整合城镇居民医保一体化现状调研报告.doc

整合城镇居民医保一体化现状调研报告2015-06-2919:16:09整合城镇居民医保一体化现状调研报告整合城镇居民医保一体化现状调研报告(2)中共、国务院印发的关于深化医疗卫生体制改革意见和医药卫生体制改革实施方案（2009中共、国务院印发的关于深化医疗卫生体制改革意见和医药卫生体制改革实施方案（2009-2015年）（简称意见和方案）中，了医疗卫生体制改革是总体是健全覆盖城乡居民的卫生制度，为安全、价廉的卫生服务，三年内城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗覆盖全体城乡居民，参保率均到90%。并把城镇居民医疗保险制度近期五项改革位，体现了党、国务院对医疗保障事业的。意见和方案着眼于低、广覆盖、保、可持续，是当前和今后时期和发展医疗保障事业的纲理性文件，州劳动保障局党组的部署，笔者日前到*市就新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险制度建设情况了专题调研。 一、情况 （一）人员构成及参保现状 *市现有人口78人，农村人口63万人，城镇职工和城镇居民15万人。2006年农村住户人均可支配收入1818元，城镇居民人均可支配收入8323.44元。改市新型农村合作医疗启动于2006年，现有参合农民56万人，参合率89%；城镇居民医疗保险于2008年7月启动，现有参保居民5万人，参保率为59%。 改市新型农村合作医疗（简称新农合）由*市新型农村合作医疗管理办公室（简称市合管办）经办，城镇居民医疗保险由*市医疗保险管理局经办。 （二）经办机构情况 市合管办属卫生管理的全额拨款事业，市下设十七个乡合管办，人员编制38人（市直工作人员6名），市合管办制度修改本市合作医疗实施方案和管理制度，检查督导各乡镇的管理工作；合作医疗的筹集、基金管理及预决算的审定；组织对乡镇的考核，审定定点医疗机构，审核各乡镇的医疗费用情况。乡合管办本辖合农医疗协作管理，协助筹集合作医疗基金，健全农村合作医疗档案，门诊医疗费用的审核与补偿，对住院费用补偿凭据审核。按恩市政办发20091号文件规定，农村合作医疗个人基金征收工作由乡镇财经所，市财政按每参保人员0.5元/人/年的标准预算工作经费，按0.5元/人/年预算征收经费，由市财政直接划拨到各乡镇，据统计80%能够足额到位。 市医疗保险管理局为隶属于市劳动和社会保障局管理的副科级全额拨款事业，现有人员编制22人（：启动城镇居民医保之初增编1人，财政投入启动经费35万元）。城镇居民医疗保险费由地税征收，市医保局为参保人员制发医疗保险证卡，审定定点医疗机构，审核定点医疗机构报送的费用凭据，各乡镇、街道（社区）本辖区参保人员登记和参保住院人员的审批，市医保局从专项经费中按参保人0.5元/人/年的标准为乡镇劳动保障服务中心补贴工作经费（城区办事处和居委会双重享受）。 二、政策及运行情况 （一）缴费标准及个人帐户配置。 项目缴费标准（元/年）小计补助省级补助市财政补助个人缴费个人帐户配置金额占可支配收入百分比金额占个人缴费额百分比新农合10040328201.10%1890%城居一、成年人2604020401601.92%2616 %二、未成年人120402040200.24%1260%三、低保和重残人员2607010090 26 四、低收入老人260706050800.96%2632.50% （二）住院保障。 医疗机构等级起付线（元）报销比例(%)保底报销比例(%)年度最高支付限额（万元）特检特治（元）年度首次年度二次及新农合一、乡镇卫生院50 75653200元按原比例补偿；200元70%纳入补偿二、市级医院200 201-5000元55%；5000元60%45三、市外及转诊医院800 801-10000元30%；10000元35%20城居一、一级医院及社区1006065 3报销40%二、二级医院30020050 三、三级医院6005504030四、转外80080035 （二）严重慢性疾病门诊费用保障情况 1、报销病种及标准 新农合严重慢性疾病门诊报销病种8个，分别为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（上述2个病种年度最高补偿标准600元）；高血压期、中风后遗症、冠心病、重重糖尿病、重症肝炎、肺结核（上述6个病种年度最高补偿标准300元）。 