PiCCO在重症患者中的应用.ppt

,PiCCO在重症患者中的应用,PulseContourCardiacOutput,什么是PiCCO？,PICCO是英文puiseindicatorcontinuouscardiacoutput或Pulseindexcontinuouscardiacoutput的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。,什么是血流动力学,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心、肺进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷氧交换的场所:肺,PiCCO测量参数,3次热稀释校准,PiCCO两种技术两部分参数,经热稀释方法得到的非连续性参数：心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数：连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmx,血液动力学和容量进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价,基本原理,Tb,注射,t,经肺热稀释测量心输出量CO,Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO）,参数,动脉脉搏轮廓分析连续心输出量PCCO,ts,PmmHg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）,参数,PiCCO测量不停跳冠状动脉手术病人,datafromF.Michard,CremlinBicetreParis,2003,在不停跳CABG中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出量（PCCO）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt容积)GEDV=全心舒张末期容积，舒张末期心脏四个腔容积之和,胸腔内相关容积的组成,注射,检测,全心舒张末期容积GEDV,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa,肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa,全心舒张末期容积GEDV=ITTVPTV=CO*(MTtTDa-DStTDa),MTtTDa：平均传输时间DStTDa：指数下降时间,参数,胸腔内血容积ITBV,胸腔内血容积（ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）,ITBV=PBV+GEDV,RAED,ITBV=1.25xGEDV,ITBVTD(ml),r=0.96,GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000,临床价值?,参数,目前医学界判断心脏前负荷的标准,Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是这是基于以下的假设“压力=容量”但这种假设並非完全正确,Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699,14,灌注压CVP/PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷的验证,Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699,15,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,MeasuringPreload,灌注压CVP/PCWP反映前负荷,监测前负荷的验证,GEDV和每搏输出量有良好的关联性,Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,监测前负荷的验证,治疗指南SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:灌注压CVP/PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性.使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势这些技术已经能够在ICU内实现,参考文献,大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+PAOP，而且也优于右心室舒张末期容积。,血管外肺水EVLW,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,=,PiCCO是可以对血管外肺水（EVLW）进行量化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。,参数,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI*=,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,参数,肺血管通透性指数-PVPI,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,ELWI解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,PiCCO的临床价值肺水监测,监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI=7ml/kg,ELWI=8ml/kg,ELWI=14ml/kg,ELWI=19ml/kg,Extravascularlungwaterindex(ELWI)normalrange:37ml/kg,Pulmonaryoedema,Normalrange,PiCCO的临床价值监测肺水,在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高,利用EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992,22天,15天,9天,7天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC组,SourceComparisonCorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983X-rayscorevs.EVLW*77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725comparisoncardiacedemar=0,66comparisonnoncardiacedemar=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498X-rayscorevsEVLW*64%X-rayscorevs.EVLW*42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309X-rayscorevs.EVLW*r=0,84no/low/highPE,estimatedbyradiologistsHalperinetal,1985,Chest88:649X-rayscorevs.EVLW*r=0,51Halleretal,1985,Fortschr.Rntgenstr.142:68X-rayscorevs.EVLW*66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662X-rayscorevs.EVLW*76%Takedaetal,1995,JVetMedSci57(3):481X-rayscorevs.EVLW*X-rayinsensitive,EVLW和胸部X光片的对比,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,参数,左心室收缩力指数dPmx,dPmx=动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数,参数,GEF=,GEDV,4xSV,心功能指数(CFI)、全心射血分数(GEF),全心射血分数GEF,参数,CFI=,GEDVI,CI,总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍。,心功能指数CFI,ScvO2判断组织氧不足的指征,ScvO2中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%,心脏做功,CPI心脏做功(Index)评估整个心脏的机能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex:CPI=MAPxCI预测心源性休克病人死亡率的最佳指数,主要参数正常值及临床应用,CI3-5L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI680-800ml/m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI3-7ml/kg:是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI1-3:提示肺水肿形成的原因.SVV=10%,PPV20cmH2O,心衰？继续升压利尿？补液？正性肌力药物？-PICCO,入科时：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲肾上腺素(1ug/kg.min)维持MAP80mmHgCVP20mmHg尿量0.5ml/kg.hSvO245%-PICCO,-PICCOCI3.1L/min.m2正常低限GEDVI720ml/m2正常EVLWI9ml/kg正常少尿SvO245%循环较差容量负荷过重引起的低血压依据不足试行补液（Day1+2000ml）少量多巴酚丁胺,-PICCOCI3.82L/min.m2正常GEDVI727ml/m2正常EVLWI7ml/kg正常CVP17mmHg下降尿量1ml/kg.hSvO278%减量多巴酚丁胺维持液体平衡,-PICCOCI3.6L/min.m2GEDVI691ml/m2EVLWI7ml/kgCVP16mmHg尿量1.5ml/kg.hSvO270%循环稳定维持液体平衡,病例3：PICCO能准确判断心功能及外周循环阻力,患者，男性，50岁。脑卒中后遗症，吸入性肺炎，高热，血压低尿量少,PiCCOmonitoringCVP=12mmHgMAP=65mmHgCI=5.81L/min/m2GEDVI=711mL/m2,-PICCO（T38.5）MAP65mmHgCI5.81L/min.m2升高GEDVI711ml/m2正常EVLWI5ml/kg正常SVRI771偏低氧合指数100mmHg感染性休克？高排低阻！试行补液（12h+2000ml）去甲肾上腺素,-PICCO（T39）MAP100mmHgCI7.1L/min.m2继续升高GEDVI1300ml/m2升高！EVLWI10ml/kg正常！SVRI1028升高氧合指数164mmHg补液过量！降温！利尿！去甲肾上腺素,-PICCO（T37.8）MAP88mmHgCI5.64L/min.m2GEDVI859ml/m2EVLWI5ml/kgSVRI1093氧合指数242mmHgPEEP下调高排低阻有好转限制液体减量去甲肾上腺素,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管PV4046,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）,温度测量电缆PC80150,注射液温度电缆PC80109,PiCCOplus连接示意图,使用,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCOPULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,股动脉压力换能器包,如何利用PiCCO技术来管理病人？,利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。正