（外科学专业论文）手术治疗hunthessⅣ～Ⅴ级颅内动脉瘤疗效分析.pdf

目录 mrll f l li ii i iij l i lti iilll|11iiiiiillliiiii y 17 7 9 7 8 4 中文摘要l 英文摘要3 研究论文手术治疗h u n t & h e s s i v v 级颅内动脉瘤疗效分析 前言一“一一”“”“一”一”“5刖吞”“”一”“”“”“”“”一“一”一”“。) 材料与方法5 结果”“一“一一”一一”一”“一”“一“一8 附表“一一“一”一“一一“一“”一”一”一”“一”9 讨论”“”“”“”一”“一“l o 结论- 一1 2 参考文献1 2 综j 苤o ooooo “一一1 5 致谢一一一”一”“一”3 3 个人简历o odooo 3 4 中文摘要 手术治疗h u n t & h e s s i v v 级颅内动脉瘤疗效分析 摘要 目的：探讨保守治疗与手术治疗h u n t & h e s s l v v 级颅内动脉瘤患者 的治疗效果，为临床治疗方式选择提供依据。 方法：本文通过对河北医科大学第二医院自2 0 0 3 年1 月至2 0 0 9 年8 月问入院时h u n t & h e s s i v v 级颅内动脉瘤患者( 不包括存在呼吸或和循 环衰竭，以及放弃治疗者) 出院时生存质量进行回顾性分析，比较手术夹 闭与保守治疗之间疗效是否存在差异。入选本研究共8 l 例，男性3 5 例， 女性4 6 例，男：女= l ：1 3 1 4 ，平均年龄5 4 + 1 0 3 岁。其中接收手术夹闭治 疗的患者4 4 例( 手术组) ，保守治疗者3 7 例( 非手术组) 。非手术组男性1 6 例，女性2 1 例，平均年龄为5 1 4 4 - 11 3 岁；手术组男性1 9 例，女性2 5 例，平均年龄4 9 3 4 - 1 0 6 岁。按发病至接收手术时的间隔，早期手术( 发病 至手术时间隔 1 4 d ) 1 6 例。对入选本研究患者出院时的生存质量进行g o s 分级评价，将g o s i v 级定为预后良好，g o s i i i 级为预后不良。应用 s p s s l 3 0 软件对手术治疗与保守治疗之间预后良好情况进行统计学分 析，以p 0 0 5 为差异有统计学意义。 结果： 1h u n t & h e s si v v 级患者非手术组与手术组之间患者的性别、年龄构成 比较无明显差别。 2h u n t & h e s si v v 级患者非手术组与手术组预后良好率比较 保守治疗3 7 例中存活8 例，3 例预后良好，死亡2 9 例；预后良 好率8 1 ，手术组4 4 例中存活2 8 例，1 2 例预后良好；死亡16 例； 预后良好率2 7 3 。手术组与非手术组两组间比较x 2 = 4 8 9 2 ，p = 0 0 2 7 1 i vg r a d ea n dt h ep a t i e n tw i t hb a dp r o g n o s i sw a s g o s i i ig r a d e s p s s13 0s o f t w a r ew a su s e df o rs t a t i s t i c a la n a l y s i st ot h e l e v e lo fg o o dp r o g n o s i sb e t w e e ns u r g i c a lt r e a t m e n ta n dc o n s e r v a t i v et r e a t m e n t ， w i t hp 0 0 5f o rt h ed i f f e r e n ts t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t 3 英文摘要 r e s u l t s ： 1t h e o fg e n d e r go ft h e o fh u n t & hq g livcomparison o fg e n d e ra n da g eo ft h eo a t i e n t h u n t & h e s sg r a d ei v a n dvb e t w e e n o p e r a t i o ng r o u pa n dc o n s e r v a t i v e g r o u p h a dn o o b v i o u sc h a n g e 2t h e c o m p a r i s o no ft h er a t eo fg o o dp r o g n o s i so ft h ep a t i e n to fh u n t & h e s s g r a d ei va n dvb e t w e e no p e r a t i o ng r