外科常见病管理疝PPT课件.ppt

外科常见病管理（疝）,疝气鞘膜积液下肢静脉曲张乳腺肿瘤,我院外科常见疾病,阑尾炎结石性胆囊炎精索静脉曲张,医院小、级别低、就这几种病，没办法！,你了解疝气吗？疝气有多少种呢？疝气是怎么发生的？你能正确诊断疝气吗？疝气的治疗方法有哪些？疝气病人手术前后如何管理？,疝气病人管理,问问自己：,作为医生，在工作中要多问几个为什么!,体内任何内脏器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝在脑、胸、腹部都可出现，但临床上最多发生在腹壁。,疝气病人管理,什么是疝？,疝气病人管理,来看看疝气图片吧！,在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变。（跟静脉曲张很相似哟！）,疝气病人管理,疝是人类所特有的疾病！,疝气病人管理,按不同的发生部位：,斜疝（内环口）（90%）,股疝（5%）,腹股沟疝80%,白线疝,直疝（海氏三角）（5%）,脐疝,腹壁疝20%,疝气病人管理,按疝内容物能否回纳:,嵌顿性疝：静脉回流受影响绞窄性疝：动脉供血阻断,按疝内容物有无血循环障碍:,易复性疝：最常见难复性疝：包括滑动疝,特殊类型的疝:,滑疝、Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿,（嵌顿性疝或绞窄性疝常同时伴有急性机械性肠梗阻）谨记：复发疝很麻烦！,疝气病人管理,滑疝：,较少见！需警惕！属难复性疝，疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为：阑尾、盲肠、乙状结肠、膀胱！,我们也吃过亏！还记得吗?,疝气病人管理,逆行性嵌顿性疝：,Richter疝：嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分，也称肠管壁疝。Littre疝：嵌顿的内容物为Meckel憩室。,嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死,疝气病人管理,小儿疝：分先天性和后天性（发病机理不一样）疝内容物复杂多样：小肠、结肠、阑尾、网膜、膀胱卵巢、输卵管女孩：手术中要注意保护子宫圆韧带、输卵管和卵巢！,小儿疝不是成人疝的微缩版！,疝气病人管理,疝气是怎么发生的？,外因：先天或后天性因素造成的腹壁强度减弱先天性：腹膜鞘状突未闭；脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等。后天性：外伤；刀口感染、切口裂开；老年人胶原代谢异常。内因：腹内压增加慢性咳嗽、便秘、晚期妊娠、腹水排尿困难、婴儿嚎哭、举重；,疝气病人管理,疝气发生机理：,疝气病人管理,你熟悉腹股沟管的解剖吗？,耻骨梳韧带腹直肌腹壁下动静脉内环髂耻束疼痛三角危险三角绿色区域为耻骨肌孔,疝气病人管理,注意鉴别诊断是正确诊断疝的前提！,交通性鞘膜积液精索鞘膜积液睾丸鞘膜积液隐睾急性肠梗阻,能否完全回纳是标准！详细询问病史是不可缺少的！注意睾丸在不在阴囊!对侧的睾丸也要摸一摸！,疝气病人管理,阳性（鞘膜积液）,阴性（疝块）,透光试验,透光实验很有用！,疝气病人管理,疝气如何治疗？,非手术治疗（保守治疗）一岁以下的婴幼儿；年老体弱者；伴有严重疾病而禁忌手术者。,疝气病人管理,疝气的手术治疗：,手术治疗最有效!手术方法:疝囊高位结扎（多用于小儿）传统疝修补术（张力修补）无张力疝修补术（开放术式）腹腔镜疝修补术（真正的微创）,1887年Bassini手术是腹股沟疝治疗的里程碑！,疝气病人管理,疝囊高位结扎术：,在内环处显露疝囊颈，以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合，切去或旷置多余疝囊。仅适用于婴幼儿。小儿腹股沟管较短（1-2cm），故于外环口处亦能达到高位结扎的目的！手术没有修补腹股沟区的薄弱区，对成年人复发率高！也适用于斜疝绞窄发生肠坏死，局部有严重感染的病例。,疝气病人管理,几种常见的腹股沟管成形术（开放疝修补）：,前壁加强：Ferguson法不游离精索，将腹内斜肌下缘和联合肌腱在精索前面缝至腹股沟韧带上。后壁加强：Bassini法游离精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。（过去临床最常用）Halsted法McVay法Shouldice法真正加强腹横筋膜的方法,疝气病人管理,几种常见的腹股沟管成形术（开放疝修补）：,Bassini法,Furguson法,疝气病人管理,Shouldice法：,重点放在腹横筋膜层次上。将腹横筋膜自耻骨结节向上切开至内环，将切开的两叶予以连续重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶深面，再将内上叶边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环。术后复发率低于1%，其它传统疝修补术无法比拟。手术对于外科技术要求高，非疝专科医生难以胜任。仅适合于腹横筋膜完整的轻症病人，或未生育男青年！一直到现在临床上还在开展！