颞下颌关节疾病医学PPT课件.ppt

颞下颌关节疾病,.,颞下颌关节,颞下颌关节（TMJ)又称颞颌关节或颅颌关节，组成？转动、滑动的左右联动关节主要功能？稳定灵活,颞下颌关节疾病包括？,TMDTMJ脱位TMJ强直OSASTMJ的肿瘤、炎症、外伤TMJ外科,颞下颌关节紊乱病,TMD的流行病学情况TMD的发现和认识过程（病名更改）TMD是什么病？,TMD的病因,仍不十分清楚与几大因素有关：心理、牙合、免疫、负荷、解剖、其他关节内压力机制：多因素相互作用,TMD的心理社会因素(1),美国L.Schwarts和R.Moulton50年代，发现TMD病人中有许多患者伴有心理紊乱，包括抑郁、焦虑等。他们认为牙合紊乱本身不能导致TMD，而情绪紊乱和应激造成的咀嚼肌过度活动和肌痉挛比牙合紊乱更为重要。,TMD的心理社会因素(2),Laskin的心理生理病因学理论流行病学:肌肉症状X光片是阴性结果个性特征和精神紧张尿中17羟类固醇和儿茶酚胺水平高辅以心理治疗的患者疗效好安慰性药物、安慰性牙合垫和安慰性调牙合可以奏效,TMD的心理社会因素(3),TMD心理学方面的研究主要集中在TMD患者的个性、情绪状态和社会生活事件三个方面。,TMD的心理社会因素(4),TMD患者的个性定义：TMD患者的个性偏移:个性特点使他们对生活中的应激反应过度，疼痛感受性增高而导致咀嚼肌群痉挛和功能障碍，进而造成关节器质性改变,TMD的心理社会因素(5),TMD患者的情绪状态对应激源的情绪反应是公认的心身疾病的发病基础情绪反应过强而不稳定或持续时间太久都会导致疾病的发生TMD患者的情绪状态主要表现为恐癌、焦虑、抑郁和紧张,TMD的心理社会因素(6),恐癌心理TMD患者特别是首次出现TMD症状的患者，由于对于TMD缺乏了解，加上周围事物的一些不良刺激（如患者的家人、朋友和同学同事有人患癌症等），往往会对TMD产生恐惧，害怕自己也会患上不治之症而前来就诊。,TMD的合因素,临床合关系紊乱第三磨牙萌出肌电图动物实验,免疫因素,软骨（胶原蛋白多糖、软骨细胞）有抗原性，正常是封闭抗原TMD患者的髁突软骨有荧光着色软骨细胞膜、胞浆、核膜有金、金银颗粒沉积关节液细胞因子活性水平明显升高动物实验,关节负荷过重,TMJ是一个负重关节适度的负重是必须的超出生理限度的负重是有害的（内压力）创伤合、单侧咀嚼、夜磨牙、紧咬牙两侧关节不平衡，咬硬物、嗑瓜子、嚼口香糖,关节解剖因素,人类的进化，TMJ也得到了进化进化带来的益处：TMJ和颌骨更为灵巧适应人类更复杂的语言和表情运动进化带来的相对不利之处：结构减弱大张口可诱发TMD,其他因素,寒冷不良坐姿职业,发病机制,多因素机制图10-1,临床表现,三阶段：功能、结构、器质部分患者可持续发展、大多数患者在某阶段不发展、病期可长可短、经常反复早期可自限自愈、中期可逆转三症状：运动异常、疼痛、弹响和杂音也可有伴随症状,症状,下颌运动异常：开口度、型、绞锁疼痛：开闭口痛或咀嚼痛、一般无自发痛弹响和杂音单声和/或多声弹响破碎音摩擦音头痛第四大症状？伴随症状：耳症、眼症等,TMD的诊断,根据病史、症状和辅助检查作出诊断不难：组合式诊断（类型、X线、病因）病史的采集较复杂、需多学科知识、要明确主诉、询问如何发病、时间、症状、加剧或减轻的因素、动态变化、不良习惯、外伤史、治疗、职业、文化程度,询问主诉时需注意的问题,有的弹响病人，只是想知道是什么病有的主诉在关节，病变在颈椎有的主诉在一侧，病变在另一侧,临床检查,重点在三个方面：TMJ、咀嚼肌群、合,1关节情况的检查（1）,下颌运动：了解开口度和开口型是否正常测自由开口度（3.7)和最大开口度(4.55)开口受限的常见原因?