糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用ppt课件

糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用,重视激素使用的不良反应,主要内容,病历介绍规范的重要意义糖皮质激素(简称激素)的作用机制激素在呼吸系统疾病中的临床应用呼吸系统疾病激素用药方法及原则重视激素使用的不良反应,2,男性，73岁，东北人，已退休，长期居住于海口,主诉：发热、活动后气促20天，咳嗽3天,2011年9月23日（入院前20天）出现发热，体温最高达39，次日在社区医院查胸片，报告为双肺渗出性病变,先后给予哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢替安、亚胺培南抗感染治疗无好转,病历介绍,我省某三甲医院住院治疗，诊断为社区获得性肺炎,9月29日（1周）：查胸部CT,病历,3,2011-9-29双肺渗出性病变，倾向肺结核,4,次日（30号）转入传染科，四联抗结核治疗10天仍发热,复查双肺CT提示双肺渗出增加,10-8双肺渗出性病变较治疗前增多,5,咳嗽,气促无好转，且进行性加重，平静状态下亦觉气促,无咳痰，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难,既往有2型糖尿病病史数年，自诉血糖控制可；“小脑萎缩”病史1年。嗜烟史，80包年。,入院查体：体温37.7脉搏90次/分呼吸24次/分血压140/80mmHg，神清，浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，双肺闻及大量细湿性罗音。,6,辅助检查,血常规：WBC8.8109/L，N70%，E2.3%，Hb119g/L，PLT313109/L。DIC全套：PT15.2秒，INR1.3，APTT38秒，FIB7.84g/L，TT16.6秒，D-二聚体3.67g/ml，FDP阳性，3P试验阴性。血生化：谷草转氨酶(AST)27U/L，乳酸脱氢酶(LDH)202U/L，碱性磷酸酶(ALP)147U/L，磷酸肌酸激酶（CK）21U/L，血钾4.13mmol/L，血钠126mmol/L，血氯93.8mmol/L，血糖10.74mmol/L。血气分析：PaO253mmHg，PaCO230mmHg，PH7.34，SaO287.0%，BE9.1(末吸氧)。肌钙蛋白T及N未端前脑钠肽正常。床边心电图正常。,7,入院初步诊断为：重症肺炎，型呼吸衰竭，2型糖尿病。大量的革兰氏阳性球菌及中等量的革兰氏阴性杆菌，未见真菌及抗酸杆菌。头孢吡肟（2.0g,ivgttq8h）联合多西环素（0.2,ivgttqd），血泌净抗炎，纠正水电解质平衡等治疗。次日患者气促加重，查血气分析：PaO243mmHg，PaCO230mmHg，PH7.26，SaO275.4%(鼻异管3L/分)，乳酸4.8mmol/L，转入我科RICU进一步治疗。转入后用无创呼吸机辅助通气。,8,住院期间辅助检查,尿常规（两次）及大便常规正常血生化：白蛋白(ALB)24.6g/L，球蛋白：30.5g/L，前白蛋白51mg/L，ALT、AST及胆红素正常。肿瘤标志物：CA19944.37KU/L，CEA、AFP、NSE、CYFY、CYFRA21-1、f-PSA等均正常。痰细胞学（3次）未找到肿瘤细胞。梅毒螺旋体特异性抗体及HIV抗体初筛试验阴性，乙肝两对半正常。T细胞亚群及补体正常。PPD试验阴性，结核抗体阴性，血沉85mm/h。血培养（3次）均阴性，支原体抗体及衣原体抗体阴性，巨细胞病毒抗体阴性。,9,痰涂片结果,10,常用感染指标结果的变化,11,头孢吡肟,多西环素,伏立康唑,泰能,两性霉素B脂质体,12,影像学的改变,（10-12床边胸片：双肺渗出，右中上肺实变:结核？）,（10-17床边胸片：双肺渗出较12日明显增多）,13,有创通气,泰能,两性霉素B脂质体,昏睡状态,利奈唑胺,免疫治疗,昏迷,左心衰,APACHE评分：30，死亡风险：81.24%,嗜麦芽窄食单孢菌,舒普深,磺胺,呼之可挣眼,14,痰涂片结果,15,16,10月19日,10月20日,10月22日,10月27日,17,问题,18,治疗经过（10月29日12月14日）,19,(11-7双肺CT：较入院前渗出吸收，右上肺明显，双侧少量胸腔积液),20,治疗经过三（2011年10月29日12月14日）,21,11-19胸片,甲泼尼龙40mgivgttq8h,肺活检,22,未见明显脓性分泌物及抗感染治疗疗效差停用哌拉西林他唑巴坦,支气管镜检查（2011-11-21）,隆突,左主支气管,右主支气管,右上支气管,右中间支气管,右下支气管,右下肺后基底段行刷检及TBLB活检,23,我院病理描述为：肺间质纤维增生，慢性炎症细胞浸润，符合间质性肺炎北京协和医院病理科远程会诊:肺泡管及肺泡内可疏松纤维组织呈肉芽状延伸，考虑为隐源性机化性肺炎。,病理结果,24,25,（12-7CT：与11-7CT相比：双肺渗出性病变较前略有吸收）,12月10日患者可下地床边活动,14号患者生活基本可自理，办理出院,26,2月27日,出院1月后复诊（1月14日）：甲泼尼龙减至16mg/d，活动耐量较发病前稍下降，平素活动不受影响,27,28,重视激素使用的不良反应,规范临床对糖皮质激素的使用具有重义的意义,29,重视激素使用的不良反应,主要内容,病历介绍规范的重要意义糖皮质激素(简称激素)的作用机制激素在呼吸系统疾病中的临床应用呼吸系统疾病激素原则重视激素使用的不良反应,30,糖皮质激素的作用机制,抗变态反应炎症免疫抑制抗过敏抗纤维化抗毒素及抗休克,31,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良反应低。多用于哮喘及重度COPD口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。口服激素4小时后才能起效静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人,32,支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特发性间质性肺炎(IIPCOP、LIP、UIP、AIP、DIP）肉芽肿性疾病(结节病、Wegener肉芽肿等)理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎)肺嗜酸细胞增多症(变态反应性支气管肺曲菌病等)粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎(PCP)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)吸入性肺炎,呼吸疾病激素治疗的临床应用,33,糖皮质激素治疗哮喘作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病激素治疗哮喘的作用机制为：干扰花生四烯酸代谢减少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化抑制细胞因子的合成减少微血管渗漏增加细胞膜上2受体的合成,正常人,哮喘,34,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药常用剂型：常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。