新型农村合作医疗支付方式改革.ppt

新型农村合作医疗支付方式改革,吕梁市卫生计生委刘伟2015年10月21日,目录一、什么是支付制度？二、什么是支付方式及其分类？三、什么是新农合支付方式？四、什么是支付方式改革？五、为什么要进行新农合支付方式改革？六、新农合支付方式改革目的？七、新型农村合作医疗支付方式改革分类,一、什么是支付制度？,支付制度是指以支付方式为核心，建立的一整套与支付相关的规章制度。,二、什么是支付方式及其分类？,支付方式是指购买方如何将费用支付给提供方的方式。购买方：政府、保险机构、病人等提供方：医院、药店、医师等,支付方式的分类？供方支付制度的具体形式分为后付制和预付制。后付制指患者费用发生后，到经办机构进行报销或者在医疗机构就进行减免，报销或减免金额按实际发生费用的一定比例计算。典型的支付方式是按项目付费。预付制是指经办机构在费用发生之前，对医疗机构预先拨付或承诺固定金额的补偿费用，与患者实际发生费用无关。典型的支付方式是按病种付费和总额预付制。,三、什么是新农合支付方式？,新农合支付方式是卫生服务支付方式中的一种。卫生服务支付方式，是对卫生机构提供医疗卫生服务所消耗的人力、物力和财力进行补偿的制度，也被称为卫生服务补偿方式。卫生服务支付方式，可以是患者向卫生服务提供者支付服务费用，也可以是卫生服务需方和供方之间的第三方（即政府或保险机构）对服务费用进行支付。,四、什么是支付方式改革？,新农合支付方式改革，是通过推行总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。其核心是由后付制转向预付制，充分发挥医保作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。,五、为什么要进行新农合支付方式改革？,实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。,六、新农合支付方式改革目的？,（一）建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规范服行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；（二）提高新农合基金使用效率，保障新农合基金运行安全，提高新农合制度保障水平，保障新农合制度稳定、健康、可持续发展；（三）提高参合农民受益水平，减轻参合农村居民医疗费用负担。,七、新农合支付方式的种类,1、按项目付费2、按单元付费（门诊人次、住院人次、住院床日）3、按病种付费（单病种定额、单病种最高限额）4、按人头付费（按服务对象数及平均每人需要提供服务的种类、数量及价格，确定支付费用总额）5、总额预算（本意是指医疗费用总额预算，而新农合实行的是补偿总额预算）6、混合支付等,支付方式改革必须实现两个全覆盖医疗机构全覆盖所有病种全覆盖,支付方式选择,各种支付方式都有各自的长处和不足；都有特定的使用环境和条件。选择原则：因地制宜；简便易行，操作性强；综合配套，相辅相成；与管理水平相适应。,（一）按项目付费,按项目付费是指病人在医疗中，按其接受服务项目(诊疗项目、药品使用等)的数量及价格计算医疗费用，然后由支付方向定点医疗机构支付费用。按项目付费是最传统的医疗费用支付方式，是对医疗机构最没有约束力的付费方式。,优点：易被各方理解，便于操作；收入与所提供的服务项目和数量挂钩，医疗机构易于接受；医疗机构和病人选择诊疗服务和药物的余地较大，易于满足病人要求；管理机构可获得详细的医疗服务信息，便于了解医疗服务提供情况，做好管理工作。