晕厥的诊断与治疗进展PPT课件.ppt

晕厥的诊治进展,1,概况,晕厥诊断与治疗共识（2014更新版）依据2009年心脏病学会（ESC）晕厥诊断与治疗指南和2011年心血管协和晕厥诊断标准方案，结合国情对中国晕厥的诊断与治疗提出了建议。2015年心率学会（HRS）发步了关于体位性心动过速综合症、不适当的窦性心动过速和血管迷走性晕厥的专家共识；欧洲心脏杂志发表了急诊科晕厥危险分层和临床处理的首个国际专家共识，对晕厥的诊断与治疗提供了一些新观点。,2,主要内容,晕厥的流行病学晕厥的概念晕厥的分类晕厥的预后及危险分层晕厥的诊断（一）晕厥的诊断流程（二）晕厥的初步评估（三）晕厥的进一步评估晕厥的治疗晕厥患者的特殊问题,3,40%的人一生中有过至少1次晕厥！,4,但是,目前对晕厥发生机制的认识并不完全清楚，对晕厥的有效治疗手段仍然有限。,5,流行病学分析,晕厥是一种常见的临床综合征。在美国，由晕厥引起的住院病人占总住院病人的0.6%，占急诊门诊病人的1.4。流行病学调查显示，大约有40成人经历过晕厥事件，并且女性居多，Framingham研究显示，男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6，而在欧洲大约有150万严重晕厥患者，美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例，而且发生率也随着年龄的增长而增加。不明原因晕厥有30反复发作，死亡率7，。晕厥严重影响了患者的生活质量，是引起老年人摔伤的常见原因，每年因晕厥住院的花费就达20多亿。但是有将近50的晕厥因未能明确诊断而不能得到有效治疗。因此对于晕厥的认识尤为重要。,发生率不低！,6,晕厥病人的生活质量评价,73%,71%,60%,30%,7,晕厥的诊断和分类,8,何谓晕厥？意识丧失=晕厥,晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。中国晕厥诊断与治疗专家共识晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。2009ESC晕厥诊断及处理指南,9,非晕厥!,急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气,10,分类及病因,1、神经介导性晕厥1）血管迷走神经性晕厥典型非典型2）颈动脉窦性晕厥3）情境性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）舌咽神经痛,11,2直立性低血压晕厥1）自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥3）血容量不足出血、腹泻、Addisons病,12,3心律失常性晕厥1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）2）房室传导系统疾患3）阵发性室上性和室性心动过速4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍6）药物诱发的心律失常,13,4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他5脑血管性晕厥血管窃血综合征,14,预后与危险分层,15,（一）死亡率与危险分层,佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。1980s研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。严重心力衰竭射血分数为20%的晕厥患者1年猝死的危险性为45%,而无心衰的患者为12%。器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险因素。主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为2年。同样，肥厚型心肌病如果为年轻患者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险性很大。致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动过速(VT)患者预后较差。伴有器质性心脏病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预后较差。有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发生率为4%-7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%-80%。,16,预后较好的晕厥包括：1)心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（50%。