胃息肉CT重建.ppt

胃十二指肠良性肿瘤的外科治疗,邵逸夫医院王观宇,胃的良性肿瘤占全部胃肿瘤的2%，十二指肠的良性肿瘤更是罕见。按组织学可分为两类：（1）粘膜上皮良性肿瘤，如腺瘤或腺瘤样息肉，占3/4。来源于粘膜或腺体上皮。有恶变倾向，尤其是直径2cm以上的广基腺瘤。（2）间叶组织良性肿瘤，主要有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等。最常见为平滑肌瘤。,一般无特异性临床表现，总体上临床表现为：（1）上腹部不适或腹痛；（2）上消化道出血；（3）贲门或幽门梗阻；（4）腹部肿块,从临床表现难以排除恶性肿瘤，同时部分有恶变倾向，可能出现各种严重并发症，因此总体上主张积极手术治疗。术式包括：内镜下切除术（腺瘤或腺瘤样息肉）、胃或十二指肠的局部切除、胃大部或全胃切除、胰十二指肠切除术等术中应作冰冻病理检查,胃息肉（Gastricpolyps）,胃息肉是指胃黏膜局限性良性隆起病变。早期无症状；出现症状时常表现为上腹隐痛、腹胀不适、反酸、恶心等，亦无特异性。根据病理组织学,胃息肉分为腺瘤性息肉(亦称腺瘤)增生性息肉炎症性,胃息肉CT重建,增生性息肉（hyperplasticpolyps）,较多见,占胃息肉的76%90%。可发生于胃的任何部位,一般单发,少数可多发。有蒂或无蒂,体积较小,直径常在1.5cm以下,表面光滑或略分叶镜下,其腺体隐窝变长、扭曲或囊性扩张,腺体稍有增多及排列紊乱。增生腺体上皮细胞呈单层,整齐排列于细胞的基底部,不具异型性,核分裂少见,间质较多,内有少量慢性炎细胞浸润。这种息肉是正常黏膜的反应性增生,较少癌变1%。,腺瘤性息肉（adenomatouspolyps）,腺瘤性息肉属真性肿瘤，占胃息肉的20%左右。多见于胃窦部，大者可超过2cm。广基无蒂或少数有蒂。单发多见，也可多发。过大的息肉，其顶部可形成溃疡，引起上消化道大出血。此外，溃疡也是息肉恶变的信号。胃腺瘤有3种组织学类型，即管状、绒毛状和混合型。镜下，腺体增生密集，间质少。腺上皮细胞增生旺盛，排列拥挤。细胞核具有不同程度的异型性，表现为核染色质增多、浓染，呈笔杆状单层或多层排列在腺体上皮的基底部或上移，但其上移高度一般不超过胞浆的2/3，核分裂多见。临床常见腺瘤与胃癌并存，有时胃癌即在息肉边缘。目前公认腺瘤性息肉是重要的癌前病变；10%-30%伴有局部癌变。,临床特点,胃息肉临床常无明显症状,常在胃镜及胃肠X线钡餐检查时发现。有合并症时才会出现上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐或呕血、黑便等,极少数病人出现失血性休克。发生于幽门部的有蒂息肉随胃蠕动波进入幽门时可引起间歇性幽门梗阻,能随体位改换而使症状缓解。胃息肉常伴有慢性萎缩性胃炎,因而可有相应的症状。,诊断,胃息肉的诊断主要依靠胃镜和上消化道X线钡餐造影检查。造影检查可检查出较大的息肉,表现为突出于胃腔的隆起性病变。内镜下活检有较大局限性,易使早期癌变漏诊。因此,宜在内镜下切除息肉后行连续切片“全瘤活检”。,治疗,大多数的胃肠道息肉都可以通过内镜治疗而治愈。对0.5cm无蒂息肉首选热活检钳烧灼,该法具有操作简便、安全易行的特点。有蒂或0.5cm而2.0cm的无蒂息肉以圈套摘除较方便。其最大优点是能取标本送病检,且并发症少,安全性高,最为常用。2.0cm的无蒂息肉因内镜下切除易发生出血和穿孔,宜采用手术行胃部分切除术。目前多主张采用内镜黏膜切除术(EMR),通过内镜下对病灶基底部注入液体使黏膜层病变与黏膜下组织分离,进一步隆起,然后用圈套器套扎电切除。可达到根治息肉的目的。,治疗,胃息肉的手术适应症为：（1）大于2cm的无蒂或广基型息肉（2）息肉进行性增大者（3）病理诊断为腺瘤性息肉伴异型增生、可疑癌变和癌变者手术方式可包括胃部分切除，胃大部切除，或全胃切除。若术中冰冻病理报告恶变，则应根据胃癌治疗原则行标准根治术。手术途径可行腹腔镜或开腹手术。,十二指肠良性肿瘤,Brunnerglandadenomas小的粘膜下结节，好发于第一和第二部交界的十二指肠后壁，带蒂或宽基Villousadenomas多发于十二指肠乳头部，50%恶变GIST,胃平滑肌瘤(Gastricleiomyomas),胃平滑肌瘤是起源于平滑肌组织(多源自胃壁环肌或纵肌)的良性肿瘤最常见的间质性良性胃部肿瘤好发于胃底、胃体，小弯侧较大弯侧多见，后壁较前壁为多。,胃平滑肌瘤的临床表现常与肿瘤的部位大小、生长方式、并发症类型等有关。消化道出血。常呈间断性少量出血，持续时间不等。腹痛由于瘤体牵拉、压迫邻近组织或由于消化管蠕动不协调、功能紊乱等引起。腹部包块腹块的触及与否与瘤体的大小及其生长部位生长方式有关。直径5cm，腔外型生长者易触及。其他症状位于贲门附近较大的肿瘤可发生咽下困难，位于幽门者可有幽门梗阻症状。,超声胃镜（EUS）被认为是提高早期诊断率的最有价值的手段。能同时显示胃腔内外瘤体全貌，不仅可发现早期病变，还可了解肿瘤的大小和层次。,胃镜检查普通内镜可以直观腔内型肿瘤的形态大小及生长特点。可见半球形或球形隆起，表面黏膜紧张光滑，色泽与周围黏膜相同，顶部有时可出现缺血坏死性溃疡术前确诊较困难，常需要组织学检查才能证实。