药物产生的不良反应护理培训.ppt

四川省肿瘤医院胸部肿瘤内科,姚文秀,?,抗肿瘤药具有杀伤癌细胞的作用，即其治疗作用。同时，,对人体的某些正常组织器官细胞亦有一定损害，这就是,抗肿瘤药的不良反应。,?,不良反应主要表现为对胃肠道、骨髓造血组织和生殖细,胞等的损害。此外，还有的药物对某个特定的组织器官,有损害。,疗效,安全性,一、性质分类,1一般分类急性毒性；亚急性毒性；慢性毒性。,2WHO分类急性毒性和亚急性毒性；慢性毒性和后期毒,性。,3临床分类立即反应：过敏性休克、心律失常、注射部位疼,痛；早期反应：恶心、呕吐、发热、过敏反应、流感样症状、,膀胱炎；近期反应：骨髓抑制、口腔炎、腹泻、脱发、周围神,经炎、麻痹性肠梗阻、免疫抑制；迟发反应：皮肤色素沉着、,心毒性、肝毒性、肺毒性、内分泌改变、不育症、致癌作用。,4按脏器分类造血器官；胃肠道；肝；,肾和尿路系统；肺；心脏；神经系统；,皮肤；血管和其他特殊器官；局部反应；(11),全身反应：发热、倦怠、变态反应、感染、免疫抑,制、致畸性和致癌性等。,5按转归分类可逆性；非可逆性,6按后果分类非致死性；致死性。,1Karnofsky分级轻度反应(+)：不需治疗；,中度反应(+)：需要治疗；重度反应(+)：,威胁生命；严重反应：促进死亡或致死。,2WHO分级分0、1、2、3、4度(表4-1)。,3ECOG分级分0、1、2、3、4度，因毒性死亡,者为5度。,?,现有抗肿瘤药大多均有不同程度的骨髓抑制，其中骨髓,抑制较明显的药物有紫杉醇(PTX)、泰索帝(TXT)、依立,替康(CPT-11)、拓扑替康(TPT)、长春瑞宾(NVB)、长,春地辛(VDS)、依托泊甙(VP-16)、卡铂(CBP)、米托蒽,醌(MIT)、柔红霉素(DNR)、阿霉素(ADM)、吡喃阿霉素,(THP)、甲氨蝶呤(MTX)和异环磷酰胺(IFO)等。,?,丝裂霉素对血小板的影响较明显。苯丁酸氮芥(CB-,1348)对淋巴细胞的抑制较明显。亚硝脲类药物，如卡,氮芥(BCNU)、环己亚硝脲(CCNU)和甲环亚硝脲(Me-,CCNU)等及卡铂(CBP)5)和硫鸟嘌呤(6-TG)为迟发性骨,髓抑制，使用时应予注意。门冬酰胺酶(L-ASP)对血象,影响较轻，博来霉素(BLM)和平阳霉素(PYM)则无影响。,?,大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制,成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被,迫中断化疗。首先表现为中性粒细胞减少和白细,胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全,血减少，应及时处理。,?,贫血化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌,药亦可抑制红细胞生成。,?,处理：化疗中定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞,比容；贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血；,有出血倾向者予以处理；必要时吸氧；有明显眩,晕、乏力者适当休息。,化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周l-,2次，明显减少时隔日查1次，直至恢复正常；必,要时给粒细胞集落刺激因子(G-CSF)；（3）白细胞,减少时应减少化疗药的剂量或停药；清除感染源，,注意观察感染的产生；必要时预防给予抗生素。,化疗前后检查血小板计数，一般每周查1次，必要时,每周检查2次，直至恢复正常；注意观察出血倾向；,避免服用阿司匹林类药物；用软毛牙刷刷牙；用,电动剃须刀剃胡须；避免挤压；静脉穿刺拔针时，,应压迫局部35分钟，以防皮下出血；给止血药防,止出血；必要时输血小板成分血；（11）给白介素-,(IL-11)或促血小板生成素，使血小板增加。