复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。,18,神经科医生,心脏科医生,晕厥评估时医师的观点分歧,晕厥的评估,19,晕厥诊断流程图,20,流程图说明：诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥，因为这影响到下一步的诊断计划。本文初步评估部分，推荐并列出了诊断晕厥病因所需要的临床表现以及哪些情况下无需作进一步检查。在表1和表2中列出了提示心源性和神经介导性晕厥的临床特点。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪意义最大。如果心脏检查不能明确病因，通常需进行神经介导方面的检查。经过晕厥的诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。,21,（一）晕厥的初步评估,普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。初步评估中需要强调三个重要问题：(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。,22,鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。但2006年AHA/ACCF晕厥评估的声明中不同于欧洲晕厥诊断与治疗的指南，将上述疾病也归为晕厥的范畴。有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并制定出检查方案。围绕意识丧失应仔细询问病史，鉴别晕厥与癫痫。体征有助于晕厥病因的诊断包括心血管和神经系统体征。表1列出了提示晕厥病因的临床特征。晕厥患者ECG检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。ECG异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可能性小。引起晕厥的心律失常见表2。,23,表1提示晕厥病因的临床特征,24,表2提示心律失常性晕厥的ECG表现,25,通过初步评估将得到三种结果：病因诊断明确或病因诊断基本明确或者原因不明。诊断明确者即可以进行治疗或制定出治疗计划。但更常见的是初步评估后仅能作出倾向性诊断，具备表1和表2一条或更多临床表现时即可作出倾向性诊断，此时需要进一步检查证实。如果证实了诊断，则开始治疗。如果不能被证实则考虑为不明原因的晕厥，根据发作频率和严重程度决定下一步检查计划。不明原因的晕厥神经介导性晕厥的可能性大。如果不能明确是否为晕厥推荐称其为短暂意识丧失，进行再评估。,26,基于初步评估的诊断,1)典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。2)情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3)直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。4)心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。5)当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。II度II型或III度房室阻滞。交替性的左右束支阻滞快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速起搏器出现故障时发生心脏停搏,27,（二）晕厥的进一步评估,初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。偶尔发作的这类患者通常不需要做进一步检查。经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。重新评估包括详细询问病史、重新体格检查及重温所有病历资料。如果怀疑心源性或神经介导性晕厥，应进行相应的检查。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会诊。,28,推荐意见初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证,1)实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2)怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。