耐药菌的感染与防治PPT课件.ppt

多重耐药菌的监测与防控措施,前言,近年来，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为保障广大患者及医务工作者的安全，控制和预防多重耐药菌在院内传播已成为大家共同关注的重要问题,卫生部要求重点监测的多重耐药菌株,MRSA（耐甲氧西林金葡菌）VRE（耐万古肠球菌）产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）的肠杆菌科细菌耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌，也可以翻译成多药耐药性，多重耐药性（MDR），指一种微生物对三类或三类以上结构不同的抗生素同时耐药，而不是一类三种。泛耐药（PDR）：指细菌除对粘菌素，舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型,多重耐药菌的种类,MDR大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌占较大比例，如肠杆菌中的肺炎杆菌，大肠杆菌，阴沟杆菌，粘质沙雷菌，枸橼酸菌属，志贺菌属，沙门菌属，以及绿脓杆菌，不动杆菌属，流感杆菌等革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS），尤以MRSA和MRSE为多；万古耐药的肠球菌（VRE），在重症监护室中的发病率有明显增高,我院检测到的多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）泛耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌耐第三代头孢类抗生素（头孢噻肟，头孢他啶）的肠杆菌（主要是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）ESBL等,MRSA,ESBLS我们科室的检测方法,MRSA的检测方法用头孢西丁纸片（30ug)检测操作方法：在纸片扩散法药敏试验中贴30ug/片的头孢西丁纸片，35孵箱内培养24小时后测量其抑菌环直径，如耐药，在18小时后即可报告结果结果判断：对于金葡和路邓葡萄球菌头孢西丁22mm,应报告对苯唑西林敏感，22mm应报告为耐药,超广谱-内酰胺酶的检测,菌株：用CLSI有判断标准的菌株为大肠杆菌，克雷伯菌头孢他啶22mm头孢噻肟27mm头孢曲松25mm氨曲南27mm头孢泊肟22mm时可疑为产ESBLs菌株,微生物室的培养及药敏解读,一、药敏结果的解读药敏试验采用全自动微生物分析仪walkaway40，为MIC法，有固定的药敏组合。二、微生物培养目前均为有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能的。,药敏试验结果的解读,药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗。,解读注意事项,1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。,5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。,关于细菌耐药我们应该知道什么？,天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC，选择联合用药,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性,药敏试验结果的报告,选择性药敏结果选择性报告-A组：首选，常规试验和报告-B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用细菌对A组抗生素耐药病人对A组抗生素过敏严重感染或多部位、多种细菌混合感染控制传染病流行-C组：备选抗生素，在下列情况下使用对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对不常见菌感染的治疗控制传染病的流行-U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物,与临床沟通中常见问题,1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报,与临床沟通中常见问题,2.为什么有的细菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,CLSI药敏建议,与临床沟通中常见问题,3、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,与临床沟通中常见问题,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC,与临床沟通中常见问题,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,与临床沟通中常见问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；敏感治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,与临床沟通中常见问题,7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。,与临床沟通中常见问题,8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。,与临床沟通中常见问题,9、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。,与临床沟通中常见问题,10、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？一般培养经48小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。,与临床沟通中常见问题,11、今天的培养结果怎么与前天的不一样？取材是否规范。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。,与临床沟通中常见问题,12.明显稀便，培养结果为何正常？大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定血清。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。可能病毒感染(轮状病毒)。,微生物培养,微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题，并有责任向患者及家属进行正确采集标本的宣传和指导,（一）微生物检验标本采集、运送、验收和处理注意事项,1、标本采集（1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。（2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。（3）标本采集应严格执行无菌操作。（4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。,2、标本运送（1）标本采集后应尽快运送到细菌室。（2）标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室的，可视为不合格标本。3、标本验收（1）实验室只接受和处理合格标本。（2）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。,4、注意事项（1）微生物检验样本必须按要求采集转运，否则将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误导。（2）微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损害以及经济和时间的浪费。（3）某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的样本检验。（4）厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的样本影响检验结果，不能使用。,（二）微生物检验标本采集和处理,1、血液及骨髓标本最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需8-10ML,儿童每瓶需1-3ML。另外，脑脊液和胸腹水也可用儿童血液培养瓶增菌，采集量同血液。（1）为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。（2）于已用抗生素不能停用时，可于48小时内分别于下次用抗生素之前，采取3份血液标本(要求双管双侧）立即送检，如不能立即送检，应放置室温保存，但不能超过8-9小时。（3）必要时可取骨髓1-2ML，无菌注入血培养瓶中送检。注意：应严格无菌操作避免污染。一般病人在发病初期1-2天或发热高峰时采集血液保本。,2、痰及下呼吸道标本采集和处理,注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。（1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。,3、尿液标本采集和处理,通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证2小时内接种；不能及时送检和接种时，尿液应置2-6冰箱保存并于8小时内接种。（1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10-20ML置于带盖的无菌容器内立即送检。（2）导尿法：用导尿管留取10-20ML尿液置无菌容器中;长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）。,4、粪便采集和处理,1）采集时间：1、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便。2、伤寒患者于发病2周后采集粪便。3、怀疑霍乱时立即采集粪便送检。（2）采集方法：1、自然排便法：取新鲜粪便的黏液、脓血等有意义成份2-3克或1-2ML，置于无菌容器中送检。2、直肠拭子法：难以获得粪便或排便困难者及幼儿采用此法。,5、脑脊液标本,（1）采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。（2）采集方法:无菌腰穿采集脑脊液1-3ML注入血培养瓶中。,6、穿刺液标本,（1）穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。（2）无菌操作穿刺抽取标本1ML立即送检7、胃液及胆汁抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检。8、深部脓液用无菌注射器抽取后立即送检。,9、皮肤（主要指伤口、创面等）标本采集方法,（1）对采集标本部位清洗、消毒后再采集。（2）封闭性脓肿：用无菌注射器抽取。（3）开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓液及分泌物置于无菌试管中送检。,总结,耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策。细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（经验治疗）；可以指导临床个体化治疗。临床实验室检验有自身的局限性。各科室间交流非常重要！,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于过多的使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。,WHO抵御细菌耐药的6项政策,制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划加强监测与实验室能力确保不间断获得质量有保证的基本药物规范并促进药物的合理使用加大感染防控力度促进创新和新工具的研发,多重耐药菌感染预防与控制措施,1.遵守无菌技术操作规程诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，避免污染，减少感染的危险因素。,2.加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面如患者床栏杆和床头桌、门把手、医疗设施表面，用500mg/L含氯消毒剂每天进行清洁和消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次。,3.加强抗菌药物合理应用医生严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。,合理使用的前提是要根据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。对MRSA患者，早期发现，对长期住院的病人定期进行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病人进行检测。,MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告卡，上报医院感染管理科，并隔离治疗护理，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。遵照病原学检测结果选择敏感抗菌药物，治疗药物首选万古霉素，控制院内交叉感染,4.严格遵循手卫生规范直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前、接触患者体液或者分泌物后、摘手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，实施手卫生。,手上有明显污染时，洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。接触MRSA患者使用过的物品后以及从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，必须实施手卫生后用消毒剂进行手消毒,5.严格实施消毒隔离措施实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确