,1恶心呕吐大多数抗肿瘤药具有不同程度的恶心和,呕吐，其中呕吐程度最重的药物为顺铂(DDP)，其次为,HN2、环磷酰胺(CTX)、ADM、DNR、表阿霉素(EPI)、,氮烯眯胺(DTIC)、放线菌素D(ACTD)、CBP、阿糖胞苷,(Ara-C)、甲基苄肼(PCZ)、BCNU、CCNU、VP-16、,MTX、氟尿嘧啶(5-FU)、长春碱(VLB)、长春新碱(VCR),等。,(1)按发生率情况：90以上发生率：大剂量DDP、,大剂量DTIC、ACTD；6090：CTX、小剂量,MTX、VP-16、低剂量DDP；3060：IFO、,DNR、MIT、5-FU、Ara-C、大剂量MMC、CBP；,1030：ADM、VP-16(口服)、VLB、低剂量,MMC、BLM；10以下：PTX、CB-1348、VCR。,(2)恶心呕吐开始时间：1小时：ADM(12h)、,DTIC(13h)、MMC(14h)、DDP(16h)、大剂量,MTX(112h)；2小时：BCNU(24h)、CCNU(2,6h)；3小时：大剂量MEL(36h)、5-FU(36h)、静,注VP-16(38h)；4小时：口服VP-16(46h)、,DNR(46h)、MIT(46h)、CBP(46h)、6-MP(4,8h)、VLB(48h)、VCR(48h)、CTX(412h)；48,小时：CB-1348(4872h)。,(3)恶心呕吐的持续时间：持续12小时以内：,DTIC(112h)、Ara-c(312h)、低剂量,MTX(312h)、大剂量MEL(612h)；1324小,时：5-Fu(24+h)、VP-16(24+h)、CTX(12,24h)、CBP(1224h)；24小时以上：DDP(24,72h)、大剂量MTX(2472h)、MMC(4872h)。,2腹泻：草酸铂(L-OHP)、CPT-11、TPT、5-Fu、,大剂量6-MP和米尔法兰(MEL)可出现腹泻，其次还有,脱氧氟尿苷(5-DFUR)、Ara-c、MTX、环胞苷、喃呋,啶(FT-207)、优福定(UFT)、希罗达。少数出现腹泻的,药物有：HN2、BCNU、ACTD、THP、ADM、去甲氧,柔红霉素(IDA)、MMC、MIT、VLB、PTX、TXT、,DTIC、羟基脲(HU)。,3便秘有VLB、VCR、VDS、NVB、TXT、MIT、,PCZ等。长春花碱类药物偶可发生麻痹性肠梗阻。,4.腹痛有VLB、VCR、VM-26、DNR、5-DFUR、,Ara-c、6-TG、福莫司丁(FTM)、MIT、丙亚胺,(ICRF-159)等。,?,是化疗最常见的不良反应，尤其对DDP引起的胃肠道反,应，部分病人反应严重，可使化疗难以进行，也给病人,带来很大痛苦。这就要求经治医生认真负责，做好事前,的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察反应情况。,根据病情状况、病人心理状态和药物反应程度，给予适,时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。,1恶心呕吐止吐药物及止吐治疗。,?,高度致吐化疗方案,D1三联疗法(阿瑞匹坦+5-HT3受体拮抗剂+DEX)劳拉西泮（苯,二氮类镇静催眠药）,D2-3阿瑞匹坦+DEX,?,中度致吐化疗方案,D1,二联疗法(5-HT3受体拮抗剂+DEX)劳拉西泮,D2-3三选一(阿瑞匹坦/DEX/5-HT3受体拮抗剂)劳拉西泮,?,低度致吐化疗方案,D1,地塞米松、丙氯拉嗪、胃复安苯海拉明劳拉西泮,?,在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用5-HT3受体拮抗剂；,?,每天口服或静脉使用地塞米松，最后一次化疗结束后继续使用,2-3天地塞米松；,?,在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用帕洛诺司琼，代替其,它5-HT3受体拮抗剂每天口服和静脉使用；,?,在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗,方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦,125mg+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第2-3天口服,80mg阿瑞吡坦。