o u pa n dc o n s e r v a t i v e g r o u p 8 c a s e ss u r v i v e di n3 7c a s e so fc o n s e r v a t i v et r e a t m e n t ，3c a s e sh a dag o o d p r o g n o s i s ，2 9c a s e sd i e d ；t h er a t eo fg o o dp r o g n o s i sw a s8 1 2 8c a s e s s u r v i v e di n4 4c a s e si no p e r a t i o ng r o u p ，12c a s e sh a dag o o dp r o g n o s i s ， 16c a s e s d i e d ，t h er a t e o fg o o dp r o g n o s i sw a s2 7 3 t h e r ew a sa s i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e no p e r a t i o ng r o u pa n dc o n s e r v a t i v eg r o u p ( x 2 - 4 8 9 2 ，p = 0 0 2 7 i v 级) 预后不良( g o s i i i 级) 7 统计学处理 应用s p s s1 3 0 软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数标 准差( x s ) 表示，样本均数间比较采用t 检验；对手术组与保守组，治 疗效果的比较采用x 2 检验；以p 0 0 5 为差异有统计学意义。 结果 1h u n t & h e s si v v 级患者非手术组与手术组之间患者的性别、年龄构成 比较无明显差别。( 表1 ) 2h u n t & h e s si v v 级患者非手术组与手术组预后良好率比较( 表l 、2 ) 保守治疗3 7 例中存活8 例，3 例预后良好，死亡2 9 例；良好率8 1 ， 手术组4 4 例中存活2 8 例，1 2 例预后良好；死亡16 例；良好率2 7 3 。 手术组与非手术组两组间比较( x 2 = 4 8 9 2 ，p - - 0 0 2 7 0 0 5 ) ，有显著性差 别。 研究论文 附表 t a b l elt h ec o m p a r i s o no ft h eg o o dp r o g n o s i sr a t e ，m e a na g ea n dg e n d e r p a t i e n t sg r a d ei v vb e t w e e n t w og r o u p s f i g 水p o 0 5 t a b l e2t h ec o m p a r i s o no ft h em o r t a l i t yr a t eo fp a t i e n t s g r a d ei v 1 、，b e t w e e nt w og r o u p s 分组存活例数( n ) 死亡例数( n ) 患者掣数 死亡率( ) i n l 非手术组8 2 9 3 77 8 4 手术组 2 8 164 4 3 6 4 9 研究论文 讨论 动脉瘤性s a h 患者发病时的状态与最终预后相关，根据h u m & h e s s 分级，一般级别越高，意味着预后越差。单纯的s a h 者只有约5 0 的患 者发生昏迷，而合并脑内血肿的患者约2 3 发生昏迷。血肿破入脑室者症 状更严重，死亡率高达6 4 0 旷1 0 0 。脑室内出血可使脑室系统发生急性阻 塞，刺激和破坏丘脑下部神经核、丘脑核、迷走神经核等，引起全身症状。 另外，如果动脉瘤出血凶猛可导致蛛网膜撕裂，产生硬膜下血肿，也常使 病情加重【_ 7 1 。脑血管痉挛多开始于出血7 2 小时之后，在第7 天时达到高 峰，可持续2 3 周r 7 1 。引起患者意识状态差的原因主要是由于动脉瘤破裂 后颅内压急剧升高造成的一过性脑血流量减少所引起。而持续的意识障碍 则主要是由于动脉瘤破裂造成的原发性和继发性病变所引起。即起病时出 现持续性意识障碍的患者主要是由动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血、脑 内血肿等原发出血性脑损害所引起。而动脉瘤破裂7 2 小时后逐渐出现意 识障碍的患者是由于脑血管痉挛引起的脑缺血、缺氧造成脑功能、的缺失。 如何选择手术时机直接影响病人的预后。 颅内破裂动脉瘤的手术时机一直是神经外科界争论的焦点，动脉瘤破 裂后的出血、迟发性脑血管痉挛以及再出血是导致患者死亡和致残的主要 因素。