子宫肌瘤诊治PPT医学课件.ppt

子宫肌瘤的诊治及其进展,.,女性生殖器官中最常见的良性肿瘤由平滑肌和结缔组织组成35岁以上妇女发生率40%-50%占妇科住院病人的30%左右是导致子宫切除术的主要原因曹泽毅主编.中华妇产科学临床版北京，2010：614,【概述】,子宫肌瘤（myomaofuterus),确切病因不清。目前认为：子宫肌瘤的过程可能涉及正常子宫肌层的体细胞突变和性激素作用及局部生长因子间复杂的相互作用，这些因素均在肌瘤的病因学中占有重要地位,【病因etiology】,由未成熟的子宫壁或血管平滑肌细胞异常增生所产生子宫肌瘤是衍生于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤。,子宫肌瘤的组织学发生,雌激素的作用雌激素是肌瘤生长的主要促进因素,临床证据：生育期多发，妊娠期增大，绝经后缩小或消失生化证据：肌瘤组织E2升高、E1转化低分子生物学证据：肌瘤中ER增加、P450酶增加、细胞分裂增多、凋亡减少促瘤机制：E2上调PR、表皮生长因子、胰岛素样生长因子，促肌瘤生长。E2也刺激细胞外基质分化，促进肌瘤生长肌瘤局部组织对E2敏感性增加具有重要作用：肌瘤患者血中E2、P水平无明显增加，肌瘤组织中ERmRNA及蛋白表达增加，增强了E2的作用,子宫肌瘤病因,孕激素的作用孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖，促进肌瘤发生发展是子宫肌瘤发生的启动因子和促进剂,临床证据：GnRHa肌瘤缩小、米非司酮使肌瘤缩小，GnRHa+p肌瘤不缩小生化证据：孕酮使肌瘤细胞有丝分裂明显增加分子生物学证据：肌瘤中PR的mRNA及蛋白表达升高、增殖抗原Ki-67明显增加、分泌期肌瘤中上皮生长因子及凋亡抑制基因bcl-2增加促瘤机制：P通过PR介导的细胞信号通路促进肌瘤细胞分化，抑制细胞凋亡，促进肌瘤生长,子宫肌瘤病因,子宫肌瘤病因遗传学变化,体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件，包括从点突变到染色体丢失和增多的多种染色体畸变。首先是点突变并给细胞提供一种选择性生长的优势，其次是与肌瘤有关的结构异常有34.4%46.1%子宫肌瘤存在染色体异常核型常见畸变染色体为6，7，10，12，14，还有1，2，3，4，5，13，15，22和X常见的畸变包括易位(t)、三体(Tri)、缺失(del)、重排、断裂、成环等在染色体异常的子宫肌瘤中，许多都是带有染色体正常细胞的嵌合体，提示肌瘤中细胞遗传学畸变是肿瘤形成过程中的重要改变,生长因子与子宫肌瘤发生的关系,研究表明性激素的促肌瘤作用是通过生长因子产物实现的，相关的生长因子有三类：第一类转化生长因子-(TGF-)：它与创伤修复和各种纤维生成性疾病有关，子宫肌瘤比对照组TGFmRNA水平升高3.55倍，提示与肌瘤生长有关。由于子宫肌瘤在TGF-配体受体系统的改变与其他纤维生成性疾病相似，故有人把子宫肌瘤作为一种纤维组织生成性疾病。据此，一些已知的抗纤维生成的药物可能为子宫肌瘤的药物治疗提供了新的途径。,生长因子与子宫肌瘤的发生,第二类肝素结合生长因子(HBGF)：包括碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)、肝素结合表皮生长因子(HBEGF)、血管内皮生长因子(VEGF)和血小板衍化生长因子(PDGF)，刺激血管内皮细胞的增生和(或)迁移和平滑肌有丝分裂子宫肌瘤是一个血管生成的肿瘤，肝素结合生长因子能够促进肌瘤细胞生长是通过2个机制：第一是增加位于肿瘤中的平滑肌细胞的增殖，第二是通过刺激血管形成。肿瘤坏死因子是BFGF的抑制剂，实验及临床证据均证明TNF能明显缩小子宫肌瘤体积,生长因子与子宫肌瘤的发生,第三类胰岛素样生长因子(IGF)：动物实验证明子宫肌细胞可产生IGF，它们的表达是通过卵巢甾体激素控制的。IGF-对正常的子宫肌细胞和肌瘤的平滑肌细胞均能促进有丝分裂和分化。有报道IGF-受体和蛋白在子宫肌瘤的表达明显升高，绝经后和使用GnRHa治疗的妇女子宫肌瘤中IGF-表达降低，支持了卵巢甾体激素调节着IGF-表达的观点。性激素提高上调IGF-1表达促使肌瘤生长,1、生长部位宫体肌瘤90%宫颈肌瘤10%2、与肌壁的关系肌壁间肌瘤(intramuralmyoma)60-70浆膜下肌瘤(subserousmyoma)20粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10-15,【分类Classification】,【分类Classification】,（1）肌壁间肌瘤子宫肌层内肌瘤，周围有正常组织包绕，肌瘤与肌壁间界线清楚，有假包膜，单个或多个,大小不一。子宫增大，局部可隆起。（2）浆膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。子宫增大，不规则,凹凸不平，呈结节状。（3）粘膜下肌瘤突出于宫腔，可改变宫腔的形状。带蒂粘膜肌瘤,子宫收缩,推挤于宫颈外口或阴道口。子宫均匀增大。多发性子宫肌瘤,1.肌瘤为实性球形结节，或不规则形状，质地较硬2.假包膜形成,易剥出3.血管穿过假包膜提供营养,血管壁缺乏外膜4.肌瘤切面呈白色,可见旋涡状或编织状5.镜检:平滑肌纤维交叉排列,其间掺有不等量纤维结缔组织,【病理pathology】,红色变(reddegeneration),玻璃样变(hyalinedegeneration),钙化(degenerationwithcalcification),肉瘤变(sarcomatouschange),囊性变(cysicdegeneration),【变性degeneration】肌瘤失去其原有典型结构肌瘤变性,最常见,肌瘤细胞坏死液化,妊娠产褥多见,8cm剖宫产，因可能发生各种并发症被迫切除子宫,剖宫产术中肌瘤剔除问题,存在争议，近年来主张剔除的作者越来越多反对方观点：妊娠期子宫血运丰富、剥除壁间肌瘤时出血多，且肌瘤充血、水肿、变软界限不清不易切除干净，产后出血发生率增加，有导致子宫切除的风险，并且产后部分肌瘤可缩小甚至消失支持方观点：较大子宫肌瘤影响子宫收缩，导致产后出血量增多，恶露时间延长，增加宫腔感染机会，多数肌瘤会逐渐增大需再次手术治疗。切除肌瘤则可纠正和改善以上不良影响，多数学者报道产后出血发生率无明显增加，肌瘤复发的比率不高,剖宫产术中肌瘤剔除术的建议,充分知情同意，做好术前检查和充分准备选择合适病例：如中小肌瘤、浆膜下或壁间外突肌瘤、切口附近肌瘤、数目3个。不宜手术情况：特殊部位如子宫下段、宫角部、阔韧带内、直肠窝、宫颈部的大肌瘤；宫缩乏力时；危重患者如妊娠合并心脏病、子痫、DIC等；缺乏手术经验时注意手术技巧：缝合子宫后手术、及时应用缩宫素、暂时阻断子宫血管、减少子宫切口（多个切口时缝合后再切）、术中及时止血，怒张血管可先行结扎、牢固缝合切口、使用