外伤性膈疝合并心ppt课件

创伤性膈疝合并心包破裂、四肢多发骨折的护理查房,1,2011年11月外一科收治一例外伤性膈疝合并心包破裂、四肢多发折的患者，该病为多发复合伤，病情凶险、变化迅速，在我院为较少见病例，为了提高对此病的认识及护理，今天组织全院进行护理查房。下面请责任护士介绍病人病史。,2,病情介绍,责任护士：患者何连桂，女，58岁。因“跌伤全身多处致疼痛、流血1小时”于2011年11月25日下午14时00分急诊平车入院。入院前1小时从4米高的楼上跌下，伤及全身多处，当即疼痛、流血，主要为上腹部、胸部胀痛难忍，双上肢疼痛、功能障碍，右上肢活动性出血。当时无昏迷、意识障碍、大小便失禁、恶心呕吐、抽搐现象。患者伤后由家人拨打“120”，我院出诊接入我院，,3,专科检查：神志尚清，右眉弓处可见一开放性伤口约2cm，伴渗血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵触，呼吸急促，两侧胸廓压痛，叩诊呈清音，右肺呼吸音减弱，未及干湿性啰音。心率62次/分，律尚齐，心音低沉，腹平软，未及胃肠性，腹部触诊患者疼痛欠配合，肠鸣音弱，双上肢左腕及右肘关节处可见各一开放性伤口约5cm，伴渗血，双上肢可及骨折征。,4,辅助检查,胸部、骨盆及双上肢DR检查示1、左膈疝；2、左桡骨远端骨及右肱骨中段、下段及右桡骨下段骨折；3、右尺骨茎突及尺鹰嘴骨骨折；4、右第8、9肋骨骨折”。颅脑、胸部及上腹部CT检查示1、左膈疝；2、左右肋骨骨折；3、上腹部ct未见异常，4、头颅CT双额部硬膜下少量积液。,5,病情介绍,于当日下午，4点30分送手术室在全麻行：左侧膈疝修补术+心包裂伤修补术+胸腔闭式引流术，术中诊断：1、左侧外伤性膈疝；2、心包裂伤；3、双上肢多发性骨折；4、右8、9肋骨骨折。5、全身多处软组织挫裂伤。,6,病情介绍,于晚10时手术回房，未清醒于呼吸机辅助呼吸，于凌晨1时清醒，呼吸平稳停呼吸机辅助呼吸改气管导管内吸氧，血氧饱和度从26日上午6点后波动在75-90%，心率快，最快可136次/分钟，血压波动在95-75/55-36mmHg,予多巴胺微泵升血压。尿量正常。查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。,7,。左肺呼吸音减弱，叩诊清音，无明显湿性罗音，右肺呼吸音尚可，胸腔闭式引流管通畅，可见水柱波动。心律尚齐，腹部稍隆，肠鸣音正常。患者术后复查血常规示wbc8.45109/L，hgb75g/L，心肌酶示ck4681U/L，ckmb335U/L，肾功能及电解质示正常。,8,于11月26日8时20分呼吸微弱，处于浅昏迷状，予呼吸机辅助呼吸，强心、利尿、升压、营养心肌治疗，11月27日9时，患者患者能自主呼吸，血压、心率、血氧平稳，予停止呼吸机呼吸。予多巴胺微泵维持血压，夜间出现血氧低予吸痰，加大氧流量血氧恢复正常，至28日05时45分出现心跳呼吸骤停，立即给予静脉注射肾上腺素1mg、尼可刹米注射液0.375g、，,9,病情介绍,洛贝林注射液3mg、胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，但心跳呼吸仍未恢复，于05时50分再次予静脉注射肾上腺素1mg，并继续胸外心脏按压及呼吸机辅助呼吸，并予05时55分再次予静脉注射肾上腺素1mg，继续胸外心脏按压及呼吸机辅助呼吸至06时00分患者恢复心跳呼吸，心率166次/分，16次/分，血压157/67mmHg，血氧饱和度61%。,10,继续予升压，呼吸机辅呼吸、抗炎、降脑压、化痰、支持等治疗，现患者处于浅昏迷状，双侧瞳孔3mm，对光反应+，自主呼吸恢复，25-29次/分，气管切开内吸氧。心率、血压平稳。体温在37.238.4,11,总护士长：病吏介绍完毕，下面先由我与大家谈谈什么是外伤性膈疝。创伤性膈疝(traumaticdiaphragmatichernia)是指胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。,12,病因,(一)发病原因引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。1.直接穿透性损伤锐器，枪弹等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。(1)锐器刺伤：平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。(2)枪弹伤：战时多见于弹丸，弹片伤等膈肌穿透性损伤。,13,病因,(3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致，包括：手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌，经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密，线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生，胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激，腐蚀引起膈肌糜烂等。,14,(4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。2.间接损伤胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸，腹腔之间的压力差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。(1)压迫：建筑物倒塌，胸，腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致使胸，腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。,15,病因,(2)减速伤：交通事故时飞机，汽车骤然减速，胸腹受冲击，冲撞。(3)其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物，过度举重等，亦可引起胸，腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌“自发性”破裂。