,2食欲减退是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，可致,患者身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进,行。,处理：给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低,程度，相应改善病人的食欲；必要时于化疗同时给予,甲地孕酮或甲孕酮，可增进食欲，减少化疗反应，提高,对化疗的耐受性；少吃多餐，给病人所喜欢的食物；,给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而,精，多变换品种，以提高病人的食欲，增加热量，,改善营养状况；提供有利于进餐的环境，避免接,触烹调异味；调整电解质平衡；检测血浆蛋白,水平；营养不良病人宜适当减少化疗药物的剂量；,必要时给予经肠道内(口服或鼻饲全营养素)或肠,道外(通过锁骨下静脉穿刺经静脉)补充营养。,3便秘因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道,平滑肌，使之蠕动减弱，进而可出现肠麻痹。,处理：让病人进高纤维素食物，多饮水；鼓,励病人适当活动；给缓泻剂以软化大便；控制,使用5-HT3拮抗剂止吐药的次数；需要时作腹部,x线检查，以了解肠道功能状况；减少化疗药的,剂量或停用引起便秘的化疗药物。,4腹泻因化疗药使胃肠道上皮细胞损伤，增加,肠管蠕动，影响水分和营养的吸收，而发生腹泻。,处理：进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液,体；避免进食对胃肠道有刺激性的食物；多休,息；给止泻药，严重者用洛哌丁胺；需要时静,脉补充液体和电解质。,?,定义：在用药后24小时后至下一个疗程化疗之间的任何,时间发生的类似霍乱的分泌性下泄。,?,药物：伊立替康引起的迟发性腹泻与方案、人种等有关。,单药化疗从静脉滴注到首次稀便或水样便的中位时间为5,天，大约14%的治疗周期出现-度腹泻；联合化疗中,约4%的周期中出现-度腹泻。,?,治疗：如治疗不当，腹泻可危及生命，尤其对于合并中性,粒细胞减少症的患者。,?,处理：一旦出现稀便、水样便或异常肠蠕动，必须立即开,始洛哌丁胺治疗。首次稀便或水样便后立即服用4mg，,以后每2小时2mg，至少12小时，直到腹泻停止后服用,12小时，但总的服用时间一般不超过48小时。,?,处理：如迟发性腹泻为度或使用洛哌丁胺已超过48,小时，除住院补液、抗生素预防、胃肠外支持治疗外，,还需改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素。,?,预防：洛哌丁胺不应用于预防给药。出现严重腹泻的患,者，在下一周期用药应减量20%-25%。,MTX、5-FU、6-MP、6-TG、FT-207、5DFUR、,Ara-C、双氟胞苷、PTX、TXT、CBP、ADM、ACM、,IDA、DNR、CTX、BCNU、CCNU、ACNU、NVB、,VP-16、L-ASP、CB-1348、PCZ、DTIC、DDP等，,但多数药物是在少数病人中发生轻度和一过性损伤。原,肝功能较差或大剂量用药时易产生肝损伤，治疗中应注,意密切观察。,?,在肝内代谢的抗肿瘤药有CTX、BCNU、CCNU、,MTX、5-FU、Ara-C、ADM、DNR、MMC、BLM、,VCR、VLB、DTIC、PCZ等，对肝功能较差的病人,用这些药物时应注意观察肝功能的变化。BCNU、,CCNU、Ara-C可致肝酶增高，MTX可导致肝纤维,化和肝硬化。6-MP可引起胆汁瘀滞和肝坏死。,MTH可致肝急性坏死。ASP可致肝脂肪变性。,肾损伤DDP常有一过性肾损伤，尤其在用药剂量,较大、又未予水化利尿时可引起严重肾损伤。还有,CBP、DNR、ACM、IDA、MMC、BCNU。Me-,CCNU、MTX、6-TG、5-DFUR、IFO、CTX、L-,ASP、DTIC、大剂量BCNU等有时亦可发生肾损伤，,但这些药物多为引起少数病人发生一过性轻度损伤。,治疗中要注意观察。,1肿瘤病人肾损伤的原因,(1)肿瘤直接影响：尿路梗阻：肿瘤压迫或侵犯；肾转移,性损伤；白血病或恶性淋巴瘤浸润；多发性骨髓瘤的肾损伤。