三下乡申请表.doc

附件1：毕节学院2009年暑期社会实践项 目 申 报 书团队名称： 数学系义务支教服务队 领队姓名： 周奎 项目类别： 社会服务 课题调研 社会服务与课题调研二九年六月共青团毕节学院委员会填表说明1、此表由参加暑期社会实践的团队领队逐一填写。2、请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。3、本表第一页编号不用填写。4、各内容要填写详细，如“实践地点”一栏应：贵州省市（县）乡村或贵州省市（县）公司。6、活动内容属社会服务类，表内调研内容处应空白；课题调研类则应填写调研内容；若属两相结合，需填写调研内容。7、立项团队的指导部门为团队领队所在的系团总支。8、若对表格填写情况有不清楚的地方，可拨打电话8330264咨询。9、课题调研类项目或附带课题项目要填写C表，服务项目可填可不填。10、此表格及相关资料可在院团委网页下载。A 基本情况团队情况团队名称数学系义务支教服务队实践地点贵州省黔西县素朴镇素朴中学指导部门数学系团总支参与人数10活动起止时间2009、7、182009、7、25预算资金3700元整调研内容支教服务领 队姓 名周奎性 别男政治面貌预备党员系 部 数学系专 业数学与应用数学年级07级联系方式宿 舍5520宿舍电话08578330920手 -mailZ指导老师姓 名部 门专 业职称、职务联系方式余颖数学系团总支副书否随团参加活动本人签字余颖主要成员（包括团队领队）姓 名系 部专 业年 级联系方式李正伟数学系数学与应用数学07奎数学系数学与应用数学07权忠数学系数学与应用数学08念数学系数学教育07级08578873402代红丽数学系数学与应用数学07丽数学系数学与应用数学07贤宏数学系数学与应用数学06万宇数学系数学与应用数学08霞数学系数学与应用数学08小民数学系数学与应用数学08 实践计划服务内容（可多选）宣传教育 义务支教 扶困助残 文艺演出文化服务 社区服务 法律援助 科技服务环境保护 勤工助学 医疗卫生服务 技能培训其它 项目研究方向建设社会主义新农村 社会主义荣辱观 自主创新长征精神与红色之旅和谐社会建设 我与祖国共奋进专题人口与计划生育教育发展文化建设高新技术传统工业能源工业信息化建设第三产业科技发展三农问题 社会管理 资源节约，环境保护人才强国 社区建设 城镇和谐法制建设 医疗卫生 弱势群体社会经济 弘扬传统文化 未成年人思想道德建设校园文化 共青团建设 大学生群体其它 主要活动内容对选定的中小学生进行教学辅导、思想宣传教育和进行文艺汇演。捐助活动等项目。活动简要计划 1：对选定的地点进行书籍的捐助，宣传教育理念及其思想。 2：对选定的中小学生进行教学辅导，包括课堂教学和家庭辅导。 3：进行文艺汇演和“我爱我的祖国”主题宣讲活动。实践预期成果形 式支教：受益 72 人，累计授课 42 学时 文艺演出： 1 场，讲座： 1 场捐赠（价值）： 书籍4000余册 元/衣物/药品/文体用品/其它宣讲会： 1 场，专业培训： 1 场义诊服务： 场，调研报告： 1 篇咨询场次： 次，图片展： 是否拍摄DV： 否 ，其它： 经费预算用 途经费小计交通费1200住宿费1050餐饮费1050其它400合 计3700日程安排时 间地 点活动内容C 实践项目可行性分析实践项目研究内容实践项目意义与目的实践项目研究的基本思路D 项目审核意见团队成员安全承诺本人自愿参加毕节学院2009年暑期社会实践活动，并自觉承诺如下条款：1、自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定；2、听从指挥，遵守团队纪律，严格请销假制度，不擅自离队；3、保证个人安全，不到无安全保障的危险区活动；4、搞好饮食等个人卫生，预防疾病；5、尊重实践基地的风俗民情，讲团结、讲风格、讲大局。团队成员签字周奎李正伟陈权忠代红丽张丽孙贤洪吴万宇何霞刘念刘小民 2009年 7 月 6 日系党总支意见请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。姓 名系 部身份证号系党总支意见（签字）周奎数学正伟数学权忠数学红丽数学丽数学贤洪数学万宇数学霞数学念数学小民数学系团队负责人所在系党总支意见：同意 不同意 该团队的项目内容。签字： 盖章： 2009年 7 月 6 日院团委意见根据该团队申报内容，校团委 同意 不同意 组建该团队并立项。签字： 盖章： 2009年 月 日附件2：毕节学院2009年大学生暑期社会实践登记表姓名性别年龄政治面貌专项系别班级实践时间2009年 月 日至 月 日实践内容实践单位鉴定签章： 年 月 日团总支意 见签章： 年 月 日团 委意 见签章： 年 月 日备注1、必须认真、属实填写，并附活动成果实物（或照片）。2、此表作为考核评定学生社会实践成绩的主要依据之一。3、完成一篇相应的社会实践调查报告，不少于1500字，用word格式A4纸打印。14附件3： 毕节学院2009年“三下乡”活动成果统计表活动时间活动地点活动规模实践基地（所）结对村活动内容演出场次义诊场次建文化站（所）建图书室（个）发放资料（份）服务人数（人）办培训班（人次）宣传咨询（人次）图片（张）简报（期）VCD(张)媒体报道（次）服务队名： 附件4：毕节学院大学生支教服务团申报表团 长姓 名职 务周奎学生会副主席队员姓 名专业、年级姓 名专业、年级李正伟07级数学与应用数学陈权忠08级数学与应用数学刘念07数学教育张丽07级数学与应用数学孙贤宏07级数学与应用数学吴万宇08级数学与应用数学代宏丽07级数学与应用数学何霞08级数学与应用数学刘小民08级数学与应用数学服务地区服务项目简介注：此表务必于7月10日前报团委，同时将电子版发送至团委邮箱：。附件5：毕节学院大学生“春晖使者”服务活动情况反馈表姓 名性 别政治面貌系部、班级服务项目服务乡（镇）、村服务内容服务乡（镇）、村意见服务地团组织意见所在系部（院）意见学校团委意见（ 盖 章 ） 年 月 日（ 盖 章 ） 年 月 日（ 盖