NSAID与胃肠道损伤.ppt

非甾体类抗炎药相关性胃十二指肠损害的预防与治疗,.,NSAID在临床广泛应用,肌肉-骨骼疼痛风湿性疾病感冒、头痛心、脑血管病（预防）大肠癌（预防）,NSAID相关的胃肠道损害,上消化道小肠大肠食管炎溃疡溃疡粘膜下出血点狭窄狭窄糜烂隔膜憩室出血或穿孔溃疡(胃十二指肠)肠病胶原性结肠炎?出血(胃十二指肠)IBD复发穿孔,NSAID相关性胃肠道粘膜损伤,电话方式调查NSAIDsOTC使用者535例NSAIDsOTC使用者1068例随机对照结果:与1068例随机对照者相比GI症状发生率2.1倍GI用药率2.7倍85%有症状NSAIDs使用者未看过医生Straus,etal.Gastroenterol2000;118:A218,中山一院NSAIDs使用者内镜下胃肠粘膜损伤情况,例数83内镜下粘膜正常37（44.6%）胃十二指肠损伤46（55.4%）胃27（32.6%）糜烂23溃疡4十二指肠球部11（13.2%）糜烂5溃疡6复合性损伤8（9.6%）复合性溃疡3胃糜烂+球部糜烂2胃糜烂+球部溃疡2胃出血点+球部糜烂1,症状例数粘膜正常胃十二指肠损伤消化不良241113(54%)黑便303其他532无症状512328(55%)总计833746,自主症状与内镜下粘膜损伤的关系,NSAID引起的胃十二指肠损害,疾病相对危险度（OR）PU（GUDU）34出血3.09穿孔5.93死亡（并发症相关）7.62,Sungetal.JGastroenterolHepatol2000;15:G58-68Larkaletal.JClinGastroenterol1989;11:158-62Grahametal.AnnInternMed1993;119:257-62Hawkey.Gastroenterol2000;119:521-35,NSAIDs可能诱发严重、甚至致命的胃肠损伤，其中包括穿孔、狭窄、出血,美国FDA估计每年有2%4%长期服用NSAIDs的病人出现严重胃肠损伤，其中约10%会因而死亡,美国因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡人数每年达16,500,.,死亡人数,SinghGandRameyD.Jrheum,1998,25(suppl),8-16,美国因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡人数每年达16,500,ARAMIS资料库最新统计显示：因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡的病人数目超过子宫颈肿瘤、哮喘和恶性黑色素瘤致死的病人。,子宫颈肿瘤,哮喘,恶性黑素瘤,NSAIDs胃肠道损伤,白血病,糖尿病,AIDS,.,急诊内镜检查NSAIDs溃疡的比例,使用NSAIDs病例38.5（25/65）,2001.9-2002.2,所有病例3820例急诊内镜检查病例143例溃疡病例65例,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,.,胃溃疡,76%,十二指肠溃疡,16%,胃粘膜糜烂,8%,胃体,48%,胃角,16%,幽门,16%,16%,4%,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,十二指肠,需要急诊内镜检查的NSAIDs起因性溃疡内镜诊断和溃疡部位,贲门,发病情况,内镜下溃疡胃溃疡15%十二指肠溃疡35%有症状溃疡年发病率24%溃疡并发症年发病率0.52%,NSAID与溃疡出血,溃疡出血组无并发症溃疡组*中山一院胃镜检查连续病例溃疡出血患者与性别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较（p0.05）陈旻湖，等.新医学1998,45%,15%,NSAIDs,无,长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,.,溃疡出血危险性-不同剂型Aspirin,Kellyetal.1997,低剂量Aspirin与GI出血,安慰剂,Aspirin300mgqd,n=806,Aspirin600mgbid,n=815,*,*,*,*,*,*,溃疡出血任何出血所有GI症状,Slatteryetal.1995,%,*P倾向性COX-2抑制剂特异性COX-2抑制剂,NSAID溃疡的治疗,可停用NSAIDH2RA、PPI常规治疗继续使用NSAID首选PPI常量或倍量，疗程4-8周H2RA常量分2次服，疗程延长检测Hp，阳性者应根除Hp治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持治疗,TreatmentofNSAID-associatedgastriculcer:effectofstoppingorcontinuingNSAID,Allpatientsonranitidine150mgbid,Cumulativehealingrate(%),71,95,100,54,*63,79,NSAIDstopped(n=47),NSAIDcontinued(n=37),Weeksoftreatment,*P=0.004*P=0.001,LancasterSmithetal.1991;32:252,症状性NSAID溃疡发生的高危因素什么情况需要采取预防措施,有消化性溃疡病史高龄患者（65y）NSAID与阿斯匹林同用NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用(?)