异常子宫出血诊断与治疗指南PPT课件.pptx

异常子宫出血诊断与治疗指南解读（AbnormalUterineBleeding,AUB）,1,目录,指南解读,2,2.1AUB概述,小结,3,指南制定背景,1,2.2各类型AUB临床表现及诊治,2,制定原因,国际世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究,国内妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南,3,制定目的,引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”,梳理AUB病因诊断治疗流程,4,适用范围,本指南限定于育龄期非妊娠妇女不包含青春发育前和绝经后出血需排除妊娠和产褥相关的出血限定于源自子宫腔的异常出血需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血,5,目录,指南解读,2,2.1AUB概述,小结,3,指南制定背景,1,2.2各类型AUB临床表现及诊治,6,AUB定义,正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围,月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB,7,AUB分类按发病进程提出了新术语,慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB,急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者,8,AUB分类按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统,现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB,FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3,9,AUB病因诊断流程,10,AUB病因诊断流程,月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经,规范查体，经阴道或直肠盆腔检查,排除阴道、子宫颈出血,TSH，性激素6项，BBT,AUB-O或LPD,使用IUD、性激素史,AUB-I,血常规,盆腔超声检查,有个人或家族出血倾向史,血液科会诊,AUB-C,子宫内膜癌高危因素,子宫结构异常,活检，宫腔镜,AUB-M,宫腔镜，腹腔镜，CA125,AUB-P、AUB-A、AUB-L,AUB-E、AUB-N,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,11,目录,指南解读,2,2.1AUB概述,小结,3,指南制定背景,1,2.2各类型AUB临床表现及诊治,12,（一）AUB-P(Polyp)临床表现及诊断,临床表现：子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查,*IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血,1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.,13,（一）AUB-P治疗,观察随诊：适用于息肉直径1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%10.0%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险,14,宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)治疗AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术,纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组：宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术；传统组112例，行传统刮宫术比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率,临床合理用药,2014,7(8A):107-8,注：与传统组比较，*P0.05，#P0.01,15,宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC或放置LNG-IUS对息肉复发的影响,116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用COC(COC组)，39例术后1个月放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组),中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51,术后随访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况,16,（二）AUB-A临床表现及诊断,诊断：临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查确诊需病理检查,临床表现：子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经,17,（二）AUB-A治疗,药物治疗：症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS近期无生育要求、子宫小于孕8周者可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用手术治疗：无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗,治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定,18,COC用于治疗AUB-A,有效性：长期服用可有效地控制腺肌病的相关症状作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶的表达使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发,中华妇产科杂志,2013,48(3)：233-6,19,COC联合病灶切除术治疗AUB-A,纳入61例行子宫腺肌病病灶切除术的患者其中COC组18例：术后月经来潮第1-5天开始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30g，连续21天为1疗程，服用3个疗程(3个月)；其余43例单纯行子宫腺肌病病灶切除术观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况,治疗后月经量减少者比例（%）,复发率（%）,实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10,20,GnRH-a用于治疗AUB-A,有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用3,1.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:4803,21,GnRH-a治疗AUB-A疗效显著,卫生巾用量(片),痛经程度分级,子宫体积(cm3),血清CA125水平(kU/L),对26例子宫腺肌病患者予GnRH-a3.6mg皮下注射，每4周1次，同时加用利维爱1.25mg/d口服，两者均连用6个月。