药物性肝损伤指南解读(1)PPT课件.ppt

2015药物性肝损伤指南解读,临床药学室,.,2,内容,一、概念二、流行病学三、发病机制四、DILI的病理分类五、DILI的临床分型和表现六、实验室、影像和病理检查七、诊断和鉴别诊断八、治疗,2,临床试验设计,3,概念,药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。,3,临床试验设计,4,流行病学,4,法国DILI年发病率约为13.9/100000冰岛DILI年发病率约为19.1/100000我国急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%,临床试验设计,5,引起DILI的药物,5,中草(成)药所致DILl以中成药常见，单一用药以雷公藤及土三七多见；抗肿瘤药物所致DILl多以化疗联合用药多见。两类文献中，中草(成)药和保健品引起的DILl均在20左右，单独报道的药物多为何首乌、菊三七、黄药子。,临床试验设计,6,NSAIDs肝毒性,对乙酰氨基酚-通常1g以下不发生肝损；5g肝损发生率很小；10g引起肝功能衰竭；,临床试验设计,7,引起肝损的常见中药,菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、苦楝、艾叶、天花粉、斑蝥、合欢皮、铅丹、葛根素、黄药子、地榆、毛冬青、桑寄生、麻黄、黄芪、柴胡、独活等壮骨关节丸、大小柴胡汤、复方青黛丸、牛黄解毒片、克银丸、白癜风胶囊、昆明山海棠片、肠清茶等菊科的千里光属、泽兰属、菊三七属和蜂斗菜属；紫草科的所有属；豆科的猪屎豆属和野百合属；兰科的羊耳蒜属；,临床试验设计,8,危险因素,8,临床试验设计,9,发病机制,9,高水溶性代谢物,第一相反应（氧化）,第二相反应（结合）,脂溶性药物,水溶性代谢产物,P450细胞色素氧化酶,葡萄糖醛酶谷胱甘肽（GSH）,临床试验设计,10,发病机制,10,药物毒性代谢物肝损害（固有型肝毒性）药物直接肝毒性药物间接肝毒性药物在肝内生物转化肝毒性药物（特异质型肝毒性）超敏反应代谢特异质性,免疫损伤,毒性损伤,临床试验设计,11,发病机制,固有型肝毒性特点：短期内（数日）引起急性肝损害剂量相关个体敏感性无关复制成动物模型,11,临床试验设计,12,发病机制,固有型,释出酶类,临床试验设计,13,发病机制,13,特异质型肝毒性特点：剂量无关个体敏感性有关很难复制模型引起肝病潜伏期变化大（数月）仅在少数患者产生肝损伤,临床试验设计,14,发病机制,特异质型氯烷异烟肼苯妥英钠阿奇霉素氯丙嗪特定个体形成药物代谢酶活性毒性代谢物常伴有发热、关节痛、皮疹、酸性细胞（过敏机制）结合肝细胞表面大分子物质抗体新抗原损伤肝细胞,14,临床试验设计,15,病理,不能确诊DILI，尤其是AIH仍不能排除时；停药后，肝脏生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化；停药13个月，肝脏生化指标未降至峰值的50%或更低；怀疑慢性或伴有其他慢性肝病时；长期使用某些可能导致肝纤维化的药物，如甲氨蝶呤等。,15,临床试验设计,16,16,临床试验设计,17,DILI的临床分型和表现,17,病程：急性DILI和慢性DILI发病机制：固有型和特异质型,受损靶细胞类型分类,临床试验设计,18,临床表现,急性DILI临床表现通常无特异性潜伏期差异很大，可短至1至数日、长达数月多数患者可无明显症状血清ALT、AST及ALP、GGT不同程度的升高部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等少数患者发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多、关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现病情严重者可出现ALF或SALF,18,临床试验设计,19,慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS）等。少数患者还可出现SOS/VOD及肝脏肿瘤等。SOS/VOD可呈急性，并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现。,19,临床表现,临床试验设计,20,实验室、影像和病理检查,实验室检查ALT、ALP、GGT、Tbil、INR影像超声、CT、MRI、ERCP病理检查新的生物标志物细胞凋亡相关的BM、细胞坏死相关的BM、线粒体特异性BM、与免疫应答相关的BM、反映胆汁淤积的BM、与药物代谢相关的BM等,20,临床试验设计,21,诊断和鉴别诊断,21,诊断难点：发病时间差异太大临床表现与用药关系隐蔽所谓病因未定肝炎，非甲非戊肝炎忽视药物性肝炎存在无很好确诊方法和诊断标准诊断成立必须同时具备以下三点：1.用药史；2.肝损伤；3.药物与肝损伤之间的因果关系。,临床试验设计,22,诊断要点,需注意排除其他病因所致肝损伤当有基础肝病存在时，叠加的DILI易被误认为原有肝病的发作或加重，需注意鉴别；当有多种病因存在时，更难诊断DIL,22,临床试验设计,23,因果关系评估方案,23,临床试验设计,24,诊断流程,24,临床试验设计,25,治疗,基本治疗原则：1.及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；2.应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；3.根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；4.ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。,25,临床试验设计,26,停药,最为重要的治疗措施(1A)约95%患者可自行改善甚至痊愈少数发展为慢性极少数进展为ALF/SALF,26,临床试验设计,27,停药原则,出现下列情况之一应考虑停用药物(1B)（1）血清ALT或AST8ULN；（2）ALT或AST5ULN，持续2周；（3）ALT或AST3ULN，且TBil2ULN或INR1.5；（4）ALT或AST3ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（5）,27,临床试验设计,28,药物治疗,28,临床试验设计,29,N-乙酰半胱氨酸APAP引起的固有型DILI(1A)早期ALF患者(1A)糖皮质激素超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能(1B),29,临床试验设计,30,异甘草酸镁ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI(1A)双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI(2B)熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸胆汁淤积型DILI(2B)低分子肝素SOS/VOD早期应用,30,临床试验设计,31,DILI的预后,急性DILI预后良好；慢性DILI好于非药物性慢性肝损伤；胆汁淤积型DILI停药3个月3年恢复；少数患者预后不良；药物性ALF/SALF病死率高。,31,临床试验设计,32,Hys定律,32,药物诱发的肝细胞性黄疸是一种严重的病变，死亡率是10%50%。其血清生化检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和总胆红素高于正常上限2倍，而血清碱性磷酸酶正常美国FDA按此定律监测判定药物肝毒性(药物警戒定律)他索沙坦、地来洛尔,HymanZimmerman1917-1999,临床试验设计,33,预防,严格按病情需要合理选择药物种类、剂量和疗程用药期间定期进行肝脏生化监测加强患者的用药教育