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脑卒中患者康复治疗及护理,-浅谈脑卒中患者的医院院内护理、家庭护理的内容、方式、存在误区及预防措施,.,脑卒中患者三大康复目标,简短的说成六个字，即“功能-活动-参与”。,.,三大目标,第一：恢复功能。比如运动障碍、吞咽障碍、言语障碍、精神心理障碍、认知功能障碍等等，可以通过针对性的康复训练而得到恢复。第二：提高患者的生活自理能力，即提高他的日常生活能力，让患者能够独立的完成一些生活中的基本活动，提高他们的生活质量。第三：社会参与能力的恢复。社会参与能力的恢复对于一些处于工作年龄和年龄轻一些的患者更为重要，也是最终目标让患者重返工作岗位，不仅能够养活自己，还可以养活他的家庭。,脑卒中的康复治疗在国际、国内的现状（四个方面）,国际发展较为成熟,国内起步较晚,面临较好的发展契机,现况总结,国际上,脑卒中的康复源于一战和二战以后，起源于战后对于伤残军人的康复训练，将近有一百年的历史，积累了较高的理论和实践，脑卒中的患者基本上都能够进行规范的康复训练，可以使患者的功能缺损得到很大程度的恢复。,在国内,康复发展大概才有二十多年的历史。上世纪80年代后期，康复的理念引进到国内。我们国家也开始做一些康复的临床实践，但是康复真正的大发展，可能是在2000年以后。2000年以后从传统认为康复就是慢性病的照顾、疗养等，转变成了临床医学，是一个具有临床医学实践内容，与内外科、儿科、妇产科等并列的临床学科。,面临的发展契机：,就是2008年的汶川大地震。大地震以后有很多伤员，需要进行康复。康复医学也是有了这个契机，逐渐被卫生行政管理部门所认识；各级医院，包括医生和很多的老百姓，他们都已经知道了康复的概念。,存在问题：,存在问题：对于我国而言，目前发展还是有一些不平衡：东部城市康复发展稍微快一些，西部康复可能发展稍微慢一些。相应的东部和沿海地区老百姓对于康复的认识和理念，了解得可能更多一些，西部则相对差一些。,现状总结：,这是我们国家目前现在的一个总体现状，就是说已经起步了，有了一定的发展契机，但是现在还需要更多地向广大老百姓，特别是西部的，包括还偏远地区的人们，让他们了解康复的内容和目的，让他们知道脑卒中所引起的神经功能障碍，可以通过康复得到很明显的功能改善。,影响脑卒中患者恢复到什么程度的两大因素,从原则上来讲，主要有患者情严重程度、治疗及时与否、有没有进行康复治疗三大因素。从患者本人的个体差异及自身情况看，存在有没有并发症、有没有精神状况、有没有认知功劳障碍等几个方面的因素。,影响患者恢复到什么程度的原则因素有三：,1、治疗是不是及时、恰当。及时、恰当的治疗可以尽可能地控制疾病不再发展，使脑损伤的程度降到最低程度。比如有一个人突然出现一侧偏瘫，或者是不能说话了，很多人还不知道这是发生脑卒中了。本来如果能早期治疗，他的脑损伤可以减轻；因为不能及时治疗，有的造成神经功能损伤加重，更有甚者，耽误病情的话，可能都危及生命。,2、脑卒中损害的严重程度。脑梗塞或者脑出血造成的脑损伤的大小、部位，决定了整个预后。,3、有没有进行康复。后期是否进行了早期、持续、正确的康复训练，这是决定脑卒中患者康复疗效的另一重要因素。,患者本人的个体差异及自身因素（有四）,一是患者有没有合并症、并发症。比如这个病人同时发生了心梗，或者有心绞痛发作，对于心脏病的治疗，会影响康复训练的时间和训练量，从而影响康复的效果。,二是会不会出现语言交流障碍。也是一个非常重要的影响因素。比如，我要求患者抬他的患肢，抬手，患者有交流障碍，不能理解你的话，你会发现让他做这个动作非常麻烦，最后造成了康复效率低下,患者本人的个体差异及自身因素,三是有决有合并精神症状，这就是更明显了，患者存在冲动行为、违拗（就是你说做什么，他就是不做，甚至反着做），或者不配合等等，都会影响康复效果,四是是否存在认知功能障碍，这是目前康复领域的一个难题。患者表现出来总体的智力下降，对于各种康复措施的理解程度、配合程度，都会造成很严重的影响。这也是影响康复效果的一些重要因素。,脑卒中患者治疗开始的最佳时机,理论上讲：脑卒中后开始康复的时间，是24到48小时，也就是发生脑卒中后一天到两天以后，就可以开始康复训练。但是在我国，目前暂时难以实现。,实践做法：我们更多地是在患者的生命体征稳定，病情不再发展的情况下，就可以开始康复训练。