,气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂布地奈德气雾剂丙酸氟替卡松气雾剂干粉吸入剂(DPI):布地奈德都保布地奈德福莫特罗粉吸入剂沙美特罗替卡松粉吸入剂环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液,35,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,GINA2006:治疗分级,降级,升级,36,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作重度持续哮喘早期常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d,37,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等常用激素及剂量：甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80-160mg/d)2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mgbid5天，直至FEV1达60%-70%。总疗程约7-14天或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用停药：无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量,38,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗,适应症：FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPDCOPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者激素治疗方法：FEV150并有临床症状的重度、极重度COPD：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂COPD急性加重期病情严重需住院患者：泼尼松龙30-40mg/d，口服，连用7-10天，逐渐减量停药；甲泼尼龙40mg/d，静滴，每天1次，3-5天后改为口服；布地奈德雾化混悬液+短效2-激动剂雾化吸入治疗。通常对AECOPD给予激素治疗7-l0d后应尽快撤除,39,特发性间质性肺炎(IIP)激素治疗,适应症：NSIP、DIP、AIP、LIP、COP、RB-ILDIPF急性加重期UIP/IPF激素疗效较差UIP、LIP、DIP、COP、RB-ILD：泼尼松0.5mg/kg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d，8周;减量至泼尼松0.125mg/kg/d疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤IPF急性加重期、AIP：可试用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4-8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差,40,肉芽肿性疾病-结节病,适应证危胁视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍、恶性高钙血症症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病方法：初始泼尼松30-40mg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，重者泼尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治疗1-3个月后评估，如有效，则缓慢减量至5-10mg/d疗程：一般应维持至少1年,41,Wegener肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d激素辅助治疗：诱导期：泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月病情重者甲泼尼龙1g3d，改泼尼松1mg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量维持期：5-10mg/d，疗程1-2年,42,放射性肺炎,治疗首选激素：急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-6周重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差,43,外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎),适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者，治疗首先脱离或避免抗原接触急性型：泼尼松30-60mg/d或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周亚急性型：泼尼松30-60mg/d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15-30mg/d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差,44,变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA),急性期：泼尼松0.5mg/kg/d，连服2周或监测肺部阴影改善逐渐减量，一般疗程约4-8周慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长抗真菌(曲菌)药物,45,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,适应证：粟粒型肺结核多发性结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液结核性脑膜炎原则：需在抗结核治疗前提下使用激素在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及地塞米松剂量：激素应小剂量及短疗程。泼尼松30-40mg/d，1-2周，继之每周递减2.5mg，至5mg/d，维持5-7天停药。总疗程约3-4月,46,肺孢子菌肺炎(PCP),适应证：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者(血氧分压14天应用激素会增加病死率,48,吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少主要不良反应：可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入高剂量有可能引起4-10岁患儿发育迟缓注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置,呼吸系统疾病吸入激素疗法,49,糖皮质激素应用所致不良反应,50,呼吸疾病激素使用原则,紧急治疗：不要太晚(时机)；不要太低(剂量)；不要太长(时限)；选择起效快，抗炎作用强，半衰期短的激素短期治疗：治疗时间10天；无激素依赖可突然停药；常用剂量0.5-1mg/kg/d，1次/早长期治疗：选用生物半衰期短的激素；采用每清晨1次