开口过大的常见原因?测被动开口度:有肌源性,无关节开口型、绞锁伴停顿间歇进一步记录:下颌运动轨迹、前伸和侧方运动幅度、运动过程中的疼痛部位、其他肌肉代偿性异常活动,1关节情况的检查（2）,杂音的检查发生在何阶段（初、中、末期）性质和频率：弹响（可复盘前移）、破碎音（盘穿孔、破裂）、摩擦音（骨）必要时在咀嚼食物时检查杂音情况,关节情况的检查（3）,关节压诊检查程度：敏感（+）、痛（+）、皱眉（+）、躲避（+）部位：外耳前壁、耳屏前、髁突后盘后区损伤、髁突后颈部下颌后附着损伤、结节骨关节面病变、髁突外侧缘囊、韧带病变或翼外肌痉挛,咀嚼肌群和有关肌腱的检查,依次检查嚼肌浅、深层颞肌前、中、后束头顶区颈后诸肌胸锁乳突肌翼内肌二腹肌后腹肩背部的斜方肌经口内检查颞肌经口内检查翼外肌,牙、合检查,牙数目和形态：后牙缺失？多生牙、畸形牙牙排列位置：拥挤、错位、高位、低位、扭转上下牙弓长度（磨牙合关系）上下牙弓宽度（后牙覆盖）上下牙弓高度（前牙覆合关系）正中关系到正中合关系前伸和侧方合运动,神经肌肉功能检查和其他临床检查,神经肌肉功能检查颅面结构的检查姿势的检查其他关节心理检查,TMD的辅助检查,X光平片:Schullerposition或TMJ经颅侧斜位片、矫正TMJ经颅侧斜位片、髁状突经咽侧位片、TMJ侧位体层片、矫正TMJ侧位体层片、全景片关节造影片和动态X线录像数字减影TMJ造影检查CTMRI关节镜,Schullerposition,间隙改变和骨质改变间隙：关节盘所占据，上2.80mm后2.30mm前2.06mm骨质改变:硬化、增生、破坏、囊性变,关节造影,主要应用于诊断关节盘移位、穿孔、各附着改变和软骨面的改变多用上腔造影（容易）、下腔造影少用分有机碘水（2030泛影葡胺）和双重造影,TMD的鉴别诊断,肿瘤：引起张口受限的颌面深部肿瘤颞下颌骨节炎：类风湿急性化脓性耳源性疾病：外耳道疖、中耳炎颈椎病：影象学可确诊茎突过长症：影象学可确诊癔病性牙关紧闭：女、癔病史、独特个性破伤风牙关紧闭：外伤史、苦笑面容其他,茎突过长症,茎突过长症亦称茎突综合征或Eagle综合征(Eaglesyndrome),系Eagle于1937年首先报告,本病并非罕见。Eagle报告4%正常人茎突过长,而茎突过长有症状者不到4%,结节病(Sarcoidosis,结节病(Sarcoidosis)又称肉样瘤病,为一种慢性多系统累及的炎性肉芽肿病,较为少见,且有许多临床亚型,防治原则,保守为主的综合治疗局部全身、心理治疗教育的重要性合理的治疗程序可逆保守不可逆保守关节镜、手术,临床分类、分型和治疗要点,分四类每类有若干型（一）咀嚼肌紊乱疾病类（二）关节结构紊乱疾病类（三）炎性疾病类（四）骨关节病类,咀嚼肌紊乱疾病类,翼外肌功能亢进特征：弹响开口大，治疗要点：封闭肌训练翼外肌痉挛特征：疼痛开口受限，治疗：解除痉挛咀嚼肌痉挛特征：严重开口受限，痛不明显，治疗同上肌筋膜痛：扳机点张口受限不明显，封闭镇静,关节结构紊乱疾病类,可复性关节盘移位特征：弹响开口型改变，治疗：复位合板，关节镜，手术不可复性关节盘移位特征：开口受限下颌偏患侧，有弹响史现消失治疗：手法复位、枢轴合板、关节镜、开放手术关节囊扩张伴关节盘附者松弛特征：同翼外肌亢进，造影囊松弛治疗：硬化剂注射；滑膜