,(2)代谢性肾损伤：尿酸结晶沉着；高钙血症；肿瘤溶,解综合征,(3)肿瘤的间接影响：肾病综合征；淀粉样变。,(4)与治疗有关的因素：抗肿瘤药：DDP、MTX、亚硝脲类,药物等；放疗：照射涉及肾脏；免疫治疗。根据上述原因,加以鉴别，肾损伤是否由抗肿瘤药引起。这里主要讨论由抗肿,瘤药所致的肾损伤。,2抗肿瘤药引起的肾损伤引起氮质血症的药物有MTX、,DDP、亚硝脲类、MMC、MTH等。引起肾小管损伤的药物,有DDP和CTX等。,处理：为预防肾损伤的发生，MTX主要采用大量输液和,尿液碱化，使用大剂量甲氨蝶岭与亚叶酸钙解救疗法；DDP,主要为水化利尿，CTX则为大量摄取水分。尿素氮轻度增,高时，可口服包醛氧淀粉(尿素氮吸附剂)，每次510g，每,日23次；重度尿毒症时则需作血透析。,?,（4）在使用顺铂或丝裂霉素时，可出现以微血,管溶血过程为特点的肾损伤，检查可有血尿和蛋,白尿，在发病后1-2周出现肾功能不全。停用有,关药物并迅速采取血浆置换术可使肾功能恢复。,此外，输血可促发或加重微血管溶血性贫血，应,尽量避免。,?,环磷酰胺（异环磷酰胺）可引起无菌性化学性膀胱,炎，与其代谢产物丙烯醛直接刺激膀胱粘膜有关。,?,治疗：治疗时应补给足量液体，定期检查尿常规。,发生膀胱炎应停药，以后尽可能避免使用。使用美,司纳可防止出血性膀胱炎的发生。CTX于个别病人,中可发生此反应，故在大剂量用药时亦应同时使用,美斯纳。,?,蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。,其发生率与药物的总剂量有关，ADM总量,600mg/m2为30，,1000mg/m2为50左右，儿童心毒性更易发生。纵,隔放疗病人可增加危险性，在累积剂量450mg/m2。,时即可出现心毒性，但EPI和MIT的心毒性发生较少。使,用大剂量CTX和5-FU的少数病人可发生心肌损伤。,?,ADM所致心脏毒性：心肌病的发生率2%-17%。累积剂,量550mgm2者明显增加。,?,临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可,有脉快、呼吸快、肝大，心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸,水等。心衰出现的时间在ADM给药后第9192天(平均,34天)。心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性,或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异ST-T改变和,QRS降低，心电图异常的出现率为14。,?,处理：主要以预防为主，限制ADM的累积剂量在,450550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX合并使,用或纵隔放疗，应减量到300450mg/m2。延长,ADM的滴注时间也可降低心毒性，文献报道：,ADM累积量450mg/m2以上病例，充血性心力衰,竭的发生率减少，同时恶心呕吐也减轻，但粘膜炎,的发生率增加。心肌病的治疗可给洋地黄、利尿剂、,少盐饮食和卧床休息。,?,少数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间质性肺炎和肺,纤维样变，主要为BLM、CTX、MTX和亚硝脲类药等。,肺毒性是BLM的重要不良反应，可出现肺炎样症状或肺,纤维样变。,?,发生的有关因素有：BLM的总剂量大于300mg，但,低剂量也可发生；老年患者，70岁以上者发生率较,高；有慢性肺疾患；肺部放疗。,?,处理：主要为预防，并及早诊断。当考虑为抗肿,瘤药引起的肺毒性后，应立即停止使用该抗肿瘤,药，给予积极对症治疗，吸氧，给皮质类固醇和,抗生素。,1周围神经毒性有VLB、VCR、VDS、VP-16、,VM-26、TXT、PTX、草酸铂(L-0HP)、DDP、,CBP、PCZ等,2中枢神经系统毒性IFO、5-FU可出现小脑共,济失调，其他药物如MTX、CTX、六甲嘧啶(HMM)、,ACM、ADM、IDA、MTH、L-ASP、PCZ、HU、,O，P-DDD、等有时亦可出现中枢神经系统毒性。