内膜癌4例及卵巢癌3例。虽然不能因此说明肾癌具有激素依赖性，但在某种程度上提示肾癌与这些肿瘤间的联系是雌激素。,22,辅助检查肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。1.必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。2.超声检查随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌（小肾癌是指最大直径3.0cm的肾癌）的诊断水平明显提高，超声作为肾癌诊断的首选影像学检查,23,3.CT检查目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法4.磁共振检查MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查，但没有X线辐射及对比剂过敏，对软组织的分辨率高，可鉴别高密度囊肿与肾癌，对病理组织学亚型的定性有一定的优势，因此是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT难以诊断的小肾肿块，应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI具有鉴别诊断意义,24,5.可选择的影像学检查项目(1)腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；(2)核素肾血流图或IVU检查：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；(3)核素骨显像检查指证：有相应骨症状；碱性磷酸酶高；临床分期期的患者；(4)胸部CT扫描检查指证：胸部X线片有可疑结节；临床分期期的患者；(5)头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者；(6)腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。,25,6.有条件地区及患者选择的影像学检查项目:具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positronemissiontomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。,26,27,鉴别诊断,肾细胞癌：CT平扫肾癌表现为肾实质内肿块,较大者突出肾外.肿块的密度可以较均匀,低于,高于或类似周围肾实质；亦可密度不均,内有不规则低密度区,由见于较大肿块.少数肿块内可有点状或不规则形钙化灶.CT增强皮质期,肿块由于血供丰富而又明显且不均一强化,强化程度类似肾皮质；肾实质期和肾盂期肿块因强化程度减低及周围肾实质显著强化而呈相对低密度.但少数肾癌血供不丰富,增强各期密度均显著低于肾实质.肿瘤向肾外侵犯,至周围脂肪密度增高,消失和肾筋膜增厚；肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时,管径增粗,增强扫描其内有低密度充盈缺损；淋巴结转移表现为肾血管和腹主动脉周围单个或多个类圆形软组织密度结节.,28,29,30,31,1、肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，在体检筛查时容易被误诊为肾囊肿。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿，单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难，往往需要综合分析、判断，必要时可行穿刺活检，轻易地放弃随诊或贸然地进行手术都是不可取的。,32,33,2.肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤。是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，在B超和CT图像上都有特征性表现，临床上容易与肾癌进行鉴别。典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在，B超示肿块内有中强回声区，CT示肿块内有CT值为负值的区域，增强扫描后仍为负值。肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织。但少数情况下，肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织造成误诊。另外，含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见。在实际临床工作中，有一些错构瘤B超表现为低回声和(或)CT为中高密度肿物，而被诊断为肾癌。分析造成误诊的原因有：有些错构瘤主要由平滑肌构成，脂肪成分少;瘤内出血，掩盖脂肪成分，致B超和CT无法辨别;肿瘤体积小，由于容积效应，CT难以测出肿瘤的真实密度，对此种情况，加做CT薄层平扫，必要时B超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断。也有学者认为，错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著，但对B超结果的干扰则较少。,34,两肾多发血管平滑肌脂肪瘤,两肾多发混杂密度病变，肌肉为软组织密度，轻微强化；脂肪为低密度，不强化,35,3.肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见但并不罕见，肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性侵润肾脏，使肾脏外形增大，腹膜后淋巴结多受累。,36,37,4.肾癌与肾盂癌的鉴别诊断a.在CT上肾癌的典型表现为多血管病灶，增强时病灶强化的比肾盂癌更为明显；b.肾盂癌通常位于肾中部，可向肾皮质内侵袭，而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦；c.肾盂癌肿瘤细胞学临床诊断检查有可能呈阳性，并有可能有输尿管、膀胱病变，而肾癌通常肿瘤细胞学临床诊断检查呈阴性，病理变化局限于肾部；d.肾盂癌早期即有肉眼血尿，而肾癌须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿；e.肾癌临床诊断检查诊断重点依靠CT，而肾盂癌临床诊断检查诊断重点依靠排泄性或逆行泌尿系造影，也可行CTU（CT尿路重建）检查。,38,造影：IVP和逆行可见肾盂肾盏内有固定不变的乳头状或菜花状充盈缺损；可累及输尿管，表现为梗阻，有肾积水。CT和MR：肾盂内有软组织密度或信号结节，有均匀或不均匀强化，排泄期呈充盈缺损。肾盂壁不规则增厚，肾盏可扩张、积水。晚期肿瘤侵犯肾窦脂肪、肾实质及肾外组织。,39,40,41,局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫。根治性肾切除手术（radicalnephrectomy，RN）：是公认可能治愈肾癌的方法。近些年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术。可经开放性手术或腹腔镜手术进行。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%2%。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞。,42,保留肾单位手术(nephronsparingsurgery，NSS)：推荐按各种适应证选择NSS，其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.51.0cm，EAU的肾细胞癌诊治指南中认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率010%，而肿瘤4cm手术后局部复发率03%。NSS的死亡率为2%。,43,3、微创治疗：射频消融（radio-frequencyablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound，HIFU）可以用于不适合手术、肿瘤较小的肾癌患者的治疗，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择。4、肾动脉栓塞：对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐局限性肾癌手术前常规应用肾动脉栓塞。,44,5、术后辅助治疗：局限性肾癌手术治疗后尚无可推荐的辅助治疗方案。有待探索有效的辅助治疗方案。,45,局部进展性肾癌的治疗区域或扩大淋巴结清扫术：早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，不推荐常规进行。肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗：多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。3术后辅助治疗：局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。,46,转移性肾癌（临床分期期）的治疗转移性肾癌（metastaticrenalcellcarcinoma,mRCC）应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。手术治疗肾原发病灶