下硬化剂注射、电凝、牵引缝合,可复性关节盘移位,炎性疾病类,滑膜或/和关节囊的急慢性非感染性炎症急性：明显疼痛伴红肿，积液时不敢咬合慢性：似翼外肌痉挛，痛点在后，不红肿治疗：封闭、灌洗、超声导入、红外线、超短波、热敷,骨关节病类,退行性骨关节病改变，可有磨擦音或破碎音自觉症状不明显骨关节病自觉症状明显骨关节炎1、关节盘穿孔、破裂2、骨关节病3、关节盘穿孔、破裂伴骨关节病,关节盘穿孔、破裂,特征：各个方向的多声破碎音，开口型，疼痛，伴有翼外肌痉挛和滑膜炎部位：双板区治疗：以保守治疗为主的综合治疗手术修补、摘除关节盘,骨关节病,特征：连续的摩擦音，X光片治疗：综合的保守治疗、关节镜外科、髁状突高位切除,颞下颌关节脱位,定义：是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。分类脱位方向：前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。脱位性质：急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位,急性前脱位,病因内因：解剖因素外因：大张口、外力临床表现：三特征：开口、脸长、耳前凹治疗：1复位：口内法、口外法2限制下颌运动,复发性（习惯性）脱位,病因：结缔组织松弛、肌亢进表现：同急性治疗：硬化剂、手术,陈旧性脱位,病因：数周未复位治疗：复位很困难全麻下手法复位全麻下手术复位颌间牵引髁突切除？,颞下颌关节强直,定义：器质性长期分类：真性（关节内）假性（关节外）病因：真性：1外伤（儿童、颏部）2炎症（中耳、骨髓炎、毒血症、类风湿）假性：走马疳、损伤后的瘢痕、NPC放疗、手术创面处理不当等,临床表现和诊断,关节内强直：1开口困难2面下部发育畸形3合关系错乱4髁突活动减弱/消失5X线：三种类型,关节外强直：1开口困难2瘢痕或缺损畸形3髁突活动减弱/消失4X线：关节部正常,混合性强直,真性与假性的鉴别：表10-4,治疗,手术是唯一的治疗方法术前注意：正确的诊断何种类型？强直的性质？范围？术中注意：不能将患侧搞错全麻要注意防止舌后坠,关节内强直的治疗,纤维性强直髁突切除骨性强直颞下颌关节成形术（假性关节成性术）高位成性术：球型低位成性术：T型,颞下颌关节成形术手术原则,1截开部位：2个常用部位2骨断面的处理3保持截开的间隙4双侧关节内强直的处理5手术年龄6关节内强直伴小颌畸形的处理,关节外强直的治疗,基本方法：切除粘连组织，皮片或皮瓣修复,混合性关节强直的治疗,关节内外强直手术的综合应用，手术前要考虑各种可能出现的情况,预后,术后复发未能完全解决复发因素：1年龄2切骨的多少3插入物的作用4骨膜对复发的作用5术后开口练习6强直程度与手术操作,OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,睡眠呼吸暂停的定义：10S分类：阻塞性，中枢性，混合性呼吸不全或低通气的定义：OSAS的定义：口鼻气流中止10SRDI5，或每晚7小时30次以上总体患病率14%，65岁2040%，男：女=5：1,OSAS病因,直接发病机制是上气道狭窄和阻塞，也有呼吸中枢神经调节因素障碍。PSG发现：睡眠中颏舌肌肌电活动，咽肌活动突然消失引起上气道狭窄和阻塞的原因：？呼吸暂停低氧和高碳酸血症心肺和其他重要生命器官并发症，甚至猝死,OSAS临床表现,打鼾日间极度嗜睡睡眠中呼吸暂停，发生异常行