凶险性前置胎盘的处理PPT课件.ppt

凶险性前置胎盘的临床处理,凶险性前置胎盘命名,四种定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口剖宫产史，本次为子宫切口妊娠前置胎盘伴胎盘粘连或植入者,凶险性前置胎盘命名,由Chattopadhyay1993年首先报道定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。Withtherealizationthataplacentapraeviaisparticularlydangerouswhenimplantedonaloweruterinescar,itisprudenttoreclassifyplacentapraevia,inordertohighlighttheincreasedrisk,asfollows:(1)Placentapraevia:withoututerinescarorwithscarbutplacentaclearlyposterior.(2)Perniciousplacentapraevia:whereplacentaoverliesscar(i.e.anterior)onemayormaynotbeaccreta.PlacentapraeviaandaccretaafterpreviouscaesareansectionEurJObstetGynecolReprodBiol.1993;52(3):151-6.,疤痕子宫前置胎盘：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。国内外文献报道，即使胎盘附着于子宫后壁，其发生产后出血及其他严重并发症的风险亦明显增加。,胎盘植入的类型,粘连性胎盘植入性胎盘穿透性胎盘,剖宫产后前置胎盘发生率,Chattopadhyay：41206例资料，有一次剖宫产史的孕妇前置胎盘的发生率增加5倍。郑美云：无剖宫产史、1次剖宫产史、1次以上剖宫产史妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率分别为1.77%、3.19%和9.09%。现代中西医结合杂志，2004，13(16)：2146-2147Ananth：19501996资料的Meta分析结果：前置胎盘的发生率0.28%2.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的相对风险（RR）值是4.5，2次是7.4，3次是6.5，4次或以上是44.9Ananth.AmJObstetGynecol，1997，177(5):1071-1078,凶险型前置胎盘胎盘植入发生率,胎盘植入发生率逐年增加趋势有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍WuS.AmJObstetGynecol，2005，192(5):1458-1461前置胎盘合并胎盘植入发生率151次剖宫产术史发生率14242次剖宫产术史发生率23483次剖宫产术史发生率3550应豪，等.实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336,如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？,临床表现血清学检查超声检查磁共振成像检查,如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？,临床表现前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断。前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）,产前如何诊断胎盘植入？,血清学检查甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）含量，母血中胎儿DNA、胎盘mRNA和DNA微阵列等，特异度不高，可作为筛查方法。AFP相关报道：James等对275例孕15-20周胎盘前置状态的研究，AFP正常者，发生胎盘植入4，AFP升高者，发生胎盘植入16；11例胎盘植入5例升高，14例单纯前置胎盘0例升高。孕妇血清AFP升高排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入。,产前如何诊断胎盘植入？,超声诊断胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。其他征象：子宫肌层变薄（厚度1mm），胎盘和子宫分界不清。前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为77.3%,特异性为98.4%张力，中华妇产科杂志，2006，41(12):799-802,1正常胎盘后子宫肌层低回声带缺失2子宫膀胱浆膜面高回声带变薄或中断3局部外凸性团块4多量胎盘内血流腔隙,灰阶血流成像技术以灰阶方式直接显示血流动力学变化，对血管、血流及周围软组织分辨率很高；灰阶成像使图像非常清晰，层次丰富。Japaraj等应用灰阶超声和彩色多普勒检查诊断凶险型前置胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达100%。诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子宫肌层的代表膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有丰富的异常血管相连,GynaecolRes，2007，33(4):431-437,产前如何诊断胎盘植入？,MRI诊断MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。,前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）,磁共振成像检查Warshak等队列研究453例凶险性前置胎，结果：超声对胎盘植入敏感性77，特异度96MRI胎盘植入敏感性88，特异度100超声可疑胎盘植入病例，MRI最终能明确诊断。MRI仪器较复杂，昂贵，临床中应用有一定难度。,凶险型前置胎盘胎盘植入的诊断,国外产前确诊率3040，国内10%。孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。MRI诊断胎盘植入准确性高，价格昂贵，有局限。彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的一种可行、简便方法。,超声检查是诊断胎盘植入的初选方法，如果影像学检查不能确定或怀疑有穿透性胎盘时，MRI有助于诊断。,凶险型前置胎盘的危害,产前、产时、产后出血胎盘植入子宫切除休克DIC羊水栓塞死亡？