3)对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4)对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5)反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6)对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7)劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动试验。8)有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9)晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10)所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示为表1、表2所列出的心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。,29,1心电监测,选择心电监测类型和时间取决于晕厥的发作频度。Holter适用于晕厥发作频繁的患者。植入式心电事件记录仪用于发作不频繁的患者。植入式心电事件记录仪(ILR)：是一种比较新的诊断晕厥的检查方法。最适于发作不频繁的心律失常性晕厥的检查。数个研究结果奠定了其在晕厥诊断中的地位。这种方法较传统Holter和电生理检查更能发现晕厥的原因，效价比较高。不明原因的晕厥患者，发现植入ILR一年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息。,30,推荐意见适应证1)如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确诊断。2)如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。3)当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，推荐埋藏植入式心电事件记录仪。,31,相对适应证1)如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥，Holter监测可能有助于指导下一步的检查（如心电生理检查）。2)植入式心电事件记录仪的适应证：ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥的患者，如果心功能正常，可以尽早埋藏植入式心电事件记录仪，不必等到传统检查完成之后。晕厥原因基本明确或确诊为神经介导性晕厥、频繁发作，或晕厥引起外伤，这些患者植入起搏器之前通过植入式心电事件记录仪评价缓慢心律失常对晕厥所起的作用。,32,诊断价值1）ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即可做出诊断。2）ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律可以排除心律失常性晕厥。3）晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查，但已有以下情况除外：清醒状态下心室停搏3秒清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞快速阵发性室性心动过速4）先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因此，不能依据先兆晕厥进行治疗,33,2.电生理检查,电生理检查包括无创电生理检查和有创电生理检查，能够评估窦房结功能、房室传导功能和发现室上性和VT。初步评估正常的患者电生理检查仅有3%有阳性发现。在发现缓慢心律失常方面敏感性很低。,34,推荐意见：诊断晕厥的电生理检查方法1)应用比基础窦性心率快1020bpm的频率行心房起搏3060s*测定窦房结恢复时间（SNRT）和校正的窦房结恢复时间（CSNRT）。2)测定基础和心房递增刺激下的HV间期，评估希氏束蒲肯野氏纤维系统的传导功能。如果基础评估不能得出结论，可以进行药物诱发试验。3)在右心室两个部位（心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常，以两个基础周期（100120bpm和140150bpm）增至两个额外的期前刺激*。4)应用心房刺激程序诱发室上性心动过速。注释：*怀疑窦房结功能异常时可阻断自主神经后重复测定。*可以增加三个额外期前刺激，增加敏感性但降低特异性。心室期前刺激联律间期小于200ms也降低特异性。SNRT和CSNRT正常亦不能排除窦房结功能异常。,35,电生理检查适应证1)有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。2)为明确诊断，冠心病伴晕厥的患者，如果LVEF70ms但100ms应怀疑缓慢心律失常性晕厥。