城居纳入门诊费用报销的病种8个，分别为心脏病（心功能2级及）、慢性肾病（肾功能失代偿期）、血友病、系统性红斑狼疮、肝硬化（上述5个病种年度最高补偿标准1200元）；肿瘤放化疗、血液透析和器官移植抗排异治疗在保险年度内的门诊医疗费，按50%报销，报销额记入年度住院最高支付限额。 2、享受人员情况。2008年，全市新农合严重慢性疾 病享受710人，占全市参保人数的0.12%，城镇居民医保还未鉴定。 (二)药品目录及诊疗项目比 1、药品目录： 新农合全省制订的药品目录，按不同的行政区域级别规定可使用的药品品种，地、市级可使用651种药品，县级可使用607种药品，乡镇可使用524种药品，各统筹区域可本地，自行15%的药品种类，药品不区分甲、乙类。 城镇居民医疗保险参照全省制订的城镇职工医疗保险药品目录，药品品种2084种，按甲、乙类药分类报销，乙类药品先由个人自付10%后再纳入报销。 2、诊疗项目：新农合与城镇居民医保在诊疗项目的管理上，“准入法”和“排除法”管理，报销项目。 (五)生育费用 、新农合补偿，城镇居民医保不报销的项目：孕产妇生育费用。对参加新农合的孕产妇住院分娩的是医疗机构限价收费和农合定额补偿的管理办法。：平产乡级限价400元，定补100元，市级限价500元，市级及定补200元；剖宫产乡级限价1200元，市级限价1500元，定补100元。对产科并发症或合并症者，限价以外的费用按住院补偿政策补偿。 2、城镇居民医保报销、新农合不补偿的项目：性病治疗、刮宫和引产费用。 （六）运行情况 住院人次住院率住院费用（万元）均次住院费用（元）补偿金额（万元）补偿比例（%）优惠减免（万元）统计合计506389%9082.41794407344.8 2008.1.1至12.31新农合 34014 2697793180066.7 2935 710241933847.6 8133 26743288134050.1 1842 714.4387814520.3 3714 2287615845044.8 合计21414.20%876.24092328.937.5 2008.7.1至2009.4.20城镇居民乡镇卫生院、社区服务站237 2397613.358.1 东门分院245 68277536.653.83.4市中心医院233 80.734653340.9 附属医院331 123371448.639.5 州中心医院404 233.4577770.730.3 优抚医院4 1.538290.743.7 医保中心报销687 346.6504512636.4 新农合的补偿与城镇居民的报销相比而言，各有各的侧和性，参合农民居住在乡镇，其医疗与保健理念与城镇居民还有的差距，政策设置时，参合患者在乡镇卫生院和市中心医院住院的补偿比例高于城镇居民住院报销比例，而城镇居民参保患者在附属医院和州中心医院住院的报销比例则高于参合农民补偿比例。 （七）定点医疗机构管理与结算办法 新农合与城镇居民医保对医疗机构签订医疗服务协议的管理，不同之处在于新农合对乡镇卫生院“总量控制，按月支付，超支不补”的原则结算，对市级医院及市级医院据实结算；城镇居民医保对二级医院“总额控制，按月支付，节余奖励，大病补贴”的原则结算，对社区卫生服务站和乡镇卫生院按“定额管理，超支分担”的办法结算。 三、两项制度同异分析及思考 （一）相同点： 意见和方案的长远规划和近期两项制度的政策制定、操作和管理思路，两项制度之间的相同之处： 原则。都以广覆盖、保、可持续为原则，从保障大病起步，向门诊小病延伸，整体保障； 筹资机制。均起各级财政、家庭和个人，责任，分担的多渠道筹资机制，是方案，到2015年城镇居民和新农合各级财政的补助标准都要120元，三年内各级财政投入医疗保险的补助资金将8500亿元，一将直接投入到医疗保险领域，将强化社会互助共进的能力，为统筹层次，缩小待遇保障差距，制度框架的了条件； 药物。部委将制度和发布药物目录，定点生产，直接配送。按要求基层卫生医疗机构应使用药物，机构也要将药物首选药物，并比例，药物将纳入医疗保险的药品目录，为城乡参保居民用药了条件； 四是管理思路。