,Chattopadhyay的资料,利雅得母儿医院连续分娩的41206例产妇，其中1851有剖宫产史，222例系前置胎盘。分为三组：无剖宫产史前置胎盘有剖宫产史前置胎盘但无胎盘粘连植入有剖宫产史前置胎盘伴胎盘粘连植入,Chattopadhyay结果：前置胎盘患者胎盘植入的发生率，无剖宫产史者为4.5%，有剖宫产史者为38.2%；3组DIC发生率：2/175(1.1%)、3/29(10.3%)、8/18(44.4%)。3组子宫切除率为3/175（1.7%）、3/29（10.3%）、12/18(66.6%）,凶险型前置胎盘的危害,Grobman等报道了美国国立儿童健康与人类发展研究院（NICHD）19个学术中心4年的资料：无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率（包括输血、子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、肺水肿或者死亡）的发生率为15%，有一次剖宫产史者为23%，二次剖宫产史者上升至59%，三次剖宫产史者达83%。ObstetGynecol，2007，110(6):1249-1255.,SOGCGUIDELINE,前置胎盘胎盘植入的风险随着前次剖宫产次数的增加而显著增加，一次剖宫产史发生率25%，二次剖宫产史发生率40%以上，胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡率达7%。（TheriskofplacentaaccretainthepresenceofplacentapreviaincreasesdramaticallywiththenumberofpreviousCS,witha25%riskforonepriorCS,andmorethan40%fortwopriorCS.Placentaaccretaisasignificantconditionwithhighpotentialforhysterectomy,andamaternaldeathratereportedat7%.）,孕产妇死亡的报道,Chattopadhyay的资料：有1例胎盘植入患者产后大出血抢救无效死亡。郑元学凶险型前置胎盘抢救失败一例海南医学，2008，19（2）：128,凶险型前置胎盘的围手术期管理,正确掌握手术时机,选择合适手术时机计划分娩过早医源性早产儿等待太久急诊大出血手术感染未控制炎症扩散、败血症、切口感染贫血、低蛋白血症术前纠正,前置胎盘终止妊娠时机,国内诊疗规范：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周，或一次性出血超过200ml者均需终止妊娠7版教材：胎龄达36周以上；反复多量出血，无论胎儿成熟与否；36周，出现胎窘JohnsHopkins:24-36周血流动力学稳定的前置胎盘可期待处理RCOG:前置胎盘选择性剖宫产应至38周以减少新生儿病率（electivecaesareansectionshouldbedeferredto38weekstominimiseneonatalmorbidity.）HighRiskPregnancy（3rdedition）：前置胎盘如果持续出血，但出血量不多且没有生命危险，孕周在34周以上，处理开始后首选终止妊娠,前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠时机,无症状患者推荐妊娠36周后行手术。伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提前终止妊娠。,前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）,做好充分术前准备！,SOGCCLINICALPRACTICEGUIDELINE,剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够资源的合适的医院。（deliveryshouldbeplannedinanappropriatesettingwithadequateresources.）,RCOG:,考虑有胎盘植入可能时，在计划终止妊娠时麻醉科和产科专家的共同参与是至关重要的剖宫产须由经验丰富的医生操作应鼓励早期请求帮助，而不应被认为“丢脸”。Callingforextrahelpearlyshouldbeincouragedandnotseenaslosingface.输血和子宫切除是术前签署知情同意的一部分有产科大出血处理的流程与预案,术前讨论；选择最佳手术时间、时机、地点、人员；术前超声确定胎盘附着位置，评估胎盘植入风险；做好充分医患沟通，术前签署输血和子宫切除同意书；建立畅通的静脉通道；,凶险型前置胎盘术前准备我院措施,凶险型前置胎盘术前准备我院措施,准备合适、足够的血源；有请求有效会诊的途径；术前自体储血、备欣母沛、热盐水、纱条；经验丰富的产科医生主刀和熟练的助手；经验丰富的麻醉科医生；新生儿科医生在场。,手术医师术前需注意,尽可能了解前次剖宫产的基本情况主刀和助手的熟练配合主刀手术前应详细了解胎盘附着部位、与切口的关系，对子宫下段、宫颈、胎盘中心部位、边缘部位有立体思维,术前储存式自体输血,孕32周左右起储血约1000ml（每周储血一次，200-300ml）满足患者产后大出血状态下急性输血，减少异体输血，减少输血并发症,术中风险,胎盘打洞致大量失血及胎儿失血；胎盘剥离面倾盆状大出血和弥漫性渗血；下段形成不良致切口撕裂子宫大血管喷血；胎盘穿透性植入甚至植入膀胱；严重粘连累及输尿管、膀胱、肠管，引起损伤；胎头高浮、胎位异常，胎儿娩出困难；不能让没有经验的产科医师承担！,前置胎盘剖宫产子宫切口选择？,原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。后壁胎盘或前侧壁胎盘，可行子宫下段剖宫产。前壁胎盘有明显胎盘植入者，应行子宫体部剖宫产术。前壁胎盘无怀疑胎盘植入者，酌情选用：找到胎盘边缘，在胎盘上缘或下缘破膜；或下段剖宫产，胎盘打洞；（需有丰富经验者）或宫体部剖宫产。（有再生育要求者不适合）倒“T”“J”“U”形切口，损伤增加，不得已时应用。,前置胎盘手术创面止血,创面出血原因切口部位粗大血管常有不同程度的胎盘植入，强行剥离增加出血子宫下段收缩力弱，疤痕使下段平滑肌更缺少子宫下段狭小，疤痕弹性差，子宫切口裂伤血管破裂。,手术创面如何止血？,肌注前列腺素F对术中出血的病人有效部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层胎盘剥离面出血，“8”字缝合胎盘附着面出血基本控制时，主张快速缝合子宫，保持子宫的连续性、完整性,常规处理后仍有出血宫腔填塞捆绑（Blynch缝合）同时结扎子宫动脉、髂内动脉处理无效或胎盘大面积植入者果断行子宫切除术,关于子宫切除问题,子宫切除时机：完全植入性前置