但对于没有侵犯黏膜的肿瘤及腔外型肿瘤则意义不大。,镜下见肿瘤由分化好的梭状细胞交错成束组成，缺乏肌纤维，只有含量不等的纤维结缔组织和成纤维细胞。切面观察见肿瘤有清楚的边界，但无包膜。其边缘的肿瘤细胞与周围的胃壁细胞互相混合，故导致区分良、恶性肿瘤的困难。细胞大小比较一致，异型性不明显，少见核分裂象。,由于胃平滑肌瘤与平滑肌肉瘤鉴别较为困难，而平滑肌瘤又可以发生恶变，所以应以外科手术治疗为宜。手术方式可视病变的具体情况而定，对直径小于5cm的胃体、胃窦及胃底平滑肌瘤，若肿瘤界限清楚，可行肿瘤局部切除或胃楔行切除，切缘要求1cm。若对于体积较大的平滑肌瘤(直径5cm)，必须按恶性肿瘤处理，切缘要求距肿瘤23cm。可通过腹腔镜手术完成。,胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumor，GIST）,是一类独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，属于消化道间叶性肿瘤不是平滑肌瘤或神经源性肿瘤GIST多于平滑肌瘤，后者又多于施旺细胞瘤具有特殊的免疫组化特点,GIST历史,消化道间叶性肿瘤,不是平滑肌瘤、神经源性肿瘤1962年Stout报道“胃的奇异型平滑肌瘤”1969年WHO将其归为上皮样平滑肌瘤1983年Mazur和Clark通过回顾性研究，发现这组肿瘤既无平滑肌分化又无神经源性分化的抗原表达和超微结构，而是一种非定向分化的间质瘤，首先将其命名为“胃肠间质瘤”(GIST)。1998，明确c-kit分子机制，强调GIST临床重要性,真正独立ThemolecularpathogenesisofGISTwasadvancedfurtherbyakeyobservationmadebyNishitaandcolleagues18in1998.,GIST的流行病学,GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发病率为2/10万好发于40岁以上的人群（已报道年龄17岁84岁不等），中位年龄段为5565岁；无明显性别差异GIST可发生于全消化道，食道到肛管均可发生,甚至腹膜后、网膜、肠系膜GIST在胃肠道好发部位依次为：胃(6070)、小肠(2030)、结直肠仅占5、食管(23)。,GIST的特征性标记物,GIST起源于胃肠道间质干细胞，该细胞是胃肠道中惟一表达c-kit蛋白（CD117）和CD34的细胞，而胃肠道间质瘤也同时表达上述表型。如CD34在70%-80%的GIST中呈阳性表达，c-kit（CD117）在GIST细胞中的阳性率达85%-94%。c-kit（CD117）、CD34二者联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST。,Spindle-cellgastrointestinalstromaltumor(GIST),Epithelioidgastrointestinalstromaltumor(GIST),典型的平滑肌瘤和神经鞘瘤常高表达各种肌源性或神经源性免疫标记：SMA、Desmin、NSE及S-100等。GIST也可有肌源性或神经源性标记物的表达，如2-SMA、desim、S-100等。但阳性率低，且多为局灶阳性。,GIST约30%表现为明确恶性，但其余70%也被认为具有恶性倾向，也就是说没有真正意义上的良性GIST。NoGISTlesionshouldeverbeconsideredcompletely“benign.”,GIST的风险分级,根据瘤体大小和核分裂象将GIST的风险分为四级。,GIST的临床表现,症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关最常见症状：消化道出血（1/3的患者）触及肿块（约50%患者）多数亦合并腹部隐痛不适；少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸,肿瘤大小不等，直径0.8cm20cm，可单发或多发。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌壁层（10%）。境界清楚，无包膜，向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较大。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。,GIST的转移,大肿块直接浸润周围组织器官，如：胰腺或肝脏血行转移肝脏最常见，其次为肺、骨腹腔种植极少发生淋巴结转移,GIST的治疗,外科手术治疗是首选，是治疗基础，但术后复发转移率高放、化疗等辅助性治疗不敏感，效果不理想分子靶向治疗，效果肯定，gleeve,手术治疗原则,完整切除肿瘤，无瘤操作及术中防止肿瘤破溃术式与切除范围取决于肿瘤的大小和部位，通常手术切缘距肿瘤边缘距离至少2cm以上，手术一般不进行淋巴结的清扫瘤体与周围组织粘连或已穿过周围脏器时，应将邻近脏器一并切除术后复发转移应争取行根治性再次手术,分子靶向治疗,甲磺酸伊马替尼（imatinibmesylate，STI571；格列卫）：为酪氨酸激酶抑制剂，