因此，提出早期诊断、早期病因治疗是提高治愈率和降低病死率及 致残率的关键【8 】。目前对h u m & h e s s 分级中i 、i i 级的病人已达成共识， 即何时手术均可，但早期更好。早期手术可防止动脉瘤再出血，又及早清 除蛛网膜下腔的出血，减少术后血管痉挛的发生，提高了预后，动脉瘤夹 闭后也可进行更积极的抗脑血管痉挛治疗。 但是h u n t & h e s s l i i 级及i i i 级以上s a h 患者，虽经积极治疗，预后 仍不良，致残率和病死率相当高。影响i i i 级及i i i 级以上动脉瘤患者预后 不良的主要原因是再出血及术后一系列病理生理变化旧1 ，包括血管痉挛、 脑水肿及颅内压升高、脑积水。早期手术的一大优点是能够清除蛛网膜下 腔和脑内的积血，引出血性脑脊液( c e r e b r a ls p i n a lf l u i d ，c s f ) ，以减少血红 蛋白分解产物对血管的刺激，从而减轻血管痉挛，降低颅内压，改善病人 的预后。延期手术为先行保守治疗，待血管痉挛期过后( 一般为1 4 天之后) ， 再手术夹闭动脉瘤。其优点在于技术成熟，患者术前状态较好，手术安全 研究论文 性高。延期手术时脑血管痉挛期已过，手术机械牵拉血管不易造成脑缺血。 另外脑水肿明显减轻，脑组织抗机械牵拉能力较强，手术视野暴露较好， 利于手术操作。k a s s e l 等发现，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后2 4 小时内再出 血发生率为4 1 ，以后每天下降约1 5 ，到第1 4 天时累计为1 9 o 。而 再出血是动脉瘤致残与死亡的主要原因，这也是延期手术的致命缺点，在 于有一部分患者无法安全度过脑血管痉挛期，常由于动脉瘤再次破裂出血 或脑血管痉挛造成脑梗塞而危及生命。出血后2 4 小时内及3 天至1 4 天是 再出血的高峰，这将导致其中8 0 的患者死亡或残疾1 。 h u n t & h e s s 分级中i v 、v 级的患者即动脉瘤性蛛网膜下腔出血( s a h ) 后半昏迷、昏迷或濒死的患者是预后最差的一组。又称h u n t & h e s s 分级 不良组，原因是由于出血时所造成的广泛的、弥散性脑损害。对此类患者 手术最佳时机仍然存在着许多分歧，由于在2 周内再出血的发生率很高， 加之继发性颅内压升高，在保守治疗期间大部分病人死亡。因此主张早期 手术治疗的作者认为，早期手术可以减少患者再出血的发生率，后者是蛛 网膜下腔出血后死亡的一个重要原因，也避免晚期手术保守治疗时相当一 部分患者在等待血管造影或手术时出现病情恶化甚至死亡。然而，早期手 术却因颅内压高、显露困难及术中动脉瘤再破裂等增加了手术的致残致死 率。m i y a o k a 1 2 】等对1 6 2 2 例s a h 后脑血管造影证实的脑动脉瘤进行了研 究，发现早期手术比晚期手术能减少再出血的危险性，但早期手术组死亡 率较高，尤其在v 级明显，而总死亡率无差异；且仅i i i 、i v 级病人早期手 术比晚期手术有利。d i z d a r e v i c t l 3 】等发现分级为i v v 级的病人尽管有外 科手术治疗仍然有5 0 死亡，并且i v 级的患者经内科保守治疗其生存 率仅有1 0 ，认为尽管早期及超早期手术治疗的预后比晚期手术差，破裂 性动脉瘤仍然应该被即时闭塞，得出动脉瘤患者早期及超早期显微外科手 术治疗的预后比期待手术而未手术的提高3 0 ，其论证几乎存在所有病例 组中，其中i v v 级早期手术更是有2 0 4 0 获益。t a k a h a s h i 统计颅内 动脉瘤患者出血早期( 3 天内) 施行手术和晚期施行手术的效果发现前者优 于后者，并主张对颅内动脉瘤有s a h 的i 病人应早期施行手术3 。 s u z u k i 等人主张对各级病人行“超早期”手术，即在脑动脉瘤破裂后4 8 小时施行手术，在施行手术的4 3 例i 级病人中，病死率只有2 3 。出 血后4 8 小时内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白很少，不至于引起动脉痉挛： 研究论文 如果等待数日血块与血管或动脉瘤粘连紧密，血块溶解及血红蛋白释出， 动脉发生痉挛，此时不仅增加手术困难，而且即使清除了积血也不能防止 动脉痉挛。因此，对及时就诊的动脉瘤病人应创造条件尽快实施手术n 利。 在临床工作中大部分i v v 级患者因种种原因放弃治疗，部分患者拒绝手 术要求保守治疗，根据文献报道由于接受保守治疗的h u n t & h e s si v v 级 患者病死率高达8 0 【1 6 , 1 7 ，不少学者对这部分患者进行了手术治疗探索。 本研究i v v 级患者8 1 例，保守治疗的3 7 例患者中，存活8 例，3 例预 后良好，预后良好率仅为8 1 ，死亡率为7 8 4 ，与文献报道基本吻合。 