哮喘危重状态的诊断PPT课件.ppt

哮喘持续状态的诊断和治疗,.,定义,支气管哮喘:是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病哮喘危重状态(哮喘持续状态):在合理应用支气管舒张剂和皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难,病理生理,危重哮喘时下呼吸道气流的严重受阻使肺的闭合容量和残气量增加肺内气体分布不均胸腔压力改变左右心室后负荷增加肺间质水肿最终导致通气/灌注比例失调气体交换障碍出现低氧血症和代谢性酸中毒严重者可合并呼吸性酸中毒,呼吸肌疲劳死亡,临床表现,哮喘急性发作,出现咳嗽,喘息,呼吸困难大汗淋漓和烦躁不安端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀意识障碍及心肺功能不全的征象肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音,则提示气道严重阻塞,哮喘急性发作时病情严重程度分级,辅助检查,血气分析:早期表现为低氧血症,和低碳酸血症进一步恶化,出现PCO2增高通气功能:最大呼气流速（PEFR）50%预计值PEFR33%预计值,提示气道严重阻塞,治疗,争取时间积极抢救应置于良好的医疗环境中进行心肺监护监测血气分析和通气功能对未作气管插管者,慎用镇静剂,一、氧疗,面罩雾化吸入提供充分湿化氧气,以维持氧分压70-90mmHg初始吸氧浓度以30-50%为宜,二、2受体激动剂,作用机制：激活气道平滑肌的腺苷酸环化酶细胞内cAMP增加蛋白激酶A活化抑制肌浆球蛋白的磷酸化降低细胞内钙浓度松弛气道平滑肌抑制肥大细胞和节后胆碱能神经释放介质不能抑制致敏原所致迟发性反应和支气管高反应首选吸入治疗,缺氧严重,使用氧气作为驱动气流氧气流量68L/min,二、2受体激动剂（续）,第1小时可每20min吸入1次以后每24h可重复吸入药物剂量:每次沙丁胺醇2.55mg或特布他林510mg;亦可作连续雾化吸入如无雾化装置可使用压力型定量气雾剂，经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用410喷,用药间隔与雾化器吸入方法相同1:1000肾上腺素0.01mg/kg（0.01ml/kg）每隔15分钟皮下注射（最大0.5mg或0.5ml）,二、2受体激动剂（续）,危重症或无法使用者,需要静脉应用2受体激动剂沙丁胺醇15ug/kg静脉注射10min病情严重需静脉维持滴注时剂量为12ug/(kg.min)最大不超过5ug/(kg.min)容易出现心律失常和低钾血症等心电图、血气及电解质等监护,三、糖皮质激素,儿童危重哮喘治疗的一线药物,尽早使用作用机制：抑制巨噬细胞和嗜酸性粒细胞释放介质减轻炎症介质所致的微血管渗漏，但不能抑制肥大细胞释放介质，故可抑制迟发反应和气道高反应抑制炎性细胞进入肺内，降低外周血中的嗜酸性粒细胞抑制支气管腺体的过度分泌,三、糖皮质激素（续）,药物剂量:琥珀酸氢化考的松5-10mg/kg或甲泼尼龙1-2mg/kg,静脉注射,每46h使用1次,好转后可口服泼尼松1-2mg/(kg.d),(每天最大量60mg)连续用药超过7,应逐渐减量雾化吸入布地奈德悬液0.51mg/次病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素,四、抗胆碱药,是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，对2受体激动剂治疗反应不佳重症者应尽早联合使用作用机制:抑制气道平滑肌的毒蕈样受体，使迷走神经的胆碱能张力降低，引起支气管舒张阻止胆碱能所致的支气管收缩，增加2疗效药物剂量:异丙托溴铵250,加入2受体激动剂溶液作雾化吸入,间隔时间同2受体激动剂,五、氨茶碱,为儿童危重哮喘附加治疗的选择作用机制：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内cAMP的浓度，达到扩张支气管的作用药物剂量:负荷量45mg/kg(最大250mg),静脉滴注2030min，持续滴注维持剂量0.71mg/(kg.h)，如已口服氨茶碱者,直接使用维持剂量，亦可采用间歇给药方法,每6小时缓慢静脉滴注46mg/kg“治疗窗”较窄,治疗时应注意不良反应的发生有条件应作血药浓度监测,六、硫酸镁,硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物,有助于危重哮喘症状的缓解药物剂量:2540mg/(kg.d)(最大剂量2g/d),分12次,加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注,酌情使用13不良反应:一过性面色潮红、恶心等可静注10%葡萄糖酸钙拮抗,七、气道管理及机械通气,儿童危重哮喘经氧疗、全身应用糖皮质激素、2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者,应及时给予辅助机械通气治疗,七、气道管理及机械通气（续),指征(1)持续严重的呼吸困难(2)呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音(3)因过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限(4)意识障碍、烦躁或抑制,甚至昏迷(5)吸氧状态下紫绀进行性加重(6)PaCO265mmHg,七、气道管理及机械通气（续）,注意点：以定容型为宜，低频率，较大的吸气流速小潮气量吸气峰压一般不宜超过30cmH2O呼气末正压通气10cmH2O允许性高碳酸血症通气策略,八、其他治疗,维持水电解质平衡,纠正酸碱紊乱及时纠正脱水应注意避免因液体过多而