鼓室成形术的有关问题及进展PPT课件.ppt

鼓室成形术的有关问题及进展,2,内容,1、概述2、鼓室成形术的生理原理3、鼓室成形术的手术分型4、决定手术适应症时需考虑的问题5、术前检查6、手术方法7、鼓室成形术的有关问题及最近进展,3,概述,据文献记载慢性中耳炎患者提高听力的尝试始于1640年，以后停止很长一段时间其主要原因是：(1)不能控制术后感染(2)对听觉生理了解不够,上世纪30年代末，此手术有了飞速发展归因于：(1)听觉生理、病理知识的发展(2)各种抗生素应用(3)手术显微镜及高速电钻的问世,4,概述,1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了通过重建而恢复听力的鼓室成形术,已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳传音结构病变的主要治疗手段。,我国开展鼓室成形术始于1954年,5,鼓室成形术的生理原理,6,鼓室扩音作用,动物由水栖进化到陆地直立，声音传导由液体传导改变为空气传导，为适应环境，听器发生进化，即由鳃器演变为外耳道、鼓膜和鼓室，产生扩音作用。,7,鼓室扩音作用,鼓膜镫骨底板面积差：212/314倍。听骨链杠杆作用：鼓膜运动时锤骨柄长臂向砧骨长突短臂运动，因其长度比，听骨链将声压强度增加1.31倍，相当2.5dB。整个鼓室扩音效能141.3118.3倍,8,9,园窗的功能,正常条件下:骨性耳蜗的减压门户病理条件下:声波传入内耳的途径(鼓膜穿孔)声波经两窗同时传入内耳声波在内耳产生抵消作用毛细胞刺激减小听力下降,10,对两窗的处理,手术中注意:*行WullsteinIV型，移植鼓膜要厚*减少对两窗的干扰(IIII型)*前庭窗固定较圆窗固定多见前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗圆窗堵塞：只要1/5活动对减压作用无影响，部分堵塞还可增加两窗的面积差对部分堵塞不需处理,11,鼓室成形术的手术分型,分型的原则：建立传音结构的方式,分型的种类：Wullstein的五型分类法美国耳鼻咽喉科学会的分类法,12,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,I型：*鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后达到恢复正常的听力*方法：(1)单纯鼓膜修补(2)探查+鼓膜修补(探查证明无病变）II型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或锤砧病变很轻*方法：(1)清除病变+鼓膜修补(上鼓室及乳突腔开放）(2)清除病变+听骨链重建+鼓膜修补,13,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,III型：*鼓膜穿孔，听骨链病变较重，但镫骨存在活动好*方法：(1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连(2)镫骨加高，使之与移植鼓膜相连(3)自然III型,14,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,IV型：*鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。*方法：(1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内，前庭窗露于外耳道(2)自然III型,15,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,V型：*前庭窗固定，可以有其它病变*方法：分期手术I期：清除病变+鼓膜修补II期：I期术后36个月，听骨链好可行镫骨手术，否则行半规管开窗术,16,鼓室成形术的手术分型,美国耳鼻咽喉科学会分类法,鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔鼓室成形术不伴乳突根治术：(1)清除病变的部位仅限于中耳(2)不行乳突手术(3)听骨链重建(4)伴或不伴鼓膜修补鼓室成形伴乳突根治术：中耳乳突根治+听骨链重建+伴或不伴鼓膜修补,17,决定手术适应症时需考虑的问题,1、感染问题,要求干耳(610个月）问题：有些病人很难满足这一条件(因鼓室粘膜化生)流脓耳可行I期完成手术依据：1、鼓室成形术的目的(清除病变+听力重建)2、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入鼓室，增加以后手术的难度流脓耳可分期手术I期:清除病变II期:听力重建,18,决定手术适应症时需考虑的问题,1、感染问题,中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量粘性分泌物反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治疗就好转，应疑有隐藏病变。