骨髓穿刺新PPT课件.pptx

骨髓穿刺术,.,内容：包括血细胞形态学检查、骨髓病理、寄生虫及骨髓液细胞培养等。临床意义：通过观察血细胞数量与质量的变化，对了解造血功能、疾病诊断、鉴别诊断、疗效观察及判断预后等具有重要的意义。,骨髓检查,骨髓造血,干细胞,祖细胞,各种贫血和出血性疾病诊断；各种血液肿瘤性疾病的诊断如白血病等；骨髓转移肿瘤的诊断；骨髓寄生虫检查；总之，凡是血常规检查某种细胞有数量和质量异常、不明原因的发热、骨痛、肝、脾、淋巴结肿大、异常高球蛋白血症均为骨髓检查的适应证。,适应症,绝对禁忌症：各种血友病。相对禁忌症：严重出血性疾病；穿刺部位炎症。,禁忌症,环境清洁、消毒、无尘，室温不低于20。注意遮挡。,病人准备：了解有无严重出血性疾病特别是血友病的可能性，必要时进行凝血相关检查；知情同意：让病人了解骨髓穿刺的必要性、简单的操作过程、可能的并发症、需要配合的动作和注意的事项等，取得病人同意并签字。,术前准备,洗手、带口罩、帽子。,术前准备,物品准备：骨髓穿刺包（穿刺针、注射器、和纱布、无菌盘1个，镊子2把、消毒洞巾1块、纱布2块，棉球若干）标本处理用品：玻片、培养瓶等2%利多卡因、注射器、无菌手套、消毒用品、胶布,术前准备,骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：1、骨髓腔中红髓要丰富，2、穿刺部位应浅表、易定位，3、应避开重要脏器。,穿刺部位的选择：,根据穿刺点决定病人的体位1、髂前上棘2、髂后上棘3、胸骨4、胫骨5、其他,穿刺点和体位：,髂前上棘穿刺仰卧位,髂后上棘穿刺俯卧位,胸骨穿刺仰卧位,髂后上棘穿刺侧卧位,棘突穿刺坐位,穿刺点和体位：根据穿刺点决定病人的体位,髂前上棘髂后上棘,胸骨棘突,胫骨肋骨,1、髂前上棘：仰卧位（髂前上棘后1-2cm平整处）,此部位骨质硬、骨髓腔小，故易导致穿刺失败，所以髂前上棘常用于翻身困难、需多部位穿刺等患者。,穿刺部位的特点：,2、髂后上棘：俯卧位、侧卧位（第五腰椎水平，旁开3cm）,此部位骨质薄，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故髂后上棘为临床上最常用的穿刺部位。,穿刺部位的特点：,3、胸骨：仰卧位（第2、3肋间的胸骨中线）虽然胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要的脏器，故临床上不常用。当骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下，其他常规部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺，但必须由操作经验丰富的医学工作者来做。,穿刺部位的特点：,4、胫骨：仰卧位，适用于小于3岁儿童（胫骨穿刺部位在膝关节下3cm处）,穿刺部位的特点：,5、其他：局部有症状者，可直接穿刺有症状的部位（即定位穿刺），如局部压痛处、X线下的可疑病灶等，定位穿刺临床上常用于骨髓转移癌、多发性骨髓瘤等。,穿刺部位的特点：,确定穿刺点,髂前上棘穿刺点,髂后上棘穿刺点,胸骨穿刺点,棘突穿刺点,单击进入下一页,检查穿刺包,注意穿刺用品是否齐全，干燥，吻合良好，消毒指示带消毒效果、日期，调整穿刺深度（胸骨穿刺约1cm、髂骨穿刺约1.5cm）等。,操作者戴无菌手套，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），覆盖消毒洞巾；用2%利多卡因麻醉至骨膜：在皮内注射形成一小皮丘，然后垂直进针，在进针的同时注射麻醉剂，直至骨膜。拔除针筒后，局部按摩。,皮肤消毒、局麻,穿刺,进骨髓穿刺针：将穿刺针套上针芯后，用两指将穿刺部位皮肤固定，将穿刺针垂直进针，直至骨皮质时阻力增加，再用力后阻力明显下降，此时即进入了骨髓腔。成人进针深度约为进针达骨皮质后再进入0.51.0cm左右。