重症监护学PPT课件.ppt

重症监护Intensivecareunit,.,提要,概念历史与发展设置仪器设备及管理收治对象及评估,概念,危重病医学理论先进的仪器设备临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症监护病房（Intensivecareunit,ICU）,历史,19世纪50年代克里米亚战争期间，FlorenceNigntingale把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方,历史,1863年南丁格尔曾撰文：“在小的乡村医院，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见”,历史,1923年Dandy美国Hopkins医院脑外科术后恢复室三张病床1930年Kirschner德国恢复室与ICU混合型病房第一次世界大战后麻醉后恢复室（PAR）,历史,1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行一天内，75人呼吸麻痹24小时有250名医学院学生手捏气囊260名护士参加床边护理及执行医嘱/天250筒氧气/天27名工人更换氧气筒史无前例，死亡率从87%降到40%以下,历史,1954年第一篇ICU文章首次提出“加强监护医疗”概念。19551959年先后发表ICU论文33篇1958年英格兰Southampton医院加拿大Toronto医院呼吸ICU或称RICU1962年美国Bethany医院冠心病ICU（CICU），又称CCU,历史,70年代初漂浮导管血流动力学监测起搏器血管扩张剂使用1963年美国Safar教授首次开设培训课程危重病医学Criticalcaremedicine,CCM1970年美国成立危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）,历史,60年代654-2治疗中毒性休克70年代“三衰”病房91年等级医院必需（100）2001年广东省率先成立了中华医学会广东省危重病专业委员会目前，ICU基本普及，有待提高,ICU设置,床位与布局住院总床位数的2%3%封闭式单间，20m230m2大房间，15m220m2,ICU设置,ICU人员配备固定的专职ICU医师床位数与医师人数比例为1：1.52床位数与护士人数之比为1：23外科ICU护士人数应按1：34配备护工、卫生员、物理治疗师、仪器维修保养工程师及检验技术员,ICU设置,ICU人员配备医师按需要、按计划到相应专科（如麻醉、心血管、呼吸、超声波室等）学习、培训；护士进行ICU专业监护技术培训，经考核合格后方可从事ICU护理工作,ICU的设备及仪器,除颤器心电图机血气分析仪床旁X光机超短波理疗仪肺部扣击治疗系统,ICU收治范围和指征,收治对象是生命体征不稳定，但有希望恢复的患者一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、中枢神经系统永久性伤残（如高位截瘫）和各种终末期疾病患者,ICU收治范围和指征,循环系统心搏骤停或复苏后生命体征不稳定各种类型的休克；急性心功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛严重心律失常高血压危象等,ICU收治范围和指征,呼吸系统急性呼吸功能不全急性呼吸窘迫综合征慢性呼吸功能不全需进行机械通气治疗者急性肺栓塞,ICU收治范围和指征,其他急性肾功能不全急性肝功能不全疾病引起的大出血危重创伤、多发伤伴生命体征不稳定或伴有心、肺、肾等重要器官功能不全,ICU收治范围和指征,急性重症胰腺炎重大、高危手术围手术期需进行系统监护和治疗（如心脏大血管手术或介入治疗；器官移植手术等）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调多器官功能障碍综合征（）,ICU收治范围和指征,严重感染并发器官功能障碍电击伤、溺水、自缢、中暑妊娠中毒症播散性血管内凝血（DIC）甲状腺机能亢进危象/减退危象肾上腺危象非酮症性昏迷,危重病评分,APACHEII评分（急性生理和慢性健康评分II）TISS评分（治疗干预评分）,常用监测手段危重病人护理,体温监测简便易行：腋温、肛温、血温发热程度、热型发热时留取血标本行细菌学检查,循环功能监测,常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）必要时放置SwanGanz导管测肺动脉压、PAWP等，进行血流动力学和氧合指标计算胃肠粘膜CO2张力（pHi）测定,呼吸功能监测,呼吸方式、频率、幅度、节律神志皮肤粘膜颜色咳嗽咳痰情况肺部体查望、触、叩、听等,呼吸功能监测,胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析肺功能监测（潮气量VT、肺活量VC、死腔量VD、功能残气量、肺顺应性等）,肾脏功能监测,尿量尿常规、尿渗透压血、尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等,脑功能监测,Glasgow昏迷评分脑电图（EEG）经颅多普勒（TCD）脑诱发电位CT和MRI颅内压监测等,肝脏功能监测,酶学监测胆红质代谢血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆胆固醇脂和甘油三脂,凝血机制监测,全血细胞计数和涂片检查血小板计数出血时间（BT）、APTT、PT纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白副凝试验（3P试验）,内分泌代谢功能监测,血糖和血浆胰岛素水平T3、T4测定血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）,免疫功能水电解质、酸碱和渗透压监测,免疫球蛋白肿瘤坏死因子（TNF）HLA表达血生化、血渗透压动脉血气分析等,常用治疗手段,镇静及镇痛呼吸治疗氧疗肺部物理治疗机械通气支纤镜灌洗循环支持,维持水电解质及酸碱平衡预防应激性溃疡制酸：H2受体拮抗剂质子泵抑制剂生长抑素：善得定、施他宁合理应用抗生素防治感染保护脑功能低温、脱水、激素、神经营养药,常用治疗手段,保护肾功能维持循环稳定，保证肾灌注避免使用肾毒性药物解痉、扩张肾血管：小剂量多巴胺、普鲁卡因、立其丁等利尿：速尿、甘露醇等,常用治疗手段,CRRT治疗：肾功能不全SIRS和MODS、ARDS感染性休克重症胰腺炎等,常用治疗手段,营养支持肠外营养：热量2535Kcal/kg/d糖5060%，脂肪3040%氮:非蛋白热卡=1:100150肠内营养：经口、胃管、肠造瘘促进合成代谢：生长激素,常用治疗手段,保护胃肠道功能早期肠内营养、生长激素、免疫营养,常用治疗手段,对症及支持治疗纠正凝血功能障碍，补充凝血因子控制血糖水平提高免疫功能,常用治疗手段,ICU护理特点,病人无家人陪伴环境陌生病痛折磨束缚多表达受限,基础护理工作量大静脉注射用药多管道护理多医嘱更改频繁精神压力大,护理特点,心理护理管道护理保持管道通畅：定期冲管预防感染预防管道脱出,护理特点,呼吸道护理吸氧翻身、拍背，协助排痰病情观察仪器操作,氧治疗oxygentherapy,通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度，达到纠正低氧血症和提高氧供的目的适应症：低氧血症患者PaO260mmHg危重病人、组织低灌注急性心功能不全,氧治疗,低流量吸氧：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧吸氧浓度不易控制FiO2=吸氧流量（L/min）0.04+0.21高流量吸氧：文图里Venturi面罩可以稳定控制、调节FiO2,护理特点,吸入气体湿化严密观察注意氧流量调节,机械通气,途径无创通气：面罩人工气道：气管插管气管切开适应症呼吸衰竭相对禁忌症张力性气胸,呼吸衰竭,换气功能衰竭PaO250mmHg,监测,动脉血气分析脉搏氧饱和度呼吸机报警：气道压力潮气量病情观察,护理,人工气道通畅：吸