手术治疗的4 4 例，存活2 8 例，1 2 例预后良好，预后良好率仅为2 7 3 ， 死亡率为3 6 4 ，其良好率明显高于保守治疗患者，国内外多家【1 8 2 2 】报道 此类患者的治疗结果，均证实手术治疗明显优于保守治疗，能获得5 0 左右的术后良好恢复率。由于样本量有限与文献报道有所偏差。部分作者 考虑到早期因蛛网膜下腔出血、颅内血肿以及脑水肿等引起颅内压增高： 脑血管痉挛；早期手术有可能加重血管痉挛；主张先保守治疗，待病情稳定 后手术。即晚期手术时，特别是对于分级不良颅内动脉瘤患者，手术难度 降低，有利于提高手术疗效、降低病死病残率。 结论 本资料提示：h u n t & h e s si v v 级动脉瘤患者手术治疗术后良好率优 于保守治疗组。由于本研究为单中心回顾性临床资料分析，其结论还有待 于多中心前瞻性临床对照研究进一步证实。 参考文献 1 宋继谒病理学 m 】北京：北京科学出版社，1 9 9 9 ：2 8 5 0 2 l i n d g a a r dl ，e s k e s e nv , g j e r r i sf , e ta 1 f a m i l i a la g g r e g a t i o no fi n 2 t r a c r a n i a l a n e u r y s msi na nl n u i tp a t i e n tp o p u l a t i o ni nk a l a a l l i tn u n a a t ( g r e e n l a n d ) j 】n e u r o s u r g e r y , 2 0 0 3 ，5 2 ( 6 ) ：3 5 7 3 6 2 3 陈秀权，钟书颅内动脉瘤的诊断和治疗现状 j 】广西医 学，2 0 0 2 ，2 4 ( 1 2 ) ：1 9 7 7 1 9 7 9 研究论文 4 张征军，蒋广元经显微外科手术治疗颅内动脉瘤：附4 0 例报告 j 】广西 医学，2 0 0 2 ，2 4 ( 6 ) ：7 8 7 7 8 9 5r o s e n w a s s e rr h ，j a l l o j i ，g e t c hc c ，e t a 1 c o m p l i c a t i o n o fs w a n - g a n z c a t h e t e r i z a t i o nf o rh e m o d y n a m i cm o n i t o r i n gi np a t i e n t sw i t hs u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e n e u r o s u r g e r y 19 9 5 ，3 7 ：8 7 2 8 7 6 6 刘承基，主编脑血管外科学南京江苏科学技术出版社，2 0 0 0 4 1 7 刘承基，主编脑血管外科学南京江苏科学技术出版社，2 0 0 0 1 8 2 8 l i a n gg b ，l iz q ，w e ig z ，e ta 1 c l i n i c a la n a l y s i so fa m b o l i z a t i o nt h e r a p yi n a l u t es t a g er u p t u r e da n e u r y s m sc h i njn e u r o s u r g ( c h i n e s e ) ，2 0 0 4 ，( 2 0 ) ： 3 3 4 3 3 5 9e w a r dr ，b o b ss , o g i l v ym d p r o p o s e du s eo fp r o p h y l a c t i cd e c o m p r e s s i v e c r a n i e c t o m yi np o o rg r a d ea n e u r y s m a ls u b a r a c h n o i dh e m o r r h a g ep a t i e n t s p r e s e n t i n gu n t i ll a r g es y l v i a nh e m a t o m a s n e u r o s u r g e r y , 2 0 0 2 ，5 1 ：l17 12 4 10k a s s e ll n f , t o m e r j c a n e u r y a m a lr e b l e e d i n g ：a p r e l i m i n a r yr e p o r tf r o mt h e c o o p e r a t i v ea n e u r y s ms t u d y n e u r o s