5）Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病和心脏骤停幸存者诱发出多形性室性心动过速或室颤可以考虑诊断。6）缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低。,37,3.ATP试验,倾斜试验引起晕厥的触发因素可能是内源性腺苷的释放。静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥的检查。对怀疑不明原因晕厥的患者，通过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏，这可能是自发性晕厥的原因。ATP通过对腺苷快速分解和腺苷对嘌呤受体的继发作用发挥作用。ATP和腺苷在人类作用相似。由于ATP可能引起气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引起冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。,38,4.心室平均信号心电图和微伏级T波交替（TWA）,信号平均ECG有助于发现VT性晕厥（敏感性70%82%，特异性55%91%）。TWA可能是VT的重要预测指标。因此，信号平均ECG和TWA可以作为某些需要做电生理检查的晕厥患者的一种筛查方法。但是，无论检查结果如何，高危患者仍然需要进行电生理检查，因此，信号平均ECG和T波交替的诊断意义不大。,39,5超声心动图,当病史、体格检查和心电图检查不能发现晕厥的原因时，超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏病的有效方法。通过该检查还能发现肺动脉高压和右心室扩大等提示肺栓塞的表现。体格检查正常的晕厥或先兆晕厥患者超声心动图检查最常见的发现是二尖瓣脱垂（4.6%-18.5%）。其他心脏异常包括瓣膜病（最常见的是主动脉瓣狭窄）、心肌病，节段性室壁运动异常提示的心肌梗死、冠状动脉畸形、浸润性心脏病如淀粉样变性、心脏肿瘤、动脉瘤、左房血栓等。超声心动图检查为判断晕厥的类型、严重程度及危险分层提供重要的信息。如果发现中重度器质性心脏病应考虑心源性晕厥。另一方面，如果超声心动图仅发现轻微心脏结构病变，则心源性晕厥的可能性较小，应进行非心源性晕厥方面的检查。,40,表3引起心源性晕厥的心脏病,41,推荐意见超声心动图检查适应证当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。超声心动图的诊断价值超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。,42,6倾斜试验,倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性26-80%，特异性约90%。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。,43,倾斜试验推荐方法1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；2)倾斜角度600700；3)被动倾斜时间2045分钟；4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为1520分钟；5)异丙肾上腺素的剂量13g/min，使平均心率增加20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位；6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g；7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。,44,试验注意事项试验室应该安静、光线柔和。试验前患者禁食2小时，卧位2045分钟。应与血管迷走神经刺激如输液有一定间隔以减少其影响。无静脉液体的试验，试验前安静时间可以减少到5分钟。持续无创逐一心跳测量手指动脉压。试验床应能迅速平稳竖立，试验结束时迅速放平（5次/年或严重创伤或事故、年龄40岁，应植入起搏器。9)阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。,65,（三）直立性低血压,治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量。药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩张剂。酒精也是常见的原因，主要治疗是戒酒。神经功能障碍引起的晕厥通常表现为直立性低血压。推荐意见直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调整影响血压的药物，其次是非要物治疗，非药物治疗无效的患者应进行药物治疗。