,16,发病机制,正常情况下，成人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔压力为210cmH2O(0.20.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于720cmH2O(0.691.96kPa)之间，当打喷嚏，咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，,17,发病机制,使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌，如在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂，因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤，挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔。,18,发病机制,右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧，因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。,19,左侧创伤性膈疝疝入胸腔的腹部脏器，以胃或结肠多见，其次为大网膜，小肠;发生绞窄的脏器以横结肠最多，其次为胃，小肠，结肠脾曲，降结肠，脾脏少见。右侧创伤性膈疝，部分或全部肝脏可疝入胸腔，有时伴随横结肠同时疝入。,20,创伤性膈疝症状,1.胸部表现以剧烈疼痛，呼吸困难为主要表现。(1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈，难以忍受，且向肩部或上腹部放射。,21,(2)呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏，脾，大网膜等脏器堵塞者，病人可无呼吸系统症状，若裂口较大，胃，小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍，渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈肌麻痹，通气功能降低，病人表现为呼吸困难，发绀，低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。,22,临床表现,2.腹部表现(1)腹膜刺激征：由于上腹部损伤，膈肌破裂，肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛，压痛，腹肌紧张，因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹，膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。,23,2)腹腔脏器损伤表现：据文献资料统计，约15%的创伤性膈疝同时伴有胃肠道损伤，30%35%伴有脾破裂，9%20%伴有肝脏损伤，因此，相当一部分创伤性膈疝病人可有腹腔空腔脏器或实质性脏器损伤症状与体征，空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。,24,3.肠梗阻症状如膈肌裂口较小，胃肠道疝入不多时，一些患者可表现为慢性，不完全性肠梗阻，如胸骨后，上腹部，下腹和左胸不适，进食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，呕吐或排气使被嵌顿的内脏胀气减轻，疼痛缓解，许多病人经积极抢救治疗后，病情相对平稳，,25,经过一段时间(数天或数10天)后，由于进食，下床活动，排便等使腹压增加时，致使大量腹腔脏器疝入胸腔，病人出现急性，完全性肠梗阻症状，表现为腹痛，呕吐，停止排气和排便，胃，小肠，结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄，坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。若膈肌裂口较大，大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。,26,4.其他症状，体征(1)伴发性损伤表现：创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折，腹腔脏器损伤外，尚有20%50%的病人伴发骨盆骨折，近30%伴发四肢骨折，18%30%伴发颅脑外伤，近10%伴发脊柱骨折和肾脏损伤，一些病人甚至同时伴随心包裂伤或心脏钝挫伤，因此不少患者可同时伴有相应的骨折，心，肾和颅脑损伤表现：心脏钝挫伤：可有心率不齐，心电图异常;,27,心包裂伤：腹腔脏器疝入心包后可有心包填塞症状;肾脏损伤可有血尿;颅脑损伤可有昏迷等。2)休克：由于失血，血气胸，大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失，心脏和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出现创伤性和(或)失血性休克，当疝入脏器发生绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒性休克，病人有心率加速，血压下降，脉压差缩小，尿少等休克表现。,28,5.临床分期,(1)急性期：受伤后至病情稳定的初期阶段，间接暴力导致的膈肌裂伤，裂口较大且大量腹腔脏器疝入胸腔，或伴发不同程度和不同数量的肋骨骨折，骨盆骨折，四肢骨折，脊柱骨折，颅脑伤，肾损伤，脾破裂，肝脏损伤，消化道损伤，此期主要表现为剧烈胸，腹疼痛，呼吸困难，循环障碍。,29,(2)间歇期或慢性期：约l/3的病人膈肌裂口较小，膈肌裂口被腹部疝入脏器暂时阻塞(如大网膜堵塞)，或疝入少部分脏器或尚未进入胸腔，伤情相对较轻，又未行胸部X线等检查，没有及时发现膈肌破裂和膈疝，经积极抢救治疗后，病情较稳定，进入间歇或慢性阶段，,30,此期中胃肠道症状较为突出，可有胸骨后，腹部或左胸部疼痛不适，进饮食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，由于疝入的消化道的多少，受压或嵌顿程度不同，患者可有肠梗阻间断发作，呕吐，嗳气或排气后被嵌顿肠腔积气，膨胀减轻，肠梗阻症状可有不同程度的缓解，被嵌顿的消化道系膜血管受压迫较重，血运障碍时，可出现大便潜血或明显黑便。