u r g e r y , 1 9 8 3 ，1 3 ：4 7 9 - 4 8 l l1r o o sy b w e m ，d eh a a nr j ，b e e n e nl f ，e ta 1 c o m p l i c a t i o n sa n do u t c o m e i np a t i e n t sw i t ha n e u r y s m a ls u b a r a c h n o i d h a e m o r r h a g e ：ap r o s p c e t i v e h o s p i t a l b a s e dc o h o r t s t u d y i nt h en e t h e r l a n d s j n e u r o l n e u r o s u r g p s y c h i a t r y2 0 0 0 ，6 8 ( 3 ) ：3 3 7 3 4 1 1 2m i y a o k a m ，s a t o k ，l s h h 5 a e l i n i e a ls t u d yo f t h er e l a t i o n s h i po f t i m i n gt o o u t c o m eo fs u r g e r yf o r r u p t u r e d c e r e b r a la n e u r y s m s ar e t r o s p c e t i v e a n a l y s i so f16 2 2c a s e s j 】j n e u r o s u r g ，19 9 3 ，7 9 ( 3 ) ：3 7 3 3 7 5 13d i z d a r e v i c k ，i b l i z o v i cn ，k a d i cn e a r l ya n du r g e n t ( m i c r o ) s u r g e r yo f s i n g l e a n dm u l t i p l ei n t r a c r a n i a l a n e u r y s m so fa n t e r i o r a n dp o s t e r i o r c i r c u l a t i o na n dt o t a l m o r t a l i t y r a t ea f t e r o p e r a t i v ea n d c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t m e da r h 2 0 0 4 ，5 8 ( 5 ) ：3 01 3 0 5 14t a k a h a s h ih ，s a k u r a iy , o g a w aa ，e t a l t h eo p e r m i v et i m e o fr u p t u r e d c e r e b r a l a n e u r y s m s i nt h ea c u t e s t a g e 8 t he u r o p e a nc o n g r e s s o f n e u r o s u r g b a r c e l o n a ，s p a i n ，19 8 7 ：2 8 4 15s u z u k ia t r e a t m e n to fc e r e b r a lv a s o s p a s mw i t hh y p e r d y n a m i ct h e r a p y 8 t h e u r o p e a nc o n g r e s so fn e u r o s u r g b a r c e l o n a ，s p a i n ，1 9 8 7 ：2 8 3 研究论文 1 6h e i s k a n e n0 ，p o r a n e na ，k u u r n e i ，e ta 1 a c u t es u r g e r yf o ri n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a sc a u s e db yr u p t u r eo fa ni n t r a c r a n i a la r t e r i a la n e u r y s m a p r o s p e c t i v er a n d o m i z e ds t u d y , a c t an e u r o c h i r ( w i e n ) ，19 8 8 ，9 0 ：8l - 8 3 17d o n a u e re ，r e i fj ，a l k h a l a fb ，e ta 1 i n t r a v e n t r