根据患者具体病情选择以下一项或多项：1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水22.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.10.2mg/d)，睡觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。3)应用便携式坐椅。4)少量多餐，减少碳水化合物。5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。6)进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游泳。7)米多君2.5-10mgtid，可能有效。,66,（四）心律失常性晕厥,1窦房结功能障碍（包括慢快综合征）治疗方案必须依据心律失常的性质、严重程度以及基础疾病。自主神经系统功能失调是窦性心动过缓引起的晕厥一种常见的原因。因此，容易出现反射性心动过缓/低血压，可以单独出现或与原发性窦房结功能障碍伴发引起晕厥。通常，这种患者应该心脏起搏治疗，对窦房结功能障碍缓慢心律失常引起的晕厥十分有效。永久性心脏起搏明显缓解症状但对生存率没有影响，生存率与心律失常无关。由于窦房结变时反应异常，因此，采用频率适应性起搏（特别是心房的频率感应性起搏）可减轻运动相关的头昏眼花或晕厥。窦房结功能障碍时生理性起搏（心房或双腔起搏）明显优于VVI起搏。生理性起搏能减少发生房颤和栓塞的危险性。通过减少发生充血性心力衰竭、低心输出量和心绞痛，改善生活质量，改善生存率。窦房结功能障碍患者应避免或减少心室起搏。窦房结功能障碍患者可能由于应用加重或诱发窦性心动过缓的药物导致心脏停搏引起晕厥。如洋地黄、阻滞剂、钙通道拮抗剂和作用于细胞膜的抗心律失常药物（特别是索他洛尔和胺碘酮），这些药物用于治疗伴发的房性快速心律失常。窦房结功能异常在老年人群中常见，老年人常有多种疾病如高血压，可能合并应用这类药物，因此停用这些药物是预防晕厥的重要方面。如果没有合适的替代药物必须进行心脏起搏治疗。经导管消融治疗房性心动过速在慢快综合征的治疗中越来越显示出其重要性，但仅有少数研究将该治疗用于预防晕厥。,67,2房室传导系统疾病严重的获得性房室传导阻滞（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）与晕厥密切相关。这些患者的心律依赖于次级起搏点。晕厥常发生于次级起搏点延迟起搏，次级起搏点起搏频率一般较慢（2540bpm），由于脑灌注不足引起晕厥或先兆晕厥。心动过缓引起复极延长容易出现多形性VT，特别是尖端扭转性VT。有些暂时性严重的AVB除了应用阿托品（或异丙肾上腺素）外，可以采用临时心脏起搏。几项观察研究已经明确显示起搏治疗显著改善心脏阻滞患者的生存率和防止晕厥的复发。由此推断，起搏治疗可能挽救束支阻滞和间歇性AVB导致的晕厥患者的生命。起搏器治疗适应证1)窦房结功能障碍导致晕厥2)窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓,虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物3)度房室阻滞导致晕厥4)度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物起搏器治疗相对适应证1)不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其它原因,特别是室性心动过速2)不明原因的晕厥,存在窦房结功能异常。3)长QT综合征伴有21房室阻滞或房室阻滞。,68,3阵发性室上性和室性心动过速室上性心动过速一般很少引起晕厥，而VT引起的晕厥常见，是晕厥的主要的原因。心动过速的频率、血容量状态和患者心律失常发生时的体位、是否存在器质性心脏病和外周血管反射性的代偿作用是决定能否引起晕厥的主要因素。同样，药物可能影响血管代偿作用。导管消融已经成为一种有效的治疗方法，可以用于阵发性室上性心动过速伴有晕厥的患者。尖端扭转性VT导致的晕厥并不少见，药物引起的QT间期延长称为获得性QT间期延长综合征。治疗是立即终止应用有关药物。VT引起的晕厥,心脏正常或有心脏病心功能轻度受损的患者应选择药物治疗。首先应用III类抗心律失常药物（特别是胺碘酮），因为其致心律失常作用小，血流动力学耐受性好。心功能差的患者属于高危人群，应植入心脏复律除颤器(ICD)。目前,消融技术仅仅是少数几种VT的首选治疗方法,特别是右室流出道VT、束支折返性VT和维拉帕米敏感性左室性VT。右室流出道VT强烈推荐进行消融治疗，束支折返性VT和维拉帕米敏感性左室性VT推荐进行消融治疗，束支折返性VT伴有严重左心功能障碍者也可以植入ICD。