,?,长春碱类和鬼臼类药物常发生周围神经炎，表现,为指(趾)端麻木、腱反射减弱胱张力减弱、便秘,或麻痹性肠梗阻。一般指(趾)端麻木可不停药，,如出现末梢感觉消失则为停药指征，以避免发生,运动性神经病。停药后可慢慢恢复，一般需12,个月或更长。,?,年龄大或伴有肝损伤的病人具有高危险性。VCR较,VLB的神经毒性明显，而VDS介于两者之间。DDP亦,可发生末梢神经病变。,?,神经毒性的处理一般需及时停药，避免严重反应，多,可自行恢复。对症处理，无特殊治疗,?,也称为手足综合症或手掌-足底红斑性感觉迟钝，,是肿瘤药物影响手足皮肤上皮细胞所致。,?,引起药物：卡培他滨，阿霉素脂质体，博来霉素，,阿糖胞苷，多西他赛和索拉非尼等。,?,临床表现：麻木感，麻刺感，或者一种针刺感觉，,敏感性增加，烧灼感，红斑，肿胀，受压部位皮肤,变硬或者起茧，起泡，发干和皲裂，脱皮屑和皮肤,剥落等，通常是身体两侧对称性的。一般患者在治,疗后4-6周或更长时间后出现，索拉非尼手足综合,症的发生率15-30%，舒尼替尼的发生率15-20%，,-级发生率5-8%。,?,治疗：(1)治疗同时选用COX-2抑制剂塞来昔布，,有可能降低卡培他滨相关手足综合症的发生率和严,重程度。对已经发生手足综合症的患者，可以用昔,布类药物塞来昔布400mg，bid可减轻症状;(2)药,物减量或者完全终止治疗。,?,预防：一旦出现症状，应尽早治疗，并阻止手足,皮肤反应发展到重度阶段。如：穿软底鞋或者网,球鞋时，应穿棉袜或者软垫以防足部受压；不应,长时间站立；将硫酸镁溶于温水中，浸泡皮肤患,处；使用含尿素软膏或乳液涂抹在脚上；使用芦,荟汁涂抹患处。,?,有的抗肿瘤药物可发生皮疹，一般停药后大都能消失。,引起皮疹的药物有：BLM、苯丁酸氮芥、多西他赛、,柔红霉素、放线菌素D、CTX、5-FU、吉西他滨、吉,非替尼、特罗凯、西妥昔单抗等较常见。,?,靶向药物引起的皮疹一般为轻、中度，与靶向药物疗,效呈正相关，可通过停药或减量来控制。,?,治疗：目前无标准治疗方法，可能有效的药物有激素,类软膏、局部免疫调节剂、外用视黄酸类软膏。有皮,肤干燥，可使用润肤露、凡士林等。伴瘙痒可用抗组,胺药。如有感染，可局部外用或口服抗生素。,?,预防：阳光照射可加重皮疹，应避免。培美曲塞、吉,西他滨使用前、中应用地塞米松可防止皮肤反应。,?,有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、蒽,环类、MMC和HN2等使用不当可引起严重的局,部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处,理十分重要。,?,其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后,沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。,?,处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而通,过输液器的小壶将药物分段冲人，以减轻药物对静脉的刺激。,如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法，,将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管，,使病人减少多次穿刺之痛苦，提高病人的生活质量。,?,当刺激性强的化疗药漏入皮下时，即可引起局部,皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、,疼痛严重，可持续23周。如漏药当时未作处理，,则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃,疡才能愈合。,及时发现：当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明显,疼痛，此时应立即停注药物，拔出针头；,及时处理：用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药,的浓度，并用2