应探查后行重建术IIV型不分期，V型分期手术,19,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(1)鼓膜紧张部穿孔的病理生理：*鼓膜穿孔(1)鼓室扩音作用(2)声音抵达两窗的位相差(3)声波作用于残余鼓膜内侧面，抵消声波在鼓膜外侧面所起的作用*影响因素(1)穿孔大小穿孔小影响2kHz以下穿孔大影响高频为主(2)穿孔部位面对两窗的影响大*听力下降3040dB贴补试验A-Bgap缩小至15dB以内(听骨链和两窗正常),20,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(2)听骨链病变：听骨链周围粘膜肿胀或肉芽(1)A-Bgap3545dB少数45dB(2)高频听力下降低频听力(3)贴补试验：A-Bgap缩小，但达不到15dB以内听骨链中断(1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块听骨缺失(2)鼓膜穿孔：听力下降40dB左右(3)听力曲线：平坦型(4)贴补试验：贴补后听力无改变,21,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(2)听骨链病变：听骨链粘连(1)限于听骨链之间对听力无明显影响(2)听骨链与周围粘连轻度固定低频下降高频下降完全固定平坦型曲线(3)贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度,22,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(3)两窗病变的病理：*可累及一个窗或两窗同时受累*前庭窗受累的机会多于圆窗*常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶所致,23,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(3)两窗病变的病理生理：*前庭窗固定：轻度低频传导下降固定全频听力下降，气导损失60dB*圆窗固定：对听力影响小于前庭窗*两窗固定：(1)骨导听力下降(不超过15dB)(2)一般影响1kHz和2kHz*听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不提高，可行V型手术,24,中耳病变与听力,听骨链劲度增加,25,中耳病变与听力,听骨链劲度和质量增加,26,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(KHz),dB,15%,40%,75%,鼓膜穿孔大小与听力损失的程度,27,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(kHz),dB,鼓膜穿孔伴听骨链中断,鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用：7.3dB相位抵消作用：5.0dB38.8dB,28,中耳病变与听力,鼓膜和听骨链完全缺损,鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用；7.3dB相位抵消作用：16.2dB50.0dB,29,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(kHz),dB,鼓膜完整+听骨链中断,失去中耳变压作用：38dB鼓膜阻断声波传入：1520dB54dB,30,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(kHz),dB,鼓膜完整+听骨链中断+卵圆窗封闭,31,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.250.51.02.04.0(kHz),dB,外耳道堵塞,32,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(4)松弛部穿孔：对听力影响主要取决于听骨链的病变。应注意以下几点：*鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致*有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然III型，使A-Bgap保持在15dB以内*有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形成自然IV型，使A-Bgap保持在30dB水平,33,决定手术适应症时需考虑的问题,3、胆脂瘤的问题,上鼓室胆脂瘤比较局限，没有影响听骨链可做I型术若胆脂瘤侵及听骨链，应行II型或III型手术胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建，可一期完成，也可分期进行,34,决定手术适应症时需考虑的问题,4、鼓室粘膜不可逆的病变：,鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等。