胰腺疾病医学PPT课件.ppt

2019/12/12,1,胰腺疾病Diseaseofpancreas,.,2019/12/12,2,掌握内容,急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断,2019/12/12,3,解剖生理概要,2019/12/12,4,2019/12/12,5,切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头部,胰十二指肠背面结构,2019/12/12,6,胰液量750ml-1500ml/d多种消化酶胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素D细胞-生长抑素等,胰腺的外分泌、内分泌功能,2019/12/12,7,病案分析,患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，1小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。检查:T37.8,P120次/分,R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u1.诊断及依据2.写出治疗原则,诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部1小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差全腹炎体征腹穿抽出血性液体，淀粉酶:512u血,尿淀粉酶升高。治疗原则:抢救休克抑制胰腺分泌，抗感染剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。,2019/12/12,8,胰腺炎*,急性胰腺炎慢性胰腺炎,2019/12/12,9,（一）急性胰腺炎Acutepancreatitis,2019/12/12,10,病因,梗阻因素胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活暴饮暴食胰液过量分泌、胰管梗阻胰腺创伤外伤、ERCP胰腺缺血感染特发性胰腺炎,2019/12/12,11,在正常情况下不产生自身消化的原因：胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。,2019/12/12,12,发病机制,胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用,“自我消化”作用,2019/12/12,13,胰酶激活,胆汁返流,十二指肠液反流,自我消化,弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血,磷脂酶A激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死,脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低,2019/12/12,14,酒精,刺激作用,胰腺大量分泌,Oddi括约肌痉挛,直接损伤腺泡细胞,胰腺损伤,胰酶激活,欧美发病原因,2019/12/12,15,胰腺血液循环障碍,胰腺组织坏死,重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征与细胞因子、血管活性物质有关,后期合并感染多器官功能衰竭,2019/12/12,16,病理,急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死,2019/12/12,17,急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死、胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿,2019/12/12,18,临床表现,腹痛饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射恶心,呕吐腹胀病情加重表现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症腹膜炎体征其他:Gery-Turner征(两侧胁部暗灰蓝色)发热、黄疸、Cullen征(脐周围皮肤青紫色)、休克,2019/12/12,19,诊断,1.临床表现2.实验室检查3.影像学检查,2019/12/12,20,实验室检查,胰酶测定:血淀粉酶-高于100U/L,发病后2小时开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.尿淀粉酶-高于460U/L,发作后24小时升高,可持续1-2周.,2019/12/12,21,血常规:白细胞升高电解质:低钙(病后2-3天)等血气分析:ARDS表现诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培养药敏涂片,2019/12/12,22,诊断:CT检查示正常胰腺,2019/12/12,23,胰腺坏死的CT图,2019/12/12,24,急性胰腺炎CT,2019/12/12,25,增强CT的意义,2019/12/12,26,超声检查,2019/12/12,27,非手术治疗,禁食,胃肠减压防止休克解痉止痛抑制胰腺分泌生长抑素营养支持抗生素,2019/12/12,28,手术治疗,手术治疗指征:继发性胰腺感染合并胆道病变经治疗后临床症状继续恶化手术方式:灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急诊手术解除梗阻,2019/12/12,29,（二）慢性胰腺炎慢性复发性胰腺炎胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺影像学检查以及胰腺组织学反复发作上腹痛检查异常等病期应在半年以上。,2019/12/12,30,病因国外-饮酒国内-胆道疾病营养不良、中毒等,2019/12/12,31,胰腺萎缩、变硬胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄,病理,2019/12/12,32,症状腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻体重减轻及糖尿病等表现,2019/12/12,33,诊断病史、典型临床表现及特殊检查,实验室检查血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。,2019/12/12,34,影像检查B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。,2019/12/12,35,X线腹部平片胰腺可有结石、钙化CT胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。,2019/12/12,36,严重的慢性胰腺炎CT图,2019/12/12,37,非手术疗法原则控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药营养支持,2019/12/12,38,手术疗法目的减轻疼痛保留胰腺功能壶腹切开胰管引流胰腺切除,2019/12/12,39,小结,1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及/或全身并发症5.治疗轻型:禁食+补液+对症治疗重型:现代化监护+现代化复苏合并感染应行手术治疗,2019/12/12,40,（三）胰腺肿瘤,男性多见预后差5年存活率1%-3%,2019/12/12,41,胰腺癌,恶性程度高，预后差，社会影响大,胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6%,2019/12/12,42,胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍,上海地区发病率（单位：/10万）,发病趋势,美国胰腺癌年发病：42,470例.retrieved.2009-9-15已列美国癌症相关性死因第四位,据上海2008年CDC资料，年发病例已达1800例,2019/12/12,43,我国胰腺外科现状,医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离手术时机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全,2019/12/12,44,胰腺癌病理特点,2019/12/12,45,胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流,2019/12/12,46,经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepeticcholangiography,PTC）方法：右侧腋中线法：此法最常用在B超或X线引导下经腋中线7、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧2CM停止。推注造影剂见“如烟而逝”表明在血管内，即所谓的“冒烟”现象。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。,胰头癌,2019/12/12,47,内镜逆行胆胰管造影ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography),方法诊断十二指肠乳头，取材活检取肠液、胰液检查胆道胰腺疾病（胆管癌、肝胆管结石、胰头癌双管征慢性胰腺炎呈现钙化、结石，主胰管不规则,慢性胰腺炎,2019/12/12,48,发病率呈逐年上升趋势癌症相关死亡的第四大原因预后恶劣（5年生存率12，85病人在确诊后12个月内死亡）侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移,2019/12/12,49,侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移,2019/12/12,50,胰头癌临床表现Canceroftheheadofthepancreas,胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。上腹痛和上腹饱胀黄疸早晚与胆管距离有关消瘦乏力呕吐,2019/12/12,51,1上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2黄疸是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。,2019/12/12,52,3消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4消瘦和乏力5其他发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。,2019/12/12,53,诊断,临床表现影像学检查B超、CT、ERCP,2019/12/12,54,治疗,治疗原则早期发现,早期诊断,早期手术手术方法胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术姑息性手术,2019/12/12,55,（四）壶腹周围癌Periampullaryadenocarcinoma,定义胆总管末段，壶腹部和十二指肠乳头附近的癌肿包括：壶腹部、十二指肠和胆总管下段三种癌,2019/12/12,56,临床表现和诊断,2019/12/12,57,胰头癌、壶腹部癌比较,2019/12/12,58,ERCP检查具有重要价值,2019/12/12,59,治疗,手术方法胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术,手术切除率高，远期效果良好,2019/12/12,60,于十二指肠上段切开胆总管