败血症_(病因及治疗)PPT课件.pptVIP

败血症SEPTICEMIA,.,1,概述,1.败血症：病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的血流感染。2.菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症症状。3、复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌.。,.,2,概述,4、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上符合以下两条或两条以上者：体温38或90次/分；呼吸20次/分,PaCO21.2109/L或未成熟10%。,.,3,概述,全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染性和非感染性两类。感染性:败血症非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、烧伤.烧伤、缺O2,.,4,概述,脓毒败血症(sepsis):由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（SIRS）Sepsis:septicemia+SIRS,.,5,概述,感染性休克：败血症发展至休克（BP40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌2.G-(3540%):大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌.绿脓杆菌3.厌O2菌(57%):脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌4.真菌(710%):白色念珠菌、曲霉菌5.其他(85%）70年代从前G+逐渐减少70-80年代G-占主要自80年代以来G+渐上升又超过G-,.,10,发病机制PATHOGENESIS,1.细菌性因素2.机体因素3.致病菌和机体的作用,.,11,细菌性因素,1.G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。表皮剥脱毒素:皮肤损害。肠毒素:肠毒素F可致TSS。,.,12,细菌性因素,2.G(以大肠杆菌为例):释放内毒素发热血管内皮损伤激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统诱生TNF-a和IL-1，导致休克,.,13,机体因素,1).中性粒细胞减少2).某些药物的应用(免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类).3).有创性检查和治疗(气管插管,气管切开,呼吸机,静脉导管,内镜检查及大手术)4).某些基础病(肝硬化,尿毒症,糖尿病及风湿性疾病),.,14,致病菌和机体的作用,.,15,病理改变PATHOLOGY,1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死迁徙性病灶渗出性浆膜腔炎症广泛的血管内皮损伤5.单核巨噬细胞系统的增生,.,16,临床表现CLINICALMANIFESTATIONS,1.共同表现2.不同致病菌败血症特点,.,17,共同临床表现,1.毒血症症状.2.皮肤损害.3.关节症状.4.肝、脾肿大.5.原发病灶.6.迁徙病灶.,.,18,1.毒血症症状,1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4).心动过速和呼吸急促.5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温,.,19,2.皮肤损害Skinlesions:,1).出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。2).荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.,.,20,3.关节症状Jointinvolvement,主要表现为关节炎，关节肿痛及关节腔积液。,.,21,4.肝、脾肿大Hepatosplenomegaly,一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显。,.,22,5.迁徙病灶Metastasis:,1).细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。2).以金葡菌及厌氧菌败血症常见,.,23,6.原发病灶Primaryinfection,1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同；2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。,.,24,不同致病菌败血症特点：,1.Grampositive(G+)2.Gramnegative(G)3.厌O2菌4.真菌,.,25,1.Grampositive(革兰阳性),1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病2).原发病灶:皮肤感染,中耳炎,骨关节感染3).发病年龄:青壮年(20-50岁).4).发热:急起高热，稽留或弛张热型5).皮损:常见6).迁徙病灶:常见7).休克:少见，晚期事件.,.,26,2.Gramnegative(革兰阴性),1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染3)发病年龄:新生儿、年老体弱者4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升5)皮损:少见6)迁徙病灶:少见7)休克:多见，早期事件,.,27,3.厌O2菌Anaerobe,1)多为复数菌感染；2）入侵途径以胃肠道、女性生殖道3）30%出现DIC或感染性休克4)1040%患者出现高胆红素血症；5)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。,.,28,4.真菌Fungus,1).近年来发生率增高；2).患者常有免疫受损；3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；4).部分患者尸检才确诊。,.,29,实验室检查LaboratoryFindings,1.血常规2.病原学检查3.其他检查,.,30,1.血常规：,1).白细胞增多，一般在(10-30)109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒，2).嗜酸性粒细胞减少或消失，3).WBC计数正常甚至下降可见于G败血症,但N仍增高。,.,31,2.病原学检查,1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水和皮疹吸取物。2).培养方法:普通培养，厌O2，高渗及真菌培养。3).血培养要点：使用抗生素以前；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿5ml/次，成人10ml/药敏试验。,.,32,3.其他检查,1).LimulusLysateTest(LLT):可检测G败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；2).出现脏器损害时，行相关检查；3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查；4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。,.,33,诊断DIAGNOSIS,1.败血症?:凡急性发热患者，WBC及N明显增高，而不局限于某一系统的急性感染时。2.高度怀疑败血症：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。,.,34,诊断DIAGNOSIS,3.临床诊断:a在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。b有严重基础病出现发热、低血压、少尿，不能用原发病解释,.,35,确诊,有赖于血和/或骨髓培养阳性。,.,36,并发症,肾衰竭中毒性心肌炎中毒性脑炎肝脏损害及肠麻痹DIC多器官衰竭(MODS),.,37,鉴别诊断DifferentialDiagnosis,1.成人Stills病2.伤寒3.粟粒性肺结核4.恶性组织细胞病5.风湿热,.,38,预后PROGNOSIS,1、总的病死率：3040%2、随病原种类及基础疾病不同而异,.,39,治疗TREATMENT,1.抗菌治疗(mostimportant)2.治疗局部感染病灶及原发灶3.对症和支持治疗4.其他,.,40,1.抗菌治疗Antimicrobialtherapy,1.原则1).尽快；2).联合；3).静脉；4).长程。2.具体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G细菌抗生素2.金葡菌：aPNC敏感（少见）：选用PNCbPNC耐药（常见）：选用苯唑PNCcMRSA、MRSE：万古霉素,.,41,具体选用方案,3.链球菌：青霉素G仍为首选。4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。备选方案:aPNC或Amp+氨基糖苷类b万古霉素+氨基糖苷类c泰能,.,42,具体选用方案,5.G细菌：耐药常见，常需联用，可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素。6.厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。7.真菌：二性霉素B及氟康唑。,.,43,2.治疗局部感染病灶及原发灶,1).化脓性病灶彻底切开引流；2).去除留置的导管；3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；4).有时需要手术治疗。,.,44,3.对症和支持治疗,1).对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。2).支持：注意