麻醉药理学静脉全麻药非巴比妥类PPT课件.ppt

第二节非巴比妥类静脉全麻药,1,思考:硫喷妥钠的药理作用？不良反应？为什么说硫喷妥钠复合是“金标准”？何谓分离麻醉？试比较硫喷妥钠与氯胺酮的作用特点?,2,非巴比妥类静脉全麻药，种类很多；专用静脉全麻药：氯胺酮、羟丁酸纳、依托咪酯、异丙酚等；还有可用于静脉全麻的药物：苯二氮卓类：地西泮（安定）等；阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）；普鲁卡因。,3,苯二氮卓类特点：毒性小，临床效果好，是目前应用最广泛的安定药，有替代巴比妥类的趋势；作用机制：增强GABA的作用。GABA：-氨基丁酸，是中枢神经系统的抑制性递质。,4,5,阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）：是指作用于CNS，能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物。吗啡：常用，镇痛作用强；哌替啶（杜冷丁）：镇痛强度较小，约为吗啡的1/10；芬太尼：是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；镇痛强度较大，约为吗啡的75-125倍。,6,7,.,普鲁卡因：为短效局麻药，小剂量静脉使用，对CNS具有镇静和提高痛阈的作用；复合全身麻醉中，可用于麻醉维持。,8,非巴比妥类静脉全麻药，种类很多；专用静脉全麻药(一)氯胺酮；(二)羟丁酸钠；(三)依托咪酯；(四)异丙酚等。,9,10,11,一.氯胺酮(一.)作用机制(二.)药理作用(三.)体内过程(四.)临床应用与不良反应二.羟丁酸纳作用特点:三.依托咪酯作用特点:四.异丙酚作用特点:,12,一.氯胺酮Ketamine氯胺酮是有镇痛作用的静脉麻醉药，也可肌注给药；是苯环己哌啶的衍生物，其右旋氯胺酮的麻醉效价强，为左旋的4倍，精神异常等不良反应较少。,13,14,15,16,17,氯胺酮(一.)作用机制(二.)药理作用(三.)体内过程(四.)临床应用与不良反应,18,(一.)作用机制氯胺酮产生一种独特的麻醉状态-分离麻醉;根据脑电图研究发现：氯胺酮对丘脑-新皮质系统低幅慢波（抑制作用）；而对丘脑边缘系统高幅快波（兴奋作用）；,19,具体表现为:中枢神经系统抑制轻微,镇痛作用特别强，不成比例;俗称分离麻醉。中枢表现分离；主观感觉与外周分离；镇痛作用与其它作用分离。（木僵、镇静、遗忘、显著镇痛）,20,氯胺酮作用机制：抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、L-谷氨酸）与NMDA-R（N-甲基d-天门冬氨酸受体）互相作用；即：NMDA-R非竞争性拮抗剂；与阿片受体结合，兴奋-R，产生镇痛作用。,21,(二.)药理作用1.氯胺酮对CNS的作用：(1).对意识的作用:氯胺酮iv,意识逐渐消失,界限不分明,中枢神经系统抑制轻微,病人常有眼睛睁开、凝视，肌肉不自主活动等。(2).镇痛作用特别强，与意识抑制轻微不成比例;俗称分离麻醉。,22,(3).脑电图:波活动减弱,出现和波;脑电图出现慢波,说明脑电活动受抑制。(4).颅内压,脑血流量和脑耗氧量;预防：过度通气,造成PCO2可纠正;(PCO2脑血流量和脑耗氧量).,23,(5).苏醒期可出现精神运动性反应。,24,2.