有严重伴随病,NSAID溃疡的预防,对有高危因素患者必须采取预防措施尽可能选择副反应少NSAID、有效最小剂量PPI、H2RA，胃黏膜保护剂？有溃疡病史者常规根除Hp,胃黏膜保护剂在预防与治疗NSAID相关溃疡的作用替普瑞酮（施维舒）,日本圣玛丽安娜大学医院的RA和OA病人,40003500300025002000150010005000,患者数,圣玛丽安娜医院就诊的RA和/或OA患者(1991-1999),替普瑞酮治疗的患者,40003500300025002000150010005000,患者数,加用替普瑞酮治疗的RA和OA患者数(1991-1999),91,92,93,94,95,96,97,98,99,年,3.53.02.52.01.51.00.50,(%),91,92,97,98,99,93,94,95,96,年,替普瑞酮组与对照组比较溃疡发生率(1991-1999),*,*,*,*,*,*,替普瑞酮治疗组非替普瑞酮组,*p0.05,*p0.01(Fishers直接概率法,临床研究,1.设计,随机对照试验,2.分组,A组吡罗昔康+雷贝拉唑B组吡罗昔康+替普瑞酮C组吡罗昔康,内镜,内镜,雷贝拉唑,吡罗昔康,替普瑞酮,吡罗昔康,吡罗昔康,A,B,C,开始,2周后,处方医生不参与内镜检查。内镜检查为“盲法”,Grade0=Grade1=Grade2=Grade3=Grade4=Grade5=,无糜烂/出血点局限于一个区域的2个或以下的糜烂/出血点局限于一个区域的3-5糜烂/出血点2个区域以上的糜烂/出血点.或一个区域6个及以上的糜烂/出血点，但整个胃体不超过10个糜烂/出血点糜烂/出血点在3个及以上区域，或多个部位，包含整个胃胃溃疡,Grade0=Grade1=Grade2=Grade3=Grade4=,无糜烂/出血点1-2糜烂/出血点3-5糜烂/出血点6糜烂/出血点十二指肠溃疡,胃损伤,十二指肠损伤,胃肠损伤的内镜分级（改良Lanza评分法）,替普瑞酮预防NSAID引起的急性胃粘膜损伤的效果,MLS,胃,十二指肠,吡罗昔康吡罗昔康+替普瑞酮,MLS,0-146,213,320,521,410,合计1010,0-188,200,422,300,合计1010,Wilcox检验,N.S.,N.S.,吡罗昔康吡罗昔康+替普瑞酮,MLS,胃,十二指肠,MLS,0or148,210,322,520,410,合计1010,0or189,201,420,300,合计1010,p=0.059,Wilcox检验,雷贝拉唑预防NSAID引起的急性胃粘膜损伤的效果,吡罗昔康吡罗昔康+雷贝拉唑,吡罗昔康吡罗昔康+雷贝拉唑,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损伤,健康志愿者信封随机法试验：双氯灭痛（75mg/day）,A.Yanagawaetal:Jpn.J.Clin.Exp.Med.,67,941(1990),p0.05(U检验),对照组(n=10),施维舒组(150mg/day)(n=10),MLS-0,1MLS-2MLS-3MLS-4MLS-5,改良Lanza评分(MLS),T.Endoetal:Jpn.J.Clin.Exp.Med.,70,2957(1993),双盲试验：双氯灭痛75mg/天,对照组(n=10),施维舒组(150mg/day)(n=9),MLS-0,1MLS-2MLS-3MLS-4MLS-5,改良Lanza评分(MLS),施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,双盲试验：吲哚美辛75mg/天,M.Tadaetal:Jpn.J.Clin.Exp.Med.,71,2737(1994),施维舒组(150mg/day)(n=10),对照组(n=10),改良Lanza评分(MLS):,M.Tadaetal:Jpn.J.Clin.Exp.Med.,71,2737(1994),(1),改良Lanza评分(MLS):,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,双盲试验（Hp阴性患者）：吲哚美辛75mg/天,M.Tadaetal:Jpn.J.Clin.Exp.Med.,71,2737(1994),MLS-2,MLS-0,1,MLS-3,MLS-4,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,双盲试验（Hp阳性患者）：吲哚美辛75mg/天,改良Lanza评分(MLS):,NSAIDs起因性溃疡平均治愈时间,A.Yanagawa,T.Endo.Inflammation350:975,*研究病例原无溃疡病史,根除Hp对NSAID溃疡出血复发的影响,NaproxenNeproxenAspirinAspirinOmeBMTOmeBMT例数75758793再出血率4.0*17.31.12.1(%)*p=.008ChanGastroenterol2000;118:A194,Hp与NSAID,Hp与NSAID是引起溃疡的两个独立因素计划长期使用NSAID者，应根除HpHp阳性的NSAID溃疡，必须根除Hp有溃疡病史者，必须根除Hp，然后给予抑酸剂(胃黏膜保护剂?)预防用药,HP根除指证,HP阳性必须支持不明确PU早期胃癌术后MALT淋巴瘤明显异常慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史病人强烈要求治疗胃肠道外疾病,中华内科杂志，2004,值得研