是农合办经办机构地方城乡居民医疗保险组织实施管理的经办，在管理理念和服务模式上都以人为本，保障参保人员的医疗待遇，兼顾好定点医疗机构的服务补偿，而且费用结算办法也。 五是信息络化建设。，新农合和城居医保都和了信息管理系统，信息络程度地了城乡居民的参保登记、申报缴费就医结算，了医疗保险运作的透明度。 六是制度设计。意见和方案中都医疗保障制度建设人人都公平享受医疗保障，制度覆盖全体国民，可以多样化的医疗需求，制度设计符合大数法则，能够地分担风险，约束保障的就医和医疗机构的服务，在能够医疗需求的，地控制医疗费用增长，在医疗服务的过程中国民身体素质的。 （二）不同点： 筹资标准不同。参保性不同，新农合的 筹资标准简单直观，是成年人未成年人缴费标准，在操作中便于农民理解和支持，而城镇居民的缴费标准多样，成年人的个人缴费远远高于新农合，且对低收入60岁的老人的界定标准（容易城镇居民钻政策漏洞），在工作中，城镇居民对政策的理解容易产生混淆。 组织程度不同。两项制度的参合率高低不一。*市新农合的参保率高于居民医保，有城镇居民医保启动不长的原因外，还两个的原因：1、农民的组织程度远远高于城镇居民，农村的号召力大于居委会的号召力，在农村可以的基层组织把农民宣传组织起来，而城镇居民流动性强，而且政策要求强制参保，更多的依赖于居民的自我保障意识；2、新农合的财政比例较高，个人负担较低，每人年缴纳20元，而且还有18元要配置到个人帐户，实质上个人的缴费仅一年2元钱，而城镇居民中成年人一年需缴纳160元，个人帐户配置26元后，个人的缴费一年需要134元，为新农合的67倍。城镇居民参保率在一段内将低于新农合。 人员结构不同。新农合覆盖了各个年龄层次的农村人口，而且要求以家庭为参保，人员规模大，基金共济能力强。城居医疗保险覆盖的范围主要是“老、小、病、残”，人员规模远远小于新农合，是在城镇化程度不高的贫困区显得尤为，统筹城镇居民的人数仅1至3万人左右，基金的共济能力有限。 四是医疗消费预期值不同。，我国医疗卫生资源配置的现状是绝大多数的医疗机构在县级城市，城镇居民就医，而且城镇居民的经济负担能力高于农民，城镇居民的医疗预期值远远高于农民。 五是待遇保障不同。使两项制度吸引力各异。从个人帐户配置看，新农合的个人帐户为18元/人/年，结转，可以用于支付住院的自费，而且可以家庭帐户，便家庭内部的调节使用。而城镇居民的个人帐户虽高于新农合，但占个人缴费的比例偏低，而且还门诊统筹的补偿，个人帐户对门诊费用补偿所的作用微忽其微，从住院保障看，在一二级医疗机构，新农合的补偿标准高于城居，而且*市新农合综合补偿比例高于城居7.3%。 六是保险费征收和经办管理体制不同。保险费征收，新农合乡镇财经所直接征收，能够参保人员的缴费，城镇居民医保的保险费由地税征收，而地税在各乡镇工作机构，对保险费巡回征收，参保人员缴费不便捷，甚至到参保人员的看病就医。管理体制，乡镇农合办为市农合办的派属机构，人员编制由市农合办管理调配，便于市农合办的，各乡镇的参保管理工作有专人，既能参保人员，也能加大对定点医疗机构的监管，堵塞基金支付的漏洞，基金的使用，而城镇居民医保在乡镇的办事机构和人员日常的管理监督，仅靠市医保局有限的工作人员突击检查、巡回抽查的管理，管理的，基金支付过程中漏洞。 （三）两项制度管理运行中的问题。 1、在参保人群设计上总体规划。参保范围交叉。按规定城居医保的覆盖范围应该是城镇非就业人口，进城务工农民和失地农民，新农合的覆盖范围是农村人口，而在操作中，农业户籍从业人员在参中城镇职工医疗保险的又在户籍所在地参加了新农合；城镇居民就业后，未退出城镇保险；农村户籍的中小学生在城镇中小学读书的是参加新农合参加城居的政策界定；四是在对待失地农民问题上，新农合和居民医保都有权办理，但责任主体不。 2、制度之间有机衔接。城镇居民和新农合在医疗保险待遇标准上，统筹规划，保障的侧各自不同，城居对住院保险补偿的二级医疗机构，新农合对住院补偿的一级和乡镇卫生医疗机构；补偿模式不一，城镇居民医保的补偿模式是“住院补偿+门诊大病补偿+个人帐户+超限额大病补偿”。新农合的是“住院补偿+门诊大病补偿+家庭帐户+个人帐户补偿”，城居医疗保险对超过3万元的费用设立了大病医疗保险，而新农合未开设。