,缺点：由于提供的服务越多，医疗机构收入越高，易诱导需求，刺激定点医疗机构过度提供服务、提供高档次、高收费项目，甚至自立和分解项目乱收费（His系统），造成费用不合理增长；由于医疗服务项目种类繁杂，经办机构审核工作量大，管理成本高；在这种支付方式下，医疗机构缺乏成本控制意识，会竞相甚至盲目引进高精尖诊疗设备和技术，造成医疗资源浪费。,监管策略：加强职业道德教育，规范医疗服务行为，坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。实行临床路径管理，严格执行诊疗护理常规、规范。严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目目录，规定目录内药品和诊疗项目费用应达到的比例；对使用目录外药物和诊疗项目，实行事先告知，履行病人同意签字手续；对违反规定所发生的补偿费用，实行由定点医疗机构承担的管理办法。,科学合理地制定医疗收费价格，对药品、卫生材料实行统一采购，统一定价，统一配送，降低药品和卫生材料费用在医疗总费用中所占比重，推行药品零差率销售。严格审批、审核制度。对二、三线药品、特殊药品、特殊检查、特殊治疗实行分级审批制度；对出入院标准、药品使用、诊疗服务、收费情况进行严格审核和合理性评价。,实行限额管理。包括：次均门诊、住院费用，日均住院费用，平均住院日，单病种费用定额或最高限额等。实行民主监督。定点医疗机构公开、公示医疗收费和药品价格，实行医疗费用一日清单制；新农合经办机构定期公示定点医疗机构医疗收费、单病种费用、药品使用和参合患者补偿受益等情况，主动接受群众和社会监督。,（二）按单元付费,按服务单元定额付费方式。服务单元：住院床日、出院人次、门诊人次等。按床日付费：根据预先测算确定的各医疗机构平均住院床日费用标准，乘以该医疗机构病人住院总天数，向定点医疗机构支付住院费用。按出院、门诊人次付费：根据预先测算确定的各医疗机构次均住院或次均门诊费用标准，乘以该医疗机构住院人次或门诊人次数，向定点医疗机构支付住院或门诊费用。,优点：支付标准固定，由医疗机构包干使用，能促使医疗机构降低服务成本，控制不必要、不合理的药品使用和诊疗服务，降低医疗费用。实行单元付费，支付费用时经办机构不需对药品和诊疗项目逐一审核，管理简单，有利于提高工作效率，降低管理成本。,缺点：由于医疗机构提供的服务单元数量与其收益成正比，可能引发医疗机构采用延长住院时间，分解住院病历、门诊处方，增加住院床日，增加门诊、住院人次的现象发生。由于服务单元费用固定，容易诱使医疗机构减少必要服务提供，推诿重危病人，影响医疗质量，损害病人利益。,新农合管理经办机构往往只注重获得医疗机构服务工作量信息，而忽略对医疗服务提供情况的全面深入了解，弱化对医疗服务质量的监管。提示：按单元付费只能控制单元费用，不能控制单元数量，所以实行单元付费的同时，应同步对服务工作量等进行控制。如实行按床日付费，必须同时控制平均住院日，这样才能达到控费之目的。,监管策略：（1）为防止医疗机构随意延长住院天数，可制定平均住院日标准及主要疾病最高住院天数限额。（2）为防止分解住院病历，可制定医疗机构年收住院病人总量限额，确定不同住院病历费用构成比例等控制措施。,（3）加强对住院病历、门诊处方合理检查、治疗、用药、收费的考核评价，并建立相应的奖惩制度。（4）加强定点医疗机构监管，对降低住院标准，随意延长住院时间，分解住院病历、门诊处方，推诿危重病人和减少必要服务等违规行为进行查处。（5）建立民主监督机制和投诉制度。,第一步：确定平均住院日用某医疗机构上年度所有出院病人的住院总天数（减去不合理天数），除以全年出院总人次（减去不合理人次），得出平均住院日。,1、平均床日费用测算,第二步：确定日均住院费用用某医疗机构出院病人住院总费用（减去不合理费用），除以住院总天数（减去不合理天数），得出该医疗机构的日均住院费用。