ICD治疗症状性VT的几个前瞻性试验显示，ICD比传统药物治疗死亡危险性降低，虽然这些研究并不是直接针对晕厥患者的，但可以推广到由VT伴严重左室障碍导致晕厥的患者。对这些患者应及早植入ICD。,69,4遗传性离子通道病遗传性离子通道病能引发室性心律失常导致晕厥和猝死。其中两种最常见的疾病是长QT综合征（LQTS）和Brugada综合征。诊断依赖于详细询问家族史和心电图分析，尽管有散发病例，家族筛查仍然非常重要。遗传性长QT综合征（LQTS）是一种常染色体遗传性疾病。特点是QT间期延长，QTc450ms，T波改变和尖端扭转性VT导致的晕厥。发生心脏事件的危险性取决于基因突变特点、性别和年龄。QT间期的延长程度也是一个重要的危险因素，QTc500ms一生中发生晕厥、心脏骤停或猝死的危险性分别为5%、20%和50%。治疗上包括受体阻滞剂及ICD治疗，其他措施包括限制剧烈运动和竞技运动，避免使用延长QT间期的药物以及家系筛查。Brugada综合征是一种遗传性钠离子通道疾病，表现为胸前导联V1-3ST段抬高，容易发生多形性VT，心电图具有特征性改变，但是有些为间歇性出现，或需要药物诱发如普鲁卡因酰胺。伴有晕厥的Brugada综合征患者2年内发生猝死的危险性为30%，因此，治疗主要是植入ICD。,70,ICD适应证1)记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用的药物)2)药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗,电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤,且与临床不明原因的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病ICD相对适应证1)伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者，无其他引起晕厥的疾病2)长QT综合征,Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，无其他引起晕厥的疾病3)Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾病4)等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重症状(如晕厥)时。5)严重器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确病因时。,71,ICD禁忌证1)不明原因的晕厥,病人没有可诱发的室性快速性心律失常,亦没有器质性心脏病的证据。2)室颤或无休止性室速。3)由暂时或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤),认为纠正这些因素是切实可行的,并且可能从本质上减少心律失常复发的危险。4)严重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访。5)终未期疾病,预期寿命小于6个月。6)冠心病左室功能异常、QRS时限延长,而无频繁发作的或可诱发的持续或非持续性室速,其正要实施冠脉搭桥术。7)心功能NYHA级,药物难治性充血性心衰,没有心脏移植的指征的病人。,72,5永久性起搏器和ICD故障导致的晕厥植入了永久性起搏器和ICD的患者很少引起先兆晕厥或晕厥。植入永久性起搏器和ICD的患者出现晕厥一般与之无关。起搏器依赖患者与起搏器或ICD功能障碍有关的晕厥可能是脉冲发生器电池耗尽、电极脱位等原因引起，应考虑替换电池、重置电极等排除故障的措施。有些患者的症状可能由“起搏器综合征”导致的低血压引起，重新设置起搏程序大多能消除症状，个别患者需要更换起搏器（如用心房起搏替代心室单腔起搏）。ICD如果不能有效诊断和或及时治疗心律失常，可能导致晕厥发生。应重新设置ICD程序。推荐意见1)对威胁生命或有造成外伤危险的心脏性心律失常引起的晕厥患者必须进行病因治疗。2)未记录到导致晕厥的心律失常，根据资料推测存在威胁生命的心律失常时，可以进行治疗。3)记录到导致晕厥的心律失常，但并非威胁生命和有造成外伤危险的心律失常也可以进行治疗。,73,（五）器质性心脏病或心肺疾病导致的晕厥患者,1冠心病导致的晕厥冠心病导致的晕厥患者死亡危险性与左心室功能成正比，冠心病患者反复缺血发作导致晕厥应考虑心律失常。冠心病导致的晕厥需要评估缺血程度、心脏病变和心律失常，目的是发现潜在的致命性危害。即使血管重建后仍然需要对心律失常进行评估，因为血管重建后不能改善导致心律失常的心肌病变。但是ST段抬高的急性心肌梗死时发生的室性心动过速或室颤无需进行特殊评估，特别是左室功能正常的患者。完成缺血性评估以后，冠心病晕厥患者应该进行电生理检查。电生理检查重要的是发现室性心动过速和评价猝死的危险性。