对于康复而言，有一句话，“康复越早，并发症越少，效果越好。”这是非常重要的原则。,“康复越早，并发症越少，效果越好”,举例说明：,一个右侧基底节区脑出血病人，出血量很小，只有十毫升。因为种种原因，错过了早期康复训练。在工作过程中，患者因为脑出血影响了左上肢运动功能，工作中发现左手不灵活，这个时候他也没有及时进行康复。发病两年以才后才来门诊，他这种情况还能不能进行康复？该患者是一个销售人员，经常要在计算机上操作键盘，就是因为手指的不灵活，竟然把工作丢了；更不幸的是，因为他工作丢了，家庭也破裂了。所以说一个小小的功能障碍，没有及时地进行康复，最后造成了这么严重的后果。如果他在最佳时期做最佳的的康复，他还是会有所改善的，但是事隔两年再来做康复，不是不行，只是这个改善是非常非常地慢。,医院内康复治疗的内容,一、在身体水平上，预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其他受损的功能。比如，预防因为患者长时间卧床造成的肌肉萎缩，预防废用综合症的出现。二、在活动水平上，尽可能地恢复患者的日常生活活动能力。三、在参与水平上，使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量，以及与脑卒中有关的生活质量。,第一是痉挛。主要表现是肌张力比较高。我们叫做“提篮画圈”步态。主要表现为走路时上肢是屈曲着的，像手上挎一个篮子，下肢是伸直的，走路一走画一个圈。对于痉挛来说，最主要的是要预防。我们在康复过程中一直要让肌张力处于比较轻度增高、可控制的范围之内。要让患者处于一个非常恰当的、合适的肌张力状态，并且在肌张力增高了以后，应当及时地以正确的抗痉挛措施来处理它是非常重要的。,第二个是废用综合症。脑卒中患者常常由于瘫痪而长时间卧床。长时间卧床以后，如果不进行主动性运动，基本在两周左右，就会出现明显的肌肉萎缩。其他表现还有：骨质疏松、神经系统功能的退化、心肺功能减退、吞咽功能和消化吸收功能的退化、整个体质的下降等。,第三个是误用综合症。错误的康复训练目前在我们国家是一个非常常见的现象。脑卒中了以后，无论是患者还是患者家属，都主张自己在家练。但是损害达到一定程度，如果还在家练习，结果就不一样了。因为你自己不是专业人员，你进行不恰当的训练了以后，都会出现误用综合症。一般像“挎篮画圈”走路这种患者，很多都是误用综合症的结果。“错误的训练比不训练还要糟糕”，错误的训练造成了错误的模式，你要去纠正这种错误，比让没有训练的患者重新再去训练要难得多。,第四个：上肢肩关节半脱位和肩手综合症。肩关节半脱位表现的就是患者肩关节间隙比较宽，主要原因是瘫痪造成肩关节周围的肌肉无力，造成肩关节的半脱位。肩关节半脱位根本的办法还是要恢复肩关节周围肌肉的力量，让肩关节的肌肉恢复力量以后，肩关节半脱位自然就减轻了。,肩手综合征主要表现为患者的手肿和肩痛，两者常常合在一起发生。对于这样的并发症，有一个原则，我们不能等它出现了以后再去治疗，更多要有预防意识。像半脱位引起的肩手综合征，实际上早期就开始进行康复训练，就可以大大降低肩手综合征出现的比率。,第五个：下肢深静脉血栓。长期卧床以后，特别是下肢缺乏运动训练以后，一般患者会发现脚肿了，有的可以从脚肿开始，然后慢慢逐渐蔓延到小腿、大腿。用下肢深静脉超声检查，会发现下肢深静脉血栓形成，这是一个非常危险的情况，因为下肢深静脉血栓可以导致肺栓塞的出现，肺栓塞有可能直接致命。,所以，对于长期卧床的患者，医生、治疗师、家属，都要有这个意识，患者每天都要保持适当的活动。如果肢体不动的话，下肢要佩戴弹力袜；并且采取一定的被动活动，像按摩，这些都可以减轻或者是缓解下肢深静脉血栓出现的可能性。,院内护理还要注重的部位,医院内的护理，最重要的是三个开放孔道的护理。三个开放孔道主要包括：泌尿道、消化道和呼吸道。同时还要做好皮肤护理和良肢位摆放。,泌尿道护理,主要防止泌尿系感染，泌尿系的感染不仅引起尿频、尿急、尿痛，严重的还会引起泌尿结石，这在临床上都不是罕见的。还有包括外阴以及膀胱的护理，小便的管理。,消化道护理（包括两个方面）,一是口腔护理。因为脑卒中以后，很多时候都会合并面瘫，食物残渣会存积在患侧牙龈周围，这些食物残渣如果不及时清理的话，有可能被误吸到呼吸道，引起呼吸道感染。另外，口腔是一个开放的孔道，有很多的细菌滋生，在患者身上出现一些呼吸道的感染。