,第三步：确定日均补偿费用将医疗机构住院病人的日均住院费用从低到高排序，取中位数作为测算标准。日均补偿费用日均住院费用（中位数）可补偿费用占比补偿比增长系数,第四步：费用支付测算住院总费用日均住院费用平均住院日出院总人次保险因子其中：基金付费=日均补偿费用平均住院日出院总人次保险因子病人付费=住院总费用基金付费病人付费每病例可补偿费用（1补偿比）不予补偿费用,费用支付,医疗总费用（各时间段床日付费标准各段实际住院天数）新农合补偿费用医疗总费用补偿比病人支付金额医疗总费用新农合补偿费用医疗总费用实行超支医疗机构自负，节余归医疗机构所有的支付办法。,根据住院病人病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在测算基础上，确定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的床日付费标准。病人出院时，按实际发生费用（按项目计费）和规定的补偿政策与医疗机构结算；经办机构以床日付费标准、病人实际住院天数和规定的实际补偿比与医疗机构结算。,xx县按床日付费的做法,第一步：测算实际次均住院费用抽取某医疗机构上年度出院病历，统计抽取病历总数（减去不合理人次数）、总费用（减去不合理费用），用总费用除以抽取病历总数，得出实际次均住院费用（平均值）；如果采用前3年次均住院费用的平均值，则其费用水平基本相当于上年度次均费用减去了其中不合理费用的水平。,2、次均住院费用测算,第二步：确定次均住院费用中位数将该医疗机构抽取病历的住院费用从低到高排序，确定中位数。,第三步：确定次均住院费用标准对实际次均住院费用（平均数）与次均住院费用中位数进行综合分析比较，确定次均住院费用标准：1、如果平均数比中位数大，一般用中位数作为次均住院费用标准。2、如果平均数比中位数小，一般用平均数作为次均住院费用标准。,第四步：测算次均住院补偿费用次均住院补偿费用（次均住院费用标准可补偿费用所占比例起付线）补偿比增长系数,第五步：费用支付测算住院医疗总费用次均住院费用标准上年度住院总人次保险因子基金付费=次均住院补偿费用上年度住院总人次保险因子病人付费=住院医疗总费用基金付费病人付费=每病例可补偿费用（1补偿比）不予补偿费用,第一步：计算次均门诊费用查阅医疗机构上年度业务工作报表，统计计算门诊次均费用；按照处方抽样方法，抽取医疗机构上年度门诊处方，统计计算次均门诊费用；从数据库中查询上年度或前3年门诊数据进行统计。,3、次均门诊费测算,第二步：确定次均门诊费用标准次均门诊费用标准（实际次均门诊费用不合理费用）增长系数；第三步：测算次均门诊补偿费用次均门诊补偿费用次均门诊费用标准门诊补偿比注：一般门诊补偿不设起付线!基层医疗机构实行药品零差率销售后，可补偿费用占比应为100%。,第四步：费用支付测算门诊总费用次均门诊费用标准上年度门诊总人次保险因子基金付费=次均门诊补偿费用上年度门诊总人次保险因子病人付费=门诊总费用基金付费病人付费=每处方可补偿费用（1补偿比）不予补偿费用,（三）按病种付费（分为定额和最高限额）,按病种付费（DRGs）,单病种定额付费,测算某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院所需要的医药费用，制定定额付费标准。医药费用未达到或超过定额付费标准的，新农合和病人均按定额标准付费，超支不补，结余留用。,单病种最高限额付费,测算某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院所需要的医药费用，制定最高限额付费标准。