,抽骨髓,拔出针芯，用5-20ml干燥注射器负压抽吸骨髓约0.2ml并立即涂片。抽骨髓时，注射器内预先留2-3ml空气，有利于推出已经抽出的骨髓。抽吸的骨髓不宜过多，只需要0.2ml，等注射器内有骨髓时，即可停止抽吸，旋转地退出注射器，并把拔出的针芯插回穿刺针管内。然后注射器头对准玻片,迅速推出注射器内的骨髓。,抽取骨髓,标本处理,涂片标本0.2ml，涂片要迅速，推出头、体、尾部。培养标本约5ml，注射到无菌培养基中，送细菌室培养。染色体检查标本1ml注射到无菌肝素抗凝管，送遗传室检查。免疫分型检查标本1ml注射到EDTA抗凝管送流式细胞室检查。,术后处理：术毕，拔出带针芯的穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定，局部按压片刻防止针眼出血。,推片方法,将针筒中的骨髓液打在干净的玻璃片上，用推片蘸取骨髓小粒丰富的骨髓液少许（即直径12mm大小的骨髓液一滴），置于玻片右端三分之一处，使推片、玻片和骨髓液接触后骨髓液扩散成一均匀的粗线，然后使推片和玻片成3045角（骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推片速度要快），自右向左，均匀地向前推。涂片制备的质量直接影响骨髓细胞形态的观察及结果的判断。,骨髓液及涂片的观察,观察骨髓液及未染色的骨髓涂片，有助于了解取材情况及疾病的判断。正常人的骨髓液呈红色稍粘稠性，骨髓坏死呈暗红色血水样或棕红色碘酒样，典型再生障碍性贫血呈稀释、伴有白色油滴；骨髓涂片的尾部有许多骨髓小粒则说明骨髓取材好，再生障碍性贫血时涂片油滴多，白血病的涂片呈灰红色、油滴少。,推片注意事项,玻片要干净、无油腻，推片边缘要光滑；因骨髓液中的纤维蛋白原含量较高，故制作骨髓涂片时，动作要快，否则易使骨髓液凝固；应取骨髓小粒多的骨髓液制作涂片，至少要610张，自然干燥；制作的涂片要好，同时在头部位置一般留出约2cm长的空间，用以骨髓细胞学检查完毕贴标签；在血膜干后，在血膜的头部注明患者的名字，以免出差错。,骨髓取材情况的判断,1、取材满意：抽吸骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感。抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒（为骨髓小粒、油滴）。显微镜下涂片有骨髓特有的细胞：幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等。中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。2、取材失败（即骨髓稀释）：如抽吸骨髓液时混进血液，称为骨髓部分稀释；如抽出的骨髓液均为血液，称为骨髓完全稀释。,术后24h内应观察穿刺部位有无出血、血肿等征象术后3d内免洗浴,术后处理,注意事项,术前准备要充分：包括病人、医师自己、物品准备；穿刺前应向患者做好思想工作，说明穿刺的必要性和安全性，以解除紧张、恐惧的心理。穿刺前要检查病人的出凝血时间；穿刺时严格无菌操作；穿刺动作不要太粗暴，不要摆动穿刺针；胸骨穿刺时穿刺针与胸骨夹角为30-45，不能垂直穿刺；穿刺针和注射器要干燥，否则容易引起溶血；抽取骨髓前，注射器应先抽取一些空气；,注意事项,抽取骨髓液时，量不宜过多以免稀释骨髓液，抽吸骨髓液的量以小于0.2毫升为宜。如同时需要做其他检查时，因先抽少许作骨髓涂片，然后再抽取一定量用作其他用途；骨髓纤维化、骨髓中细胞极度增生、肿瘤细胞骨髓侵犯、骨髓增生减低等患者，可出现干抽。所谓干抽是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到极少量骨髓液。易穿刺的原因为骨质疏松、骨髓坏死、软骨症等，临床上常见于多发性骨髓瘤、恶性肿瘤等；对于有出血倾