这时候口腔护理就显得非常重要，及时清除食物残渣和口腔分泌物，保持口腔处在一个相对“干净”的环境。,二是大便的管理和肛门的护理。大便的管理，更多的是让患者建立一个正常的排便习惯，减少便秘；肛周皮肤的护理：患者常见的是便秘，然而腹泻也不少见，这时候肛周护理就显得比较重要。要保持正常排便习惯，还要保持皮肤的完整性。,呼吸道护理,最主要的就是要避免呼吸道和肺部感染。对于一般的患者，如果没有什么特别的呼吸道疾病，我们主张要尽早地坐起来，不要长期卧床。对于卧床的病人，最主要的是定时翻身、拍背，及时的引流痰液，保持呼吸道的通畅。患者有肺部感染的话，通过正常的护理活动，把痰液引流出来，这样才能够缓解呼吸道的感染。,皮肤护理,主要是因为对于长期卧床患者，皮肤容易受压，一旦受压，可能引起压疮。定时的翻身，及时地观察皮肤的受压情况等等，非常重要。,良肢位摆放,这是一项比较特殊的内容，可以帮助患者卧姿的良好，便于今后的康复。护理人员要协助治疗师和医生，进行姿势的摆放。比如，患者在卧位的时候，我们建议患者多向偏瘫这一侧卧位。上肢多保持成伸直状态，下肢摆成一个屈曲姿势，髋膝踝关节都呈九十度，保持屈曲的姿势，我们叫做良肢位摆放。让患者处于一个比较好的肢体的位置，可以避免下肢和上肢痉挛的出现，可以对抗其肌张力增高的情况。这就是康复护理比较特别的良肢位的摆放。,家属在脑卒中患者康复过程中的作用不可忽视,家属在院内共同参与患者康复训练在院外要学习基本的康复的技巧和技术与医院一起，共同做好患者的护理工作,首先要重视家属和看护者的护理工作,坚持小组工作原则：医生为治疗的核心，由治疗师、运动治疗师、作业治疗师、言语治疗师，还有包括一些心理医生、社会工作者、家属共同来组成一个治疗小组，共同对患者进行康复治疗。在这个小组里，家属和看护者是一个重要的组成部分。家属和看护者的主要工作是协助、督促患者进行康复。,对于家属来说，我们主张的比较科学方法是，家属尽量多参与康复治疗。比如说在住院期间，可以多看一看，患者是如何进行康复的，可以协助患者或者协助治疗师进行康复，然后学习一些基本的康复的技巧和技术，在患者回到家以后，就可以帮助患者恢复了。,其次要带领患者定期门诊。,患者及其家属可以在家进行康复，到了一定时间以后，再到康复的门诊随访，得到专业人员的指导。如果不采取这种方式的话，因为患者的功能是在不断恢复的，可能随着功能的恢复，一些训练方式已经不再适合，如果没有及时纠正的话，会变成开始我们说的错误的训练，错误的训练结果都不是特别的满意。所以我们可以采取折衷的方式，尽量避免这种错误的训练发生。,脑卒中康复治疗误区,误区一康复自己就可以完成,一些患者认为康复可以通过自己就可以完成，我不需要专业人员做，我自己就可以完成。但事实并非如此，从事康复治疗的，从医生和治疗师来讲，专业性非常地强，很多康复的内容，不是患者和家属就能完成,误区二：上网查资料，自己训练。,举例。有一个普通的脑卒中患者，进行了及时的康复，康复完了以后该出院了，我们就跟他介绍，你还要继续康复。他的损害不算特别重。他说“我就回去自己练”。这个人还比较聪明，上网查了很多训练的内容。不是上肢力量不够吗，我看看上肢力量怎么练的！上网查了一查，买了一个握力圈，买了一个弹力棍，然后又到周围小区，用训练设备练力量。这个病人三个月以后到我的门诊一看，就是“挎篮画圈”的样子。当告诉说第一练握力圈，第二个练弹力棍，第三个练肱二头肌的力量，我简直哭笑不得。训练全部错了！我们给他说上肢应当尽量避免练习屈肌，尽量减少力量性的训练；可他有他自己的认识，我不是力量不够吗？我就要猛练力量。他说他还能提二十斤重的东西，我说你这上肢除了能提二十斤重的东西，你还能做什么？最后他的手变成一个“废用手”，非常可惜。这个例子说明康复训练不是那么简单的事儿，最好还是在专业人员的指导下去进行。,误区三：康复就是扎扎针，做做理疗,实际上这就是一个比较典型的误区。康复和我们传统的针灸和物理治疗按摩差别非常大。针灸、按摩、推拿有它的适应症，脑卒中后的功能恢复，这不是它的适应症，这是康复的适应症。很多患者就只进行针灸，很多患者都是因为去扎针，最后把最佳的康复时机给耽误了。,误区四：不见效果就放弃,很多患者训练了一段时间以后，也坚持了一段时间，发现还没有恢复到正常，很多患者就放弃了。这样的患者是比较可惜的，我们脑卒中功能损害，它的特点就是“病来如山倒，病去如抽丝”，在出现功能障碍的时候，发生得非常快。