观察疗效,中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-2,P0.05,P0.01,P0.01,P0.01,22,LNG-IUS用于治疗AUB-A,有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1安全性：放置前期的出血模式改变，点滴出血可持续3-6个月临床应用：适用于近期无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用,1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7,23,LNG-IUS用于治疗AUB-A,月经失血图(PBAC)评分,子宫体积(ml),*,*,*,*,*,*较LNG-IUS放置前P0.05,纳入47例子宫腺肌病患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫大小，共随访了36个月,AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7.,*,24,促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）联合LNG-IUS治疗AUB-A,MedPrincPract2013;22:480483,月经量(%),P0.005,P0.01,P妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa3-4次，子宫长度10cm时放置LNG-IUS。随访12个月观察月经量及痛经VAS评分变化机制：因单用GnRHa患者易出现低雌激素症状，停用GnRHa后子宫腺肌病复发，故该研究在给予患者GnRHa治疗34次后放置LNG-IUS，子宫体积比治疗前缩小，LNG-IUS可以维持对子宫腺肌病的抑制状态,48.613.7,53.811.7,36.79.7,58.211.5,痛经VAS评分,P0.005,P80g/L、生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白80g/L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者COC：适用于长期而严重的无排卵出血刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变,38,（六）AUB-O治疗,治疗原则：血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发,调整周期：主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素COC主要适合于有避孕要求的妇女对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生,39,美国妇产科临床指南推荐LNG-IUS用于治疗AUB-O,ObstetGynecol.2013Jul;122(1):176-85,2013年美国妇产科临床指南提示：LNG-IUS对各年龄组的AUB-O均有效，既可减少出血量，又可预防不排卵对子宫内膜的长期风险，对有需求的患者是一种简单、有效、可逆的长效治疗方案-证据等级B,40,2013加拿大指南推荐,LNG-IUS的疗效，等同于子宫内膜切除术，在进行手术治疗前，应先考虑使用LNG-IUSI-A,-SOGCClinicalPracticeGuideline，JObstetGynaecolCan2013;35(5):473475,倾向于子宫内膜切除,倾向于曼月乐,治疗月经过多2年，曼月乐和子宫内膜切除术减少月经血量效果相当,-31.96(-65.96to2.04),7.45(-12.37to27.26),-26.70(-78.54to25.15),KaunitzAM,etal.ObstetGynecol2009;113:110416.,41,（六）AUB-O治疗,治疗原则：有生育要求者促排卵治疗,促排卵治疗：适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因手术治疗：已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫,42,（七）AUB-E临床表现及诊断,临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断,有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致,43,（七）AUB-E治疗,药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者（3）短效口服避孕药（COC）（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开始，连续服用2021天手术治疗：刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术,44,AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制,Heavymenstrualbleeding,clinicalguideline,Jan.2007,NationalCollaboratingCentreforWomensandChildrensHealth,45,LNG-IUS在提高AUB-E相关生活质量及续用率方面显著高于其他药物,NEnglJMed.2013Jan10;368(2):128-37.,2年续用率(%),平均MMAS*评分,LNG-IUS,其他药物,LNG-IUS,其他药物,月,月,P0.001,P0.001,TheprimaryoutcomewasthescoreontheMenorrhagiaMulti-AttributeScale(MMAS)(scoresrangefrom0to100,withlowerscoresindicatinggreaterseverity).Practicaldifficulties,sociallife,familylife,workanddailyroutine,psychologicalwell-being,andphysicalhealth,*MMAS:月经过多多属性评价量表，包括实际困难、社会生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的评价，评分范围为0-100，分值越低，情况越严重，生活质量越低,纳入571例AUB-E患者，随机分为两组，其中285例放置LNG-IUS进行治疗，286例接受其他药物(氨甲环酸、甲灭酸、复方雌-孕激素、单纯孕激素)治疗，随访24个月，观察两组疗效及续用率,新英格兰杂志新近发表,46,LNG-IUS治疗AUB-E较子宫切除术经济效益比更优,AmJObstetGynecol2013;209:535.e1-14.,平均每例患者治疗总成本($),纳入236AUB-E患者，随机分为两组，其中117例行子宫切除术治疗，119例放置LNG-IUS进行治疗，随访10年，观察两组治疗总成本,10年随访结束时LNG-IUS组53%的患者避免了子宫切除术，且平均每例患者治疗总成本较子宫切除术节省1514$，经济效益比更优,47,（八）AUB-I临床表现及诊断,可包括以下临床表现：避孕药的漏服表现为撤退性出血放置宫内节育器可表现为经期延长首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生（BTB*)使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I诊断：需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因,*激素治疗过程中非预期的子宫出血,48,（八）AUB-I治疗,有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询,49,（九）AUB-N临床表现及诊断,临床表现：动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延长诊断：动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查