冠心病晕厥患者无论左室射血分数如何，如果诱发出单形性室性心动过速应该植入ICD治疗。如果LVEF0.35，可进行诊断性电生理检查。即便无晕厥，冠状动脉疾病患者LVEF0.35时，植入除颤器亦可改善长期预后。因此严重缺血性心肌病的晕厥患者，无论电生理检查的结果如何，均是植入ICD的适应证。,74,2非缺血性扩张性心肌病晕厥可增加非缺血性扩张性心肌病(NIDCM)患者的死亡率。晕厥的原因可能是自限性室性心动过速，如果室速反复发作可导致心脏骤停。NIDCM的晕厥患者的鉴别诊断包括心律失常、直立性低血压和肺栓塞。但心功能不全导致的心律失常性晕厥较多。心功能不全患者神经反射功能异常，加上治疗心衰的药物如ACEI和受体阻滞剂的影响，对于NIDCM患者单纯直立倾斜试验反应异常不能诊断血管抑制型晕厥。电生理检查常用于确定晕厥是否有心律失常基础，但NIDCM较陈旧心肌梗死诊断价值小。目前尚无一致性证据支持非侵入性检查可对不明原因的晕厥和扩张性心肌病患者进行危险分层。NIDCM晕厥患者评估后原因不明的患者的恰当治疗的资料有限。没有证据支持对这些患者应用抗心律失常药物。然而，植入除颤器可能是合理的。近来数项大规模研究表明无晕厥的严重心脏病患者除颤器治疗的效果。SCD-HeFT试验入选了大量NIDCM和充血性心衰的患者。研究表明除颤器治疗有利于改善存活率。在DEFINITE试验中，仅入选NIDCM患者，除颤器治疗显著降低心源性猝死的危险，对于全因死亡的降低在统计学上差异也接近显著。由于晕厥可能进一步增加NIDCM患者心源性猝死的危险，因此ICD治疗是恰当的。,75,3其他器质性心脏病导致的晕厥肥厚型心肌病晕厥是肥厚型心肌病心脏猝死的重要危险因素（RR5）。特别是反复发作或在运动中发作的患者。除自限性室性心动过速外，其他原因也可以引起HCM发生晕厥，如室上性心动过速、严重的流出道梗阻、缓慢心律失常、运动中血压不能正常升高和血管迷走反射性晕厥。频繁非持续性室性心动过速或心肌显著肥厚决定危险性的主要因素。电生理检查在HCM危险分层中的作用很小。基因分型有助于发现高位患者。观察研究显示高危患者植入ICD有效。致心律失常性右室发育不良/心肌病（ARVD/C）ARVD/C具有特征性临床表现和病理改变，即室性心动过速和心室肌由脂肪和纤维组织取代，好发于右心室游离壁。ARVD/C约30%-50%有家族史，也可散发但临床过程不同。心电图、心脏超声和心室造影对诊断有很大价值。35岁的患者猝死率高大20%，是青少年猝死的主要遗传性疾病。猝死可以是首发表现，但一般表现为室性早搏、晕厥或伴有LBBB的持续性室性心动过速。晕厥是ARVD/C的一个恶性表现。电生理检查不作为常规检查，典型是诱发出与临床一致的室性心动过速，但是其危险分层的价值尚不明确。最近几项研究发现这组患者植入ICD有效。其他器质性心肺疾病还包括肺栓塞、肺动脉高压、心包压塞、主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、等。这些疾病晕厥的机制也是多源性的，包括血流动力学障碍、心律失常和神经反射性机制。需要手术治疗。,76,（六）血管窃血综合征,锁骨下窃血综合征非常少见，但在晕厥的患者中常见。这些患者可能由于先天性和获得性因素,伴有锁骨下动脉低血压引起同侧椎动脉血液倒流(特别是在上肢运动时)，结果造成脑血流减少。外科手术或血管成形术治疗对这类晕厥患者可行、有效。,77,四晕厥患者的特殊问题,78,（一）住院标准,晕厥患者需要住院的有两种情况：需要明确诊断或需要住院治疗。,表晕厥患者的住院时机,79,（二）老年人晕厥,老年人每年发生跌倒的比率约为30%，而其中约30%的跌倒由晕厥引起。老年人最常见的晕厥原因是直立性低血压、颈动脉窦过敏、反射性晕厥和心律失常。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或有心脏病基础的心律失常导致的晕厥较年轻人增多。高龄患者晕厥的临床表现多种多样，也不典型。跌倒、直立性低血压以及眩晕等各种表现常有重叠。同时老年患者中，晕厥受多种因素影响。因此评价高龄患者的晕厥时，需考虑以下几点：（1）是否与年龄相关；（2）是否有多种临床表现，如跌倒、步态失衡、眩晕以及健忘；（3）是否存在药物的相互作用；（4）是否伴随其它多种疾病。老年患者出现与年龄相关的退行性改变，常预示晕厥的发生。生理性的变化以及老年患者服用的多种药物是导致直立位耐受性减低和晕厥发生的危险因素。并存的心脏疾病、病理性步态、心血管功能调节异常、反复跌倒以及直立性低血压等均与年龄相关。由于老年患者外周自主神经功能的丧失，所用药物以及它们间的相互作用可能会加剧晕厥的发生。直立性低血压在高龄患者中常见，是6%33%高龄晕厥患者的致病原因。颈动脉窦过敏是高龄晕厥患者易被忽略的一个原因。神经介导在高龄患者晕厥的发病机制中亦发挥着很大的作用，但由于其不典型的临床表现常被忽视。另外，老年人的晕厥发作中，有接近一半与其应用的心血管药物有关。