,31,3)梗阻或绞窄期：由于膈肌随呼吸上下移动，裂口被疝入的部分大网膜或肠管堵塞等诸多因素影响，膈肌损伤裂口不论大小，均不易自行愈合，约75%的患者在伤后3个月，85%的患者在3年内症状加重并发生疝内容物绞窄，在病人渡过急性期，经过数天或数月的间歇期或慢性期后，当活动，排便，咳嗽等引起腹压增加时，腹腔内大量脏器进一步疝入胸腔，出现急性肠梗阻，呼吸困难，胸腔积液等表现，消化道绞窄，坏死穿孔后，则出现气胸，胸腔严重感染，中毒性休克症状,32,创伤性膈疝并发症,1.心排血量降低胸腔失去负压和疝入大量腹腔脏器，使心脏受压，心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，致心室充盈不足，心排血量减少，病人可出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停。2.肺膨胀不全胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分压进一步下降，病人发绀，呼吸困难加重。,33,创伤性膈疝并发症,3.肺部感染肺膨胀不全可引起并加重肺部感染，可导致严重的呼吸循环障碍。4.胃肠绞窄，坏死胃，小肠，结肠嵌顿发生血运障碍时，可发生绞窄，坏死，临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。,34,总护士长：上面已系统回顾该病的病因、发病机制、临床表现、并发症，下面请外一科护长谈谈该患者的护理问题及护理措施：童华琼护长：患者有如下护理问题1、低效性呼吸型态2、疼痛3、组织灌注异常4、不能维持自主呼吸5、清理呼吸道无效6、意识障碍7、心输出量减少8、躯体移动障碍9、皮肤完整性受损10、体液不足11、营养失调：低于机体需要量12、受损的危险：心包填塞、气压伤,35,护理措施,童华琼：1、患者入院后予迅速测生命征判断意识状态及气道是否通畅,评估主要脏器损害情况,对清醒患者详细询问患者受伤时的情况、受伤的原因等,以便正确判断患者的病情。及时建立静脉通道，并予上监护，注意评估呼吸的频率、节律、深浅度、血氧情况、意识、疼痛的部位、程度。,36,2、急救护理对气道梗阻与呼吸功能不全者,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;合并张力性气胸、开放性气胸、连枷胸者给予减压、封闭伤口、胸壁固定等急救处理;评估呼吸和循环功能,密切观察有无呼吸衰竭和休克表现。中流量给氧,监测血氧饱和度情况。用留置针快速建立静脉通道,同时常规留取血标本以急查血常规、出凝血时间、血型及备血之用,按需要行术前准备,需紧急手术者通知手术室做好准备。,37,护理措施,3术后观察3.1呼吸循环功能监测密切观察病人意识、脉博、呼吸、血压，中心静脉压、血氧饱和度、尿量，保持静脉输液通畅，保证各类抢救药物及时应用。对于严重呼吸循环障碍，并发ARDS者，持续心电监护，协助医生早期行气管切开，呼吸机辅助呼吸，加强呼吸道护理，观察呼吸机运转情况，病人缺氧征有无改善，结合血气分析，调整呼吸机参数。输液中避免短期内大量进入晶体液，加重肺挫伤后肺水肿。,38,护理措施,3.2协助排痰由于开胸的创伤及气管内插管麻醉致使术后患者呼吸道分泌物增多，加上术后患者因伤口疼痛影响有效咳嗽，排痰，使痰液淤积甚至堵塞小支气管，造成肺炎或肺不张。因此，术后清除呼吸道分泌物十分重要。为防止剧烈咳嗽，腹内压突然升高造成膈肌修补处破裂，以致再度形成膈疝，为此协助咳痰时操作要轻柔。,39,气管内导管吸痰时应在患者轻咳时将吸痰管迅速插入气管后才打开负压，边退边转动吸痰管，尽可能将痰液吸净，清除呼吸道分泌物，避免了肺部并发症的发生3.3胸腔闭式引流管的护理：1）保持管道的密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；引流管周围用纱布包盖严密；,40,胸腔闭式引流管护理,搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。,41,胸腔闭式引流管护理,2）严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。,42,胸腔闭式引流管护理,3）保持引流管通畅闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：病人取半坐卧位；定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。,43,胸腔闭式引流管护理,4）观察和记录注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，,44,胸腔闭式引流管护理,需设法捏剂或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林纱布厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。,45,5）拔管：一般置引流4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液60%,PaO28.00kPa(60cmH2O)时应加PEEP。临床上常用PEEP值为0.29-1.18kPa(3-12cmH2O),很少超过1.47kPa(15cmH2O).,82,2、呼吸机各种报警的意义和处理气道高压：原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液），气道有痰液多,83,处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静药物。,84,气道低压（Lowairwaypressure）原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。,85,低潮气量Lowtidalvolume（通气不足）：（1）原因*低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。*低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。（2）处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模