心血管系统:（1）氯胺酮综合结果以兴奋为主（一般病人）：直接抑制心肌；兴奋交感神经中枢而间接的兴奋心血管。一般人：兴奋交感神经中枢作用直接抑制心肌作用；间接的兴奋心血管！,25,氯胺酮是静脉麻醉药中唯一对循环系统有较明显兴奋作用的药物；一般认为，氯胺酮对心血管的兴奋作用是中枢性的；氯胺酮对心血管的兴奋效应是：抑制摄取去甲肾上腺素；促进交感神经节释放去甲肾上腺素。可使病人HR收缩力COBP,26,（2）但在危重病人：例休克、大手术时，病人已处于强烈的应激状态之中，心血管功能处在代偿的边缘，几无心力贮备可以动用；就会使氯胺酮由中枢兴奋而掩盖的循环抑制作用明显表现出来；具体表现为循环抑制；出现BP甚至心脏骤停！,27,3.呼吸系统:(1)缓慢iv,对呼吸影响小,且很快恢复;(一般不需插管,吸O2即可).(2)iv快或量大,尤其是与麻醉性镇痛药伍用时,则呼吸抑制显著,偶可呼吸暂停;(准备好插管、呼吸机).(3)松弛支气管平滑肌;(哮喘适用).,28,(4)呼吸道分泌物.4.其它:(1)眼压轻度;(2)增强妊娠宫缩的频率和强度,可致早产、流产；(3)不影响肝、肾功能。,29,(三.)体内过程1.起效快：氯胺酮脂溶性高，易透过血脑屏障，脑内浓度迅速增加；iv氯胺酮1min血药浓度达高峰；2.苏醒迅速:氯胺酮与血浆蛋白很少结合,迅速从脑再分布到其他血运丰富的组织;,30,3.肝代谢:氯胺酮主要经肝微粒体酶转化为去甲氯胺酮,其代谢产物由肾排出;去甲氯胺酮也有药理活性,其麻醉效价约为氯胺酮的1/5-1/3,消除半衰期更长;,31,反复应用氯胺酮可加速药物的降解,产生耐药性;地西泮延迟氯胺酮的生物转化，使其作用时间延长。,32,(四.)临床应用与不良反应临床应用：(1)单纯氯胺酮麻醉:主要适用于一般全麻难以施行的场所;(一般不需插管,吸O2即可).例:设备条件差:基层、野战医院；插管困难：小儿、烧伤病人。,33,(2)复合麻醉的组成部分;,氯胺酮是静脉复合或静吸复合麻醉的组成部分,充分发挥其镇痛作用特别强,起效特别快的优点!,34,2.不良反应:(1)苏醒期精神运动反应(2)少数可出现复视、变形甚至失明；(3)循环兴奋或抑制;(4)依赖性。3.禁忌证:(1)心血管疾病:高血压、冠心病、心衰等；(2)颅内高压;(3)精神病患者。,35,项目硫喷妥钠与氯胺酮的比较-1CNS普通抑制分离麻醉颅内压脑血流脑耗氧镇痛无强循环抑制兴奋为主HRBP呼吸抑制重轻局部刺激重轻,36,二.羟丁酸钠作用特点:GABA：-氨基丁酸，是中枢神经系统的抑制性递质。羟丁酸钠是GABA的中间代谢产物;可增加GABA的合成和释放。抑制CNS活动，催眠效应有剂量依赖性；不影响脑血流量，不增加颅内压；,37,3.无明显毒性,对呼吸、循环影响小；轻度兴奋心血管BP轻度,脉搏缓慢、有力，CO基本正常或稍有增加，同时增加心肌对缺O2的耐受力；4.肝、肾无明显毒性;黄疸病人也可选用。5.起效慢;因通过血脑屏障慢；6.几乎全部体内代谢;在体内进行氨基转换,进入三羧酸循环,并产生能量。,38,7.临床应用:(1)静脉诱导;主要用于老人、儿童或不宜用硫喷妥钠的危重病人；(2)麻醉维持:复合麻醉维持成份,经常与麻醉性镇痛药芬太尼合用;8.禁忌证:低钾血症病人慎用,术中作ECG监测,以防心律失常;,羟丁酸纳在代谢过程中,使血浆K+转入细胞内,注药后15min可出现一过性血清钾降低。,39,三.依托咪酯作用特点:又名:甲苄咪唑，仅右旋异构体有镇静、催眠作用。1.