,疝气病人管理,Shouldice法：,疝气病人管理,滑疝的手术处理要点：,哈特齐开斯法,（2）距离结肠附着部约1cm处，沿疝囊颈做环状切开,（1）在疝囊前面切开囊壁，露出结肠,疝气病人管理,滑疝的手术处理要点：,哈特齐开斯法,（4）将余下的疝囊缺口也连续缝合,（3）将脱出的结肠往后上方翻转，露出结肠后壁，用细的不吸收缝线连续缝合结肠两侧剩余的囊壁，使形成新的结肠后壁系膜,（5）将结肠还纳腹腔，先在内环处囊颈部用中号不吸收缝线做一荷包缝合，并结扎。在第1荷包的外周再做另一荷包缝合，结扎后切除多余的疝囊壁。,疝气病人管理,滑疝的手术处理要点：,齐默尔曼法,（2）将疝囊与后面的精索组织钝性分开，并使疝块还纳腹腔,（1）在贴近肠壁周围的疝囊上做荷包缝合，剪去多余疝囊,疝气病人管理,滑疝的手术处理要点：,拉罗求法,（2）结肠经上述切口翻出后，裸露出疝囊的外侧面（相当疝囊前壁切开处的后面）,（1）在内环上方另做一腹部切口，切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及腹膜、经箭头所示方向，由腹部切口拉出乙状结肠,疝气病人管理,滑疝的手术处理要点：,哈拉罗求法,（4）分层缝合内环上方切口处的腹膜与肌层,（3）缝合裸露的外侧面，形成新的肠系膜。将乙状结肠还纳入腹腔,（5）缝紧内环，按Bassini法或McVay法修补腹股沟管,疝气病人管理,股疝,腹股沟韧带下方卵圆窝处半球性突起可伴急性机械性肠梗阻,鉴别诊断：,腹股沟斜疝脂肪瘤腹股沟区淋巴结炎大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿,疝气病人管理,股疝修补术：,其内侧为陷窝韧带，外侧为股静脉，上面是腹股沟韧带，下面是耻骨韧带,疝气病人管理,股疝修补术：,股管和股鞘，股疝突出部位，疝复位后松弛的股环,疝气病人管理,股疝修补术：,将联合腱、耻骨韧带和腹股沟韧带一并缝合，封闭股环,疝气病人管理,嵌顿性疝处理原则：,嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，且无腹膜刺激征者。年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,紧急手术，解除梗阻！,手法复位指征：,急诊手术治疗注意点：,警惕肠袢逆行性嵌顿可能；切勿将活力可疑的肠管送回腹腔如遇疝内容物自行回纳必须探查肠管活力；施行肠切除吻合术的病人，高位结扎疝囊后，不宜行疝修补术，更不能做无张力疝修补术！,疝气病人管理,传统疝修补术缺点：,用有缺陷的邻近组织进行修复，强行拉拢缝合，张力大、术后痛苦明显。联合肌腱与腹股沟韧带是两种不同性质的组织，不能产生真正的愈合。复发疝病人再次接受手术治疗时，医生难以找到用于再次修补的组织。高张力造成组织退变，局部胶原纤维合成减少而分解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发。未修补腹横筋膜。现代观点认为所有成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，不修补腹横筋膜的疝修补术都是不成功的。,疝气病人管理,无张力疝修补术,Lichtenstein于1986年提出无张力疝修补术的概念，以人工合成材料作为补片，用以加强腹股沟管的后壁。克服了传统手术对正常解剖的干扰，缝合无张力。显著地降低了手术后疝的复发率有效地减少了术后患者的不适感现代材料科学的进展，由早期的聚酯补片和涤纶补片聚丙烯补片和聚四氟乙烯补片等现代人工合成材料，促使疝修补术式的不断改进。,疝气病人管理,Lichtenstein术：,疝气病人管理,Lichtenstein术：,疝气病人管理,无张力疝修补材料：,疝气病人管理,经腹腔镜疝修补术：,完全经腹膜外法（TEP）经腹腔内法（TAPP）单纯疝环缝合法（小儿）,创伤相对小、痛苦小、恢复快！中华腹壁疝外科学组推荐适用于：复发疝和双侧疝、切口疝、造口旁疝！需要专门的3D-Max补片，费用高！对手术医生的操作要求高，需专门的疝外科医生实施！,咱们的病人扛不住！,疝气病人管理,手术前该做些什么？,准备工作：治疗呼吸道感染、咳嗽、腹水等导致腹压增加的因素！戒烟、戒酒：严重的病人在入院前就应该开始控制！稳定情绪：做好术前沟通工作很重要！禁食、禁饮：腰麻、硬膜外要求6小时，局麻无严格要求！备皮：不仅仅是刮刮阴毛！,疝气病人管理,术后管理：,体位与活动指导：腰麻术后去枕平卧6小时，头偏向一侧。注意观察：体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛、一旦发现切口问题，应尽早处理！切口护理：切口加压沙袋一般2-3小时后即可移除。保持切口敷料干燥清洁，避免大小便污染；若发现敷料污染或脱落，应及时更换。告知预防腹内压增高因素：防止剧烈咳嗽、保持排便通畅、积极处理尿潴留,疝气病人管理,术后常见并发症的处理：,阴囊水肿：一般不需特殊处理，垫高阴囊，3天后可自行消退，必要时可给予地奥司明口服。残端疝囊积液、血肿：B超定性，早期可抽吸或皮片引流！后期需要行鞘膜翻转术。切口脂肪液化或感染：注意引流、局部理疗，必要时敞开切口，带肉芽生长新鲜后行二期缝合。补片排异反应或感染：需移除补片。疝复发：早期发现早期手术。,疝气病人管理,出院告知：,出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免参加重体力劳动或