医疗费用未超过最高限额的，新农合和病人均按实际发生的费用付费，超过最高限额的费用由医疗机构承担。,1、单病种定额付费含义：单病种定额付费产生于美国，全称是“按诊断分类定额预付制（DRGs）”。,由于DRGs分类复杂（国外分类少的300种，多的达3000种），操作难度大，在我国难以实施（北京协和医院都无法实行）。我们借鉴DRGs经验，研究具有中国特色的单病种付费方式，使其具有可操作性和推广性。,优点：支付标准固定包干，可激励医疗机构重视成本核算，规范服务行为，选择最佳方案，提高服务质量和效率，遏制随意延长住院时间、滥检查、滥用药、滥治疗、乱收费，控制不合理医疗费用。有助于促进医疗机构和新农合管理经办机构标准化管理，提高管理水平，控制医疗费用，提高新农合基金使用效率，降低新农合基金运行风险。,医疗费用明码标价，公开、透明、可控，能使病人对住院费用支付做到心中有数，消除患者疑虑。经办机构在管理上，不必制定药品和诊疗项目目录，对医疗机构进行约束和监管；在补偿医疗费用时也不需对诊疗项目和药品使用逐项审核，管理简单，效率高，成本低。,缺点：须做大量统计分析工作，才能准确测算各级医疗机构各病种的医疗费用定额，且定额需随物价指数变化、新技术、新项目开展，新材料应用等适时进行调整。由于病种的医疗费用固定，定点医疗机构有可能采取减少必要服务、缩短住院时间等办法，降低服务成本，增加经济收益，影响医疗质量，危害病人利益。,对过度医疗控制有其局限性。由于付费以服务人次为单位，以病人病情轻重为标准，在缺乏有效监管的情况下，医疗机构有可能采取诱导门诊病人转住院、分解住院、提高疾病诊断级别等方式，增加住院人次和业务收入。对病种覆盖有其局限性。单病种付费不可能覆盖所有病种，有应用的局限性。医疗机构有可能采取将应实行单病种付费的病人转为非单病种付费，或将被单病种付费控制的费用，转嫁到非单病种付费的病人。,监管策略1、科学测算合理制定各病种付费标准。2、制定病种临床路径、诊疗规范，规范医疗行为，强化自身管理，如诊断标准，入出院标准，诊断、用药、治疗规范，疗效判定标准等。杜绝减少必要服务提供，将轻病例转重病例和分解住院等违规行为。,3、实行分级分工医疗制，严格技术准入，防止不具备诊疗条件的医疗机构，截流不能诊治的病人，延误病人的诊断和治疗。4、实行首诊负责制，防止推诿重症病人；对未达到临床治愈标准让患者出院，或患者出院后15日内以同一种疾病再次入院或到其他医院住院的，所发生的费用应全部由首诊医院承担；对住院期间让患者自行购买药品所发生的费用，由经办机构从应拨付的补偿资金中扣减，退还患者。,5、加强质量监管，制定医疗质量考核标准，定期组织专业人员对疾病检查、用药、治疗、收费等情况进行合理性审查，并根据审查结果对医疗机构进行费用支付。6、建立民主监督机制和投诉制度，让参合农村居民参与监督，及时发现和解决定点医疗机构服务提供中存在的问题。7、完善疾病诊治信息系统，注意收集疾病诊断治疗信息，为科学制定临床路径、诊疗规范、测算诊疗费用提供依据。,单病种定额付费方案制定,1、基线调查与统计分析调查统计近3年农民在县、乡两级所有定点医疗机构住院的疾病谱、住院疾病构成及顺位。计算各级医疗机构各病种医疗费用的均值、中位数、最高值和最低值；分析医疗费用变化趋势，计算医疗费用增长系数。,2、选择病种：原则（1）发病率较高；（2）医疗费用较高；（3）诊断标准明晰；（4）治疗方案规范统一；（5）病程可控性较好；（6）治疗结果易于考核评价。,3、制定定额付费标准方法一测算依据：疾病临床路径或诊疗规范。根据疾病检查、化验、治疗项目，药品使用，以及住院床位费、诊查费、护理费等，按照诊疗项目和药品价格计算医疗费用定额。,方法二采用某级别医疗机构某病种前3年住院费用的平均值。