起效快、持续时间短、麻醉作用强；效价为硫喷妥钠的12倍，脑电图同硫喷妥钠。2.诱导期兴奋,肌阵挛;,40,3.对心血管抑制轻(突出优点);4.抑制肾上腺皮质(重要缺点);使皮质醇合成明显减少。5.刺激性强;可发生注射局部疼痛、静脉炎。6.适用于不宜用硫喷妥钠的病人;,主要作全麻诱导;可作麻醉维持,复合麻醉。,41,四.异丙酚作用特点:又名：丙泊酚或二异丙酚，常用。1.不溶于水,脂溶性高;临床应用的是白色乳剂；2.速效;起效迅速,苏醒迅速。(比硫快).异丙酚iv后即起效,持续约5-10min,麻醉效价约为硫喷妥钠的1.8倍。3.麻醉深度易控制;4.降低脑血流、脑代谢、颅内压；,42,5.心血管抑制重BP,小剂量使用时，呼吸抑制轻;6.无肝、肾影响；7.抑制肾上腺皮质功能：使皮质醇合成明显减少；8.蛋白结合率高(98%);脂溶性高,分布广;9.刺激性强;可发生注射局部疼痛、静脉炎。,43,10.用途:,44,临床无痛胃镜，全麻用药丙泊酚（异丙酚）120mg芬太尼0.02mgSig：ivsos,45,常用麻醉药物对全麻不同成分的影响-2药物名称意识抑制疼痛抑制肌肉松弛硫喷妥钠+氯胺酮+依托咪酯+异丙酚+,46,常用静脉麻醉药物特性比较-3：药物名称麻醉作用特点临床应用硫喷妥钠诱导快，苏醒快，诱导麻醉，但镇痛、肌松作用差；复合麻醉氯胺酮分离麻醉，短时小手术，痛觉消失，意识模糊小儿基础麻醉，复合麻醉；,47,常用麻醉药物对全麻不同成分的影响-8药物名称意识抑制疼痛抑制肌肉松弛吸入麻醉药+静脉：硫喷妥钠+氯胺酮+依托咪酯+异丙酚+(注)吸入麻醉药：安氟醚、异、七、地氟醚。,48,病案讨论-31.病历摘要2.全麻用药3.苏醒期表现4.分析与讨论,49,1.病历摘要：某男，38岁，65kg，因全身重度烧伤于全麻下行削痂植皮手术。术前用药：阿托品、鲁米那（笨巴比妥钠）；入手术室实施心电监测，并行有创动脉血压监测，HR90次/min，BP14/9KPa（105/68mmHg）。,50,2.全麻用药：首次氯胺酮2mg/kgiv，用药5min后开始手术，15min时安定10mgiv，术中间断氯胺酮iv维持麻醉，生命体征稳定，手术顺利，历时4hour，术毕安全送回病房。,51,3.苏醒期表现：病人回病房2hour后苏醒，但神志恍惚，大声喊叫，语无伦次，躁动，打人、骂人等表现；第二天神志开始清醒，第三天，逐渐恢复正常。患者家属否认有精神病史及家族史。,52,4.分析与讨论：氯胺酮：使用方便，不良反应表现出：苏醒期产生幻觉、噩梦、躁动等精神运动性反应。成年人较小儿更易发生，多用于小儿或作复合麻醉的组成部分。,53,病案-5：病案摘要：某女，50岁，52kg，因患喉癌在全麻下行全喉切除术。术前各项化验检查大致正常范围，ECG提示多导连ST段压低，T波低平、倒置。病人术前：苯巴比妥钠0.1、阿托品0.5mgim术前30min.入手术室测BP18/12kPa(135/90mmHg)、HR76次/min；先局麻下行气管切开术，1%丁卡因1.5ml气管内表面麻醉后插入气管导管;,54,采用芬太尼0.3mg、2.5%硫喷妥钠10ml、琥珀胆碱80mg麻醉诱导；先人工手法控制呼吸，待呼吸恢复，保留自主呼吸，持续给氧3L/min吸入；术中静吸复合维持麻醉。术中当手术者牵拉喉头时，病人出现连续呛咳，影响手术进行；麻醉医师即刻2.5%硫喷妥钠5mliv,随之发现心电监护显示-心室颤动波,瞬间心搏骤停。,55,提出问题：1