,80,继发于中枢神经系统改变的步态异常常伴随有直立性低血压以及其它慢性自主功能紊乱。临床上不明原因晕厥常是某些经退行性疾病，如Parkinson氏病的首发表现。老年患者中神经反射性的晕厥很难看到典型的临床表现。此外，40%的高龄晕厥患者伴有完全的健忘症。与其他晕厥患者类似，对于高龄晕厥进行诊断评估的目标是要排除危及生命的疾病以及预防反复发作的跌倒。同时，应积极应对直立性低血压以及心率变化。对神经反射性的晕厥患者要进行对因治疗。在老年晕厥患者，常见多种原因并存，并需要分别进行处理。特别需要强调的是，应该对联合用药、直立耐受性差，自主神经功能紊乱，颈动脉窦过敏等有足够重视。推荐意见1)准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用药情况2)上午测量直立体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌症者除外。3)对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同。4)对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。,81,（三）儿童晕厥,一项研究表明到医院就诊的少年儿童中晕厥的发生率为126/100000。15%儿童患者18岁以前至少发生过1次晕厥。高达5%的初学走路的孩子有类似的症状即屏气发作。神经反射性晕厥最多(61%71%),其次是脑血管和心理性晕厥(11%19%)，再次是心源性晕厥(6%)。鉴别诊断仔细询问病史和家族史及体格检查是鉴别良性反射性晕厥与其他原因晕厥的关键。大多数反射性晕厥患儿的一级亲属有晕厥病史，这一点有助于鉴别诊断。年轻患者的晕厥可能为少见的但是威胁生命疾病的首发表现，这些疾病包括长QT综合征、Kearns-Sayre综合征(外眼肌麻痹和进行性心脏传导阻滞)、Brugada综合征、预激综合征合并房颤、儿茶酚胺依赖性多形性室性心动过速、致心律失常性右室心肌病、先天性心脏病修补术后心律失常、肥厚型心肌病、冠状动脉畸形、肺动脉高压和心肌炎。从病史中可以获得许多提示潜在致命性原因，包括：响声、惊吓或情绪激动诱发的晕厥运动中发生的晕厥仰卧位发生的晕厥85%。无论倾斜试验结果如何，长期随访发现几乎所有神经反射性晕厥患者经过简单干预后症状均可改善或消失。对其他非神经反射性晕厥的诊断检查应个体化。与心悸有关的晕厥应进行24小时动态心电图监测或埋藏植入式心电事件记录仪。对于有心脏杂音的患者应该做超声心动图检查。电生理检查对儿童患者意义较小。意识丧失时间较长、惊厥、昏睡症和意识模糊的患者应检查脑电图。,83,治疗儿童反射性晕厥的治疗包括改良生活习惯、增加盐和液体入量及药物治疗。治疗性生活方式改变可能与药物治疗同样有效，因此,对大多数患者应首先进行治疗性生活方式改变，例如喝足够的含盐或含糖但不含咖啡因的饮料，改变无盐饮食，发现先兆晕厥时及早躺倒或下蹲等对抗重力的动作对大多数患者有益(证据级别B)。对治疗性生活方式改变后仍有症状的患者应采取药物治疗。一些非对照性研究发现，阻滞剂、氟氢可的松和受体激动剂对儿童患者有效(证据级别B)。即使对那些心脏抑制型晕厥的患者应尽可能避免植入起搏器，可以采用药物治疗;试验表明，有效的药物治疗可以避免植入起搏器。屏气发作不需治疗，除非长时间心脏停搏引起潜在的脑损伤。推荐意见I类1晕厥在儿童常见，大多数为神经反射性晕厥，预后良好，仅有少数有生命危险2主要依据病史和常规ECG鉴别良性与较严重的晕厥3儿童反射性晕厥的治疗包括健康教育、治疗性生活方式改变、增加盐和液体入量。即使对那些心脏抑制型晕厥的患者也应尽可能避免植入起搏器,84,（四）驾车与晕厥,目前我国汽车已进入平常百姓家，因此驾车与晕厥的问题已经受到关注，但是，事实表明如果没有饮酒，该疾病并不是交通事故的主要原因。因司机突然丧失驾驶能力造成的交通事故仅占所有交通事故的1。推荐意见驾驶员被分为两组。一组为驾驶摩托车、轿车和其他小型汽车的驾驶员。另一组为驾驶超过35吨(3500千斤)或驾驶除驾驶员外超过8个座位的客车的驾驶员。出租车、小型救护车和其他类型的汽车司机为介于普通私家车和职业司机之间的一组。表中欧洲心脏病学会的指南具有可操作性和强制性。除客观检查外指南加入了临床判断。对第一组驾驶员指南限制很少，对患有心脏病和晕厥患者建议暂时不要开车。,85,表晕厥患者驾驶的推荐规则（采用欧洲心脏病学会工作组关于驾驶与心脏的修改报告）,严重反射性晕厥为反复发作的患者，或从事高危活动，或周期性发作或高危患者而发作时无先兆。,86,（五）名词解释,1屏气发作即婴儿血管迷走神经性晕厥，为婴儿短暂意识丧失，有苍白型和紫绀型两种类型。苍白型屏气发作均见于血管迷走神经性晕厥。紫绀型较苍白型常见，两种类型可见于同一患儿，提示两种类型病理生理相似。屏气发作一般预后良好，见于婴儿和小儿。2典型血管迷走神经性晕厥（classicalvasovagalsyncope）血管迷走神经性晕厥(v