单病种定额付费标准前3年该病种医疗总费用该病种病例总数增长系数方法三引入竞争机制，选择同级别若干个医疗机构，分别对某一单病种定额付费标准进行测算，而后由卫生行政部门或/和物价部门组织专家审核，科学合理确定。,4、费用支付实行按病种定额付费的病种，合作医疗基金支付费用与患者自付费用，按照新农合统筹补偿方案规定的起付线及补偿比划分，付费时不需再扣除不予报销的费用。,如：补偿方案规定，乡级起付线100元，补偿比80，单纯性阑尾炎手术切除术定额付费标准1000元支付方式一：按定额支付新农合补：（1000元100元)80720元病人自付：1000元720元280元这种方法对每例病人补偿和自付费用均能固定。支付方式二：新农合按定额补，病人按实际费用付如实际医疗费用900元新农合补：（1000元-100元）80%=720元病人自付：900元-720元=180元,支付方式三：如重大疾病救治定额付费病种，新农合按定额补，病人按定额付如某重大疾病救治定额付费标准为10000元，规定新农合补偿70%新农合补：10000元70%=7000元病人自付：10000元30%=3000元,5、建立定额付费标准动态调整机制制定单病种定额付费标准时，要考虑诊疗项目和药品价格调整、物价指数变化等影响因素，实事求是地适时对单病种定额付费标准进行合理调整，不能一成不变，绝对化。,注意：单病种定额付费单病种定额补偿单病种定额付费是对医疗总费用的控制，不仅仅是对新农合补偿费用的控制。不能实行单病种定额补偿！因实行定额补偿会导致医疗总费用失控，损害病人利益。,（二）单病种最高限额付费概念：对单病种制定最高医疗费用支付限额对未超过最高支付限额的，按实际发生的费用和新农合统筹补偿方案的规定，由病人和新农合经办机构向定点医疗机构支付费用；对超过最高支付限额的费用由医疗机构承担。,优缺点：基本同单病种定额付费优点：对未达到最高支付限额节省的医疗费用，经办机构不支付补偿费用，病人不支付自付费用，可节省新农合基金支出，减轻病人负担。缺点：最高限额付费在约束程度上低于定额付费。因该办法容易使医疗机构向最高支付限额靠拢（就高不就低），弱化对医疗费用的控制效果。,制定最高限额付费标准,方法一根据疾病临床路径或诊疗规范，按项目（检查、化验、治疗，药品使用，以及住院床位费、诊查费、护理费等）及其价格进行测算。方法二将前3年平均住院费用从小到大排序，取第80%位的分位数，作为最高支付限额标准。,（四）按人头付费,按人头付费是根据医疗卫生机构某一时段其固定服务对象的人数及每人平均需要提供医疗卫生服务的项目、数量及价格，确定医疗卫生服务费用支付总额，实行总额控制，包干使用，按完成任务的质量和数量，经考核后拨付，超支不补。按人头付费多应用于公共卫生服务领域，因其向服务对象提供的服务项目固定统一，费用容易核算。,1、优点：因费用支付总量确定，可促使医疗机构减少不必要的诊疗和药品的过度使用，缩短不必要的住院时间，降低服务成本。医疗费用审核、结算简单。激励医疗卫生机构开展健康教育、疾病预防等公共卫生服务，减少疾病发生，防止小病转为大病，减少医疗费用开支。,2、缺点：因医疗总费用固定，医疗机构为降低成本，可能发生选择低风险病人，推诿重症病人；或减少必要服务提供，而影响医疗质量。由于服务人口固定，病人选择医疗机构的属地化，会使不同地区医疗机构间的竞争弱化，对促进医疗机构改进服务、提高质量造成不良影响；,将参合者就医范围固定在一定区域，限制参合患者就医选择范围，不利于病人依据病情和医疗机构的服务能力，自主选择就医医疗机构。因外转病人需加大本地医疗费用支出，所以可能引发强制留诊不能诊治病人的现象发生。