i c u l a rh e m o r r h a g ec a u s e d b ya n e u r y s m sa n da n g i o m a s a c t an e u r o c h i r ( w i e n ) ，1 9 9 3 ，1 2 2 ：2 3 3 l 1 8 刘翼，游潮，贺民，等颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨( 附2 3 7 例分 析) 中国微侵袭神经外科杂志，2 0 0 7 ，1 2 ：1 9 9 2 0 1 1 9 王鹏宇颅内动脉瘤破裂后h u n t & h e s s l i i v 级患者的早期治疗医学 理论与实践，2 0 0 7 ，2 0 ：4 2 - 4 3 2 0 杨大为，杨新建，等病情h u n t & h e s s l i i 1 v 级动脉瘤患者早期治疗中国 临床神经外科杂志，2 0 0 5 ，1 0 ：2 3 2 4 21w i n nh r ，n e w e l ld w , m a y b e r gm r ，e ta 1 e a r l ys u r g i c a lm a n a g e m e n to f p o o r - g r a d ep a t i e n t sw i t hi n t r a c r a n i a la n e u r y s m s c l i nn e u r o s u r g ，19 9 0 ， 3 6 ：2 8 9 2 9 8 2 2 郗福忠，王智，等颅内动脉瘤破裂治疗选择中国临床神经外科杂志， 2 0 0 5 ，6 ：3 6 7 3 6 8 1 4 综述 综述 颅内动脉瘤i 临床诊断与治疗进展 颅内动脉瘤是动脉壁的某一部分因病变而向外突出所形成的永久性 扩张n 3 ，主要由于管壁先天性缺陷、动脉粥样硬化、高血压引起。颅内动 脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出i ( s a h ) 的最常见原因，其致死率、致残 率很高。首次发生破裂出血后约有8 - - 3 2 的患者死亡，出血后的幸存者， 若未得到及时正确的处理，3 周内将有4 0 的病例发生再出血心叫3 ，而脑血 管痉挛( c v s ) 是s a h 后最严重的并发症之一，其发生率在s a h 后高达 3 0 - - 9 0 ，大约5 0 有症状的脑血管痉挛患者出现延迟性的脑缺血障碍， 严重时发展成为脑梗塞瞄1 ，成为致死和重残的主要因素1 。首次出血后继 发第2 、3 次出血的风险极高，因此早期做出正确诊断并给予及时治疗对于 降低病死率及改善病人预后具有重要的临床意义。现就将目前颅内动脉瘤 的诊断和治疗现状综述如下。 1 病因 1 1 病因的分类 颅内动脉瘤的发病原因是多因素的，通常按其不同病因分为5 类： 先天性( 发育性) 动脉瘤；感染性动脉瘤；外伤性动脉瘤；动脉硬 化性动脉瘤；剥离性动脉瘤( 壁间动脉瘤、夹层动脉瘤、动脉剥离) 。 其中绝大多数是所谓“先天性动脉瘤 。 1 2 发病因素 1 2 1 年龄颅内动脉瘤发病的高峰年龄为4 0 6 0 岁，这个年龄段正是发生 动脉退行性变的年龄。2 0 岁以前的动脉瘤病人仅占所有动脉瘤病人的 o 5 灿6 。 1 2 2 遗传性因素有的动脉瘤有家族性发病倾向，显示其中有遗传性因 素。这些病例常与其他遗传性结缔组织疾病有关如埃一当综合症i v 型、 弹性假黄瘤等。 1 2 3 血流动力因素血流动力学因素与动脉的形成明显相关。当大脑动脉 环发育异常时，动脉瘤多发生于负担血流较重的动脉上。血流的粘度不均 匀，因而是“非牛顿液”血液在血管内流动呈搏动性层流状态，其轴心部 综述 流速快靠近血管壁的流速慢，轴心血流的冲击，可导致局部内弹力层破坏， 使动脉壁发生囊状膨出，形成动脉瘤。在动脉分支或分叉部受到冲击的剪 应力最大的部位是分叉的隆突部和分支的远侧角。 1 2 4 动脉瘤与其他先天性异常伴存动静脉畸形常与动脉瘤并存于同一 病人，动脉瘤常发生于其供血动脉上，这与血流增加的血流动力学因素有 关。动脉瘤可与主动脉弓狭窄或多囊肾并存，这两种先天性异常均可导致 高血压，高血压是一起动脉瘤的后天性因素。 1 2 5 高血压高血压是经常作用于动脉壁的应力，可引起动脉粥样硬化和 动脉中层纤维化，损害动脉壁的内弹力层，促进动脉瘤的发展和破裂。 2 年龄、性别和部位分布 2 1 年龄分布颅内动脉瘤可发生于任何年龄，但其高峰年龄是4 0 6 0 岁。 在这一年龄范围中的动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的6 0 ，3 0 岁以下的较 少，只占1 0 左右。 2 2 性别分布颅内动脉瘤较多发生于女性，在大组报告中女性占 5 6 6 5