，新农合参保人员重大疾病之后的高额医疗费用制度保障；两项制度之间参保人员的身份转换后，保险关系的接转同有的政策规定，缴费年限的认定政策依据，直接到参保人员的待遇。 3、多头管理，资源浪费。，城居医疗保险、新农合和城乡医疗救助分别由劳动、卫生、民政三个管理，管理办法、操作程序各不相同，了管理运行成本，加重了财政负担，而且交叉，了管理难度。在两项制度的信息络单独开发，了管理成本；两项制度参保人员的基础数据库分开运行，无法信息资源共享，资源浪费。人参加两项保险，在统计参保人员时重复，重复享受各级财政补助资金；参加两项保险的人会双重享受保障待遇的；四是定点医疗机构要成立单独的城镇职工（含城居）医疗保险管理科室和新农合管理科室，分别应对医疗保险经办机构和农合办的管理和费用结算，行政成本高、行政低，加重了医疗机构的运行成本。而且，医保经办机构和新农合的管理尺度、考核也不，有定点医疗机构对两项制度管理的不。 四、城乡一体化保障制度的思路及 医疗保险城乡一体化是大势所需，2015年国务院关于城镇居民医疗保险的试点意见指出：鼓励有条件的地区城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗管理的，整合医疗保障资源，为统筹城乡医疗保障体制指明了方向和要求，设定的，有利于解决人群参加医疗保险制度的问题，解除城乡居民后顾之优，消费预期，有利于社会，使均等的公共服务，分享经济社会发展，但这是渐进的过程，在一体化建设的过程中，应该把握好三个原则： （一）好公平、和质能的关系。城乡居民在医疗保险的资金筹集、待遇补偿、医疗服务等都受到公平对待，公平筹资机制要求要有高的分担机制，来分散个人的医疗费用风险，体现对贫困者的关怀和照顾，医疗服务公平要求制度设计能够公平的对待每一位，不性因素，待遇保障公平要求在测算补偿标准时要考虑到不同人群的经济负担能力，地医疗需求。 对参保者而言，要求能够化解居民的个人的大额费用风险，医疗服务机构来说，要强调技术和生产，医疗机构和医务工作者疾病预防，医疗服务的成本收益，选择时宜的治疗技术和药物，对政策制定和监管者而言，要强调优化资源配置，优化市场结构，不同医疗机构之间的竞争。 质量意味着医疗服务和药品的质量应该。医疗服务者医疗服务的质量，对药品和服务质量的监管，国民健康素质，建设生活质量型社会。 （二）主导，与市场作用相。要主导医疗保障制度建设，解决医疗保险市场和医疗服务市场，共需双方信息不对等，行业垄断，而的市场吃力，而医疗服务的公平性。，要承担更多的责任，包揽更多的事务，优化医疗卫生体制的设计，城乡医疗卫生规划，市场在配置医疗卫生资源，医疗服务等的作用，居民多样化，高质量的医疗需求。当前，的主要责任主要体现在四个：1、医疗保险制度的覆盖面，优化医疗保险制度体系的结构，尽快城镇居民医疗保险的统筹层次，地市级统筹；2、医疗保险基金的财务制度和医疗费用支付制度，的医疗服务，方购买机制，医疗服务质量，医疗保险基金服务购买的角色。约束和控制医疗机构服务；3、财政公共卫生支出的方向和结构，资助弱势群体参加医疗保险，公共卫生支出由补供方转为补需方，推行管办分离，让公立医院与民营医院竞争，竞争服务质量；4、财政的公共投入，来分担居民的个人医疗负担。 （三）统筹考虑，协同。一体化仅仅单打独斗，需要携起手来，制度的问题修正制度解决，非制度问题则需要群策群力，医疗保障制度建设关系到资金筹集和服务购买两个，涉及到医疗保险和医疗卫生服务两个市场，多方利益主体，协同改革，和多种体制机制，才能医疗卫生体制改革的整体。 意见和方案要求“到2020年起健全的医疗保障体系，为全体病医制度保障”，当前我国医疗保险体系“三险一助”（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助）的组合模式，地区发展不平衡，城乡二元结构的，笔者城乡一体化的保障体系应分三个阶段实施。 阶段(2009年到2012年)：核心任务是现行保障政策的覆盖面，尽快城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗并轨，搭建“三横三纵”的主休构架（三纵是指城镇职工、新农合和城居三项保障制度，三横是指三项制度构成的主