,按人头付费医疗费用总额测算,某医疗机构门诊/住院费用总额人均门诊/住院费用服务人口数人均门诊/住院费用次均门诊/住院费用门诊就诊/住院率人均门诊/住院费用门诊总费用/住院总费用参合总人数,将某一医疗机构在某一时段所提供的医疗服务总费用，经测算固定下来，包干给医疗机构管理使用，由定点医疗机构在预算总额内，完成规定提供的医疗服务任务。,（五）总额预算,优点：总额预算是宏观控制医疗费用，能给医疗机构留有较大的调控空间，方法简单、容易操作，普遍适用各级各类医疗机构，能覆盖所有病种。强化定点医疗机构控费责任，提高医疗机构控制服务总量、降低服务成本的主观能动性，促进医疗机构规范服务，提高服务质量和效率，降低成本。,切断医疗机构通过采用提供不必要服务和药物，随意延长住院时间，分解住院等不正当手段获取经济利益的途径。付费方的主要任务，从审核医疗服务项目和费用，转变为制定预算和审核预算执行情况，费用审核结算简单，节省管理成本。,缺点：科学合理确定预算难度较大。预算偏高，会导致医疗供给不合理增长；预算偏低，会影响医疗机构正常运营和工作积极性。如监管不到位，易发生医疗机构减少必要服务和药物提供，不合理缩短住院天数，拒收危重病人等现象，减少费用开支，牟取经济收益，损害病人利益。可能会抑制医疗机构开展新技术、新项目的积极性，影响服务质量和水平的提高。,（二）监管策略完善信息系统，为科学测算提供依据；规定定点医疗机构必须完成的目标：任务目标：收住院人次、门诊人次；控费目标：门诊、住院次均费用，门诊、住院医疗费用实际补偿比等。,充分考虑定点机构的规模、级别，服务能力、医疗设施配置水平、服务工作量、价格变动等因素，合理测算确定预算总额。加强对医疗机构服务行为和质量的考核评价与监管，杜绝医疗机构减少必要服务提供，不合理缩短住院天数，拒收危重病人等现象发生。建立投诉举报制度，强化对违纪行为的查处力度。,新农合实行的总额预算，实际上多为“补偿总额预算”，其目是在控制医疗费用的同时，还要控制基金支出，保证基金安全。,补偿总额预算方法,1、基线调查统计各定点医疗机构上年度参合农村居民门诊、住院总人次，门诊、住院总费用。去除门诊、住院人次中的不合理人次，费用中的不合理的费用，测算标准的门诊、住院人次和标准的次均门诊、住院费用。,2、测算某医疗机构补偿费用总额补偿费用（标准的次均门诊、住院费用可补偿费用占比起付线）补偿比标准的门诊、住院人次保险因子增长系数注意：补偿费用总支出（包括县外补偿）与新农合补偿基金总额应保持平衡！,（六）混合支付体系,各种支付方式都有各自的长处和不足，应结合实际综合应用，通常采用“混合支付方式”，发挥各种支付方式的长处，克服各自的缺陷，以实现规范服务行为，遏制医疗费用的不合理增长之目的。,实现新农合支付方式改革目标必须建立综合配套的指标体系,单纯采用某一支付方式，往往达不到控制费用的总体目标。如：实行补偿总额预算，只能控制补偿基金支出总量，而不能控制医疗总费用和目录外费用；如同时制定次均费用控制指标，则能控制单元费用并间接控制医疗总费用；如再采用可补偿费用比例控制，则能控制目录外药品和诊疗项目使用，提高实际补偿比。,控制指标方案（一）,1、次均住院费用限额2、可补偿费用占医疗总费用的比例（或实际补偿比）3、住院人次限额缺陷：限制住院人次，不易被医疗机构接受；不利于调动医疗机构降低费用、增加服务量的积极性。,控制指标方案（二）,1、住院医疗费用预算总额即次均住院费用限额住院人次限额2、可补偿费用占医疗总费用的比例3、应完成的住院人次这种通过总额预算间接控制次均费用和住院人次的办法，较方案（一）容易被医疗机构接受。,方案（一）和（二）优点：方法简单，易于操作。缺陷：当可补偿费用比例提高，超过规定指标时，补偿费用支出加大，可能造成基金透支！,控制指标方案（三）,1、住院医疗费用总额预算2、住院补偿总额预算3、可补偿费