需注意点：这些病变的部位比它的范围更重要咽鼓管鼓口病变：*不易彻底清除*术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞圆窗病变：清除病变后易形成纤维化前庭窗病变：清除病变难度大，易致感音神经性聋(5%)病变局限于鼓岬：手术效果好病变范围越广，术后粘连的机会越大鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤,35,决定手术适应症时需考虑的问题,5、咽鼓管功能：,咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易致暂时性咽鼓管功能障碍若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善后再施行手术咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭锁，如膜性封闭；鼓口息肉等咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差,36,决定手术适应症时需考虑的问题,6、年龄：,老年病人：*移植物的血运差，成活率较低*常伴有神经性聋，听力恢复有限度*有作者提出年龄上限为60岁，但应根据病人的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定儿童病人：12岁以下不主张手术，其理由：*小儿需全麻，术中不能观察面神经及听力*术后护理难*儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎,37,决定手术适应症时需考虑的问题,7、内耳功能：,神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一我们认为，预计术后听力达4050dB，仍应考虑手术，理由：*阻断感染途径*利于术后佩带助听器需注意的问题：*这类病人内耳比较脆弱，术中处理听骨链要轻巧，避免术后感音神经性聋*估计内耳功能时，要除外传音结构的病理对骨导听力的影响,38,决定手术适应症时需考虑的问题,8、两耳的选择：,一般原则：先做听力较差耳但不能单从听力来考虑，应结合手术难易提高听力的可能性来选择术耳的侧别,39,术前检查,1、耳局部检查：,外耳道：（1）有无感染（2）外耳道形态、宽窄鼓膜：（1）穿孔大小、部位（2）残余鼓膜（3）残余鼓膜有无萎缩，对再生鼓膜要按原来穿孔大小对待（4）残余鼓膜上有钙化斑，应考虑有鼓室硬化症,40,术前检查,1、耳局部检查：,锤骨柄：（1）锤骨柄内移则常有听骨链粘连（2）注意锤骨柄与鼓岬有无粘连鼓室：（1）鼓室深浅（2）有无分泌物（菌培养+药敏）（3）鼓室粘膜的厚薄、颜色a、呈银白色、反光则示鳞状上皮长入b、有坚实白色小节示有鼓室硬化咽鼓管鼓口：注意有无薄膜运动,41,术前检查,2、听力检查：,音叉试验：电测听检查之前的初步定性检查纯音测听检查：（1）目的：a、明确听力损失的性质、程度及预估原因b、从A-Bgap初步估计术后可达到的听力水平，便于向病人解释c、术前、术后听力水平的对比（2）注意：a、检查前清除外耳道及鼓室内分泌物b、要正确使用掩蔽噪声（3）内容：a、气骨导检查b、贴补试验c、圆窗封闭试验：一般不做,42,术前检查,2、咽鼓管功能检查：,包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式分为：（1）咽鼓管被动开放功能检查：*Valsalva氏法（定性）*Politzersbag吹张法（定性）*导管吹张法（定性）*咽鼓管-鼓室气流动态法(TTAG)（定性、定量）*正压平衡试验法（定性、定量）,43,术前检查,2、咽鼓管功能检查：,包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式分为：（2）咽鼓管主动开放功能检查：*鼓室滴液法（带味液体、0.05%荧光素）（定性）*正、负压平衡试验法（定性、定量、定位）*经咽鼓管传声检查法(Sonotubometry)（定性）*咽鼓管造影（定性、定位）吹张通、造影不通：鼓口病变吹张不通、造影通：咽口病变,44,鼓室成形术的手术方法,1、术前准备：,（1）解释工作：手术过程；术中配合；预计效果（2）依需要给镇静剂,2、麻醉：,（1）一般用局麻：便于术中观察听力和面神经（2）用全麻：稍复杂，如联合进路手术,45,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料：自体材料：*中胚层组织（筋膜、骨衣、软骨膜）代谢率低、抗感染力强、成活率高*手术野附近的组织*保证材料的大小*成活率90%以上,46,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料：同种异体材料：硬脑膜、软骨膜、静脉、鼓膜*优点：直接获取、省时；不需额外切口,47,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（2）听骨链重建材料：a、自体组织：残余听骨，皮质骨，软骨b、同种异体组织：c、人工假体(非生物材料）：*材料；Teflon，硅胶，陶瓷等*种类：PORP，TORP,48,临床常用材料,自体及异体砧骨体经重新构形后作为再造材料，作为锤骨柄和镫骨之间的连接，即搭桥。但也有脱位的问题。人工听骨：TORP,PORP最近有用羟基磷灰石作成的听骨。羟基磷灰石是目前最好的生物材料，组织相容性好，但易碎。如与硅胶结合，增加了韧性，可直接用刀片切割，易于塑形。,49,中耳乳突手术,单纯、改良、根治性乳突切除术鼓室成形伴乳突切除术鼓室成形不伴乳突切除术,50,单纯乳突切除术,51,52,乳突切除术式,开放式：适用于乳突腔较小、病变较广泛的上鼓室、鼓窦和乳突腔胆脂瘤。手术采用耳内和耳后切口，乳突切除，清除病灶。完壁式：主要适用于乳突气化良好的患者，手术采用耳后切口，保留外耳道后壁的联合径路。,53,